Hans van den Ameele Alfagen 26-09-2009 De aanpak van depressie door de huisarts Hoe doen de psychiater en de huisarts het samen ? Hans van den Ameele Alfagen 26-09-2009

Project ‘Tussen de Lijnen’ regio Brugge De aanpak van depressie door de huisarts Een handboek voor de praktijk

Casus 1: Anna

Casus 2: Madeleine

Hoe het begon… huisartsen, leden van de lokale artsenkring KGBN, afdeling Huisartsen van Brugge en Omstreken (HABO) PAAZ-psychiaters AZ Sint-Jan AV (campus St. Jan en campus SFX) en AZ Sint-Lucas onderzoekers LUCAS – KU Leuven psycholoog/psychiater Emergis Zeeland hun patiënten die lijden aan een depressieve stoornis Het project is eind 2000 gestart op initiatief van enkele huisartsen die speciaal geinteresseerd waren in psychosociale problematiek en enkele PAAZ psychiaters. Beide partijen voelden een nood om na te denken over hun manier van werken met depressieve patiënten en ervaarden tekortkomingen in de samenwerking. We inspireerden ons op een gelijkaardig project in Nederland wat recent gestart was en wat zich richtte op verbetering van samenwerking tussen 1e en 2e lijn in de aanpak van depressie. En op de ideeën van Nick Kates. Brugse HA in HABO. PAAZ psychiaters. Wetenschappelijke ondersteuning en onderzoek. Ieper EAAD

Doelstelling - opzet Betere detectie en behandeling van depressie in de eerste lijn, met de huisarts als ‘spilfiguur‘ Verbeteren van de samenwerking en communicatie tussen 1e en 2e lijn

Uitgangspunten – literatuur hoge prevalentie depressie (Kessler 1994, Bijl 1998, Smit 2006) in populatie in de huisartspraktijk belangrijke impact op functioneren (Wells 1999, Ustün 2004) sleutelrol van huisarts in aanpak depressie (van der Meer 1996, The World Health Report 2001) vaak onvoldoende/onjuiste detectie, diagnose, en behandeling (Ormel 1990, Hirschfeld 1997) gebrekkige samenwerking tussen 1e en 2e lijn (Kates 1997) Depressie is een belangrijk gezondheidszorg probleem. Zoals ieder onder ons weet is de prevalentie van depressieve stoornissen wereldwijd zeer hoog: tot 10 % vd populatie zal in ‘n leven een depressie doormaken. De aandoening is vaak chronisch of vertoont periodes van herval met belangrijke impact op het functioneren van de patiënt. Voorla de huisarts komt in contact met de grote groep depressieve patiënten: vaak is hij de eerste en enige zorgverlener waar deze depressieve patiënten bij terecht komen. Hij speelt dan ook een sleutelrol in D/D/TH. 10 % verwezen, grootste verwijzer naar 2e lijn. Veel depressies worden achter niet gedetecteerd door de huisarts, omdat vaak andere klachten, vnl somatische, op de voorgrond staan. Naast detectie is diagnostiek, behandeling en herval preventie nog voor veel verbetering vatbaar. Tevens verloopt de samenwerking en communicatie tussen huisarts en GGZ op veel gebieden mank.

Uitgangspunten regionaal onderzoek naar samenwerking huisarts-psychiater Kwalitatief onderzoek naar de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters voor de behandeling van depressie in de regio’s Brugge en Ieper diepte-interviews bij 71 huisartsen en 13 psychiaters

Uitgangspunten regionaal onderzoek naar samenwerking huisarts-psychiater samenwerking is beperkt tot sleutelmomenten in het behandelingsproces afhankelijk van ernst D, interesse en bekwaamheid HA, relatie HA-patiënt,… knelpunten gebrekkige informatie uitwisseling, onduidelijke verwachtingen, tekort aan waardering, onbekendheid met elkaar, ‘kwijtspelen’ pt,.. praktische factoren: tijd, bereikbaarheid, vergoeding nood aan/gunstige invloed: betere communicatie, bekendheid, wederzijdse ondersteuning, opleiding rond samenwerking en depressie

Uitgangspunten - literatuur (1) Prevalentie majeure depressie wereldwijd: life time prevalentie >15 % (Kessler e.a. 1994) Nederland (NEMESIS): prevalentie 2,7 %, jaarprevalentie 5,8 % (vrouw: 7,5 %) (Bijl 1998) België (ESEMeD): jaarprevalentie 4,6%, lifetime 13.6% (vrouw 17.5%) (Bruffaerts ea 2004) eerste lijn: wereldwijd : 10 % (Spitzer e.a. 1994) Groningen : 14,4 % (Tiemens 1996)

Uitgangspunten - literatuur (2) gemiddelde duur episode: 16-23 wk 50%: spontaan herstel na 3 mnd indien episode > 6 mnd: 10-20% chronisch verloop na herstel: 50-60% recidief binnen het jaar (Spijker 2002) psychiatrische populatie: 80% recidief, gemiddeld lifetime 4 episodes 59% van tijd symptomen en 15% majeure D (Anderson 2008)

Uitgangspunten - literatuur (3) life-time suïcide risico Bostwick 2000 niet depressieve populatie: 0,5% depressieve populatie: 2,2% inpatient: 4% / + suïcidaliteit: 8,6% toegenomen psychiatrische en somatische comorbiditeit 80% hoger risico op coronair lijden Nicholson 2006 disability ≥ astma, diabetes, artritis, angina Moussavi 2007 ouderen: meer comorbiditeit, meer vroegere episodes, meer recidieven follow-up na 2 jaar 21 % gestorven en de helft nog depressief Anderson 2008

Uitgangspunten - literatuur (4) Depressie: ‘disease burden’ 4e plaats in de top 10 “global disease burden” 2020: stemmingsstoornissen op de 2e plaats stemmingsstoornissen zijn wereldwijd de belangrijkste oorzaak van ziekteverzuim en invaliditeit Murray & Lopez 1996; Üstün 2004 "…and all predictions are that there will be a dramatic increase in mental problems in the coming years“ Gro Harlem Brundtland. Bulletin WHO, 2000

Uitgangspunten - literatuur (5) 30-50% depressies in 1e lijn niet gedetecteerd 70% van patiënten met depressie meldt zich bij HA met somatische klachten: vage, niet specifieke klachten - onbegrepen langer bestaande pijn moeheid, lage rugpijn, hoofdpijn, spierpijn, maagklachten, spastisch colon, premenstruele klachten, oorsuizen, … slechts 20% krijgt een evidence based behandeling (Valenstein 1997, Bijl 1997, Wang 2000 , Tylee 2005, Ten Have 2004, Lecrubier 2007)

Detectie depressie 30-50% van depressies in 1e lijn niet gedetecteerd: detectie is indicatie van ernst niet gedetecteerde D: minder ernstig, minder lang, minder disfunctioneren meerderheid herstelt spontaan of krijgt uiteindelijk diagnose NB: watchfull waiting Valenstein 1997, Goldberg 1998, Kessler 2002, Tylee 2005

Uitgangspunten - literatuur (6) beperkte kennis van diagnostische criteria (DSM, ICD) beperkte kennis vragenlijsten, guidelines diagnostiek vooral op basis van klinische indruk goede kennis psychofarmaca, echter beperkte therapieduur en compliance weinig tijd voor formele psychotherapie, wel counseling (Williams 1998)

Uitgangspunten - literatuur (7) gebrekkige: …samenwerking (Kates 1997) …communicatie (Thornicroft 2000) …taakafbakening (Railton 2000) …coördinatie van zorg bij chronische ziektes (Katon 2001) 10 %-20% van D patiënten door HA verwezen naar 2e lijn (van der Meer 1996, Meeuwissen 2008)

Uitgangspunten - literatuur (8)  adequatere behandeling van majeure depressie door de huisarts, - volgens het stepped care model - volgens evidence based principes - mits goede samenwerking tussen de eerste en tweede lijn, heeft een gunstig effect op de outcome (Katon 1999, 2002; Wells 2000)  intensieve nascholing van huisartsen heeft een gunstig effect op diagnostiek en behandeling van depressie en leidt tot verbeteren in het functioneren (Tiemens 1999, Van Os 1999) De laatste 10 jaar is veel onderzoek gebeurd naar efficiënte manieren om de aanpak van depressie door de huisarts te verbeteren. Uit diverse studies blijkt dat interventies effectief kunnen zijn met gunstig effect op de outcome, echter slechts als aan enkele voorwaarden wordt voldaan. Meeste resultaat wordt bereikt indien huisartsen intensief worden opgeleid, zowel in evidence based kennis als communicatieve vaardigheden om met deze problematiek om te gaan en indien er samenwerkingsverband bestaat tussen de eerste en 2e lijn met taalafspraken en ondersteuning van de huisarts door GGZ.

Doelstelling - opzet Betere detectie en behandeling van depressie in de eerste lijn, met de huisarts als ‘spilfiguur' Verbeteren van de samenwerking en communicatie tussen 1e en 2e lijn door middel van: stepped-care programma protocollen voor detectie, diagnose en behandeling op basis van wet. lit. en EB methodes, aangepast aan de Brugse situatie navormingsprogramma

Stepped care – ‘getrapte zorg’ ‘doing more with less’ ‘minimale zorg waar mogelijk, maximale zorg waar nodig’ meest effectieve, minst belastende behandeling wordt aangeboden. methodiek van beslissingsregels in verschillende domeinen van de gezondheidszorg (astma, diabetes, hypertensie, hartfalen) bij verschillende GGZ problemen (eetstoornissen, alkoholmisbruik, rookstop, obesitas)

Methode: actie-onderzoek toetsing van EB gegevens aan de praktijk wat werkt er hier ? onmiddellijke ondersteuning van de praktijk aanzet tot denken over het proces van aanpak en samenwerking gericht op introductie van veranderingen in de praktijk lokale stuurgroep en expertgroep

Resultaten het transmuraal protocol depressie regio Brugge dossier voor detectie, diagnostiek en besluitvorming checklist en beslisboom voor collegiale consultatie navormingsprogramma handboek

Transmuraal Protocol Depressie vlg model van stepped care rode draad van het project met wetenschappelijk onderbouwde behandelings- principes en beslissingsregels aangepast aan de specifieke noden in de Brugse regio progressief aangepast conform de resultaten van het actie-onderzoek overbrugt de schotten tussen de betrokken zorglijnen

Stappenplan: Transmuraal Protocol Depressie stap 1: detectie en diagnostiek door huisarts stap 2: behandeling door huisarts stap 3: consult bij psychiater stap 4: verwijzing naar de tweede lijn/ev opname stap 5: nazorg

Stap 1: diagnostiek door huisarts detectie - alertheid en case-finding diagnose: volgens DSM IV criteria uitgewerkt: diagnostische instrumenten toepasbaar in HA praktijk uitgewerkt: onderzoeksdossier (diagnostische stappen)

Actie-onderzoek over diagnostiek en besluitvorming van de huisarts proefontwerp van onderzoeksdossier: ingevuld door 14 huisartsen bij 60 patiënten (18-60 jaar) met vermoeden depressie beschrijving diagnostische processen en besluitvorming evaluatie bruikbaarheid van diagnostische hulpmiddelen en psychiatrische classificatiesystemen  dossier voor detectie, diagnostiek en besluitvorming

Stap 1: detectie - diagnostiek Heb je de laatste tijd vaak last … van neerslachtigheid, van een depressief of hopeloos gevoel? van een gebrek aan interesse of plezier bij wat je doet? Heb je je tijdens het voorbije jaar vaak somber of droevig gevoeld? Beck depressieschaal detectie ernstbepaling  DSM IV diagnostiek ?

BECK: positieve ervaringen voor de huisarts eenvoudige verwerking en interpretatie opening nieuwe gespreksthema’s hulpmiddel in uitklaren niet-wel depressief aanduiding ernst (beleid !) mogelijkheid tot herevaluatie voorbeelden omschrijving van erntige problemen: - psychotische kenmerken - acute decompensatie - zelfmoordgedachten - als er niet meer te praten valt met de patiënt voorbeelden bijkomende problemen: - alcoholisme - incest inschatting resultaten: wel: verwachting positieve resultaten of positieve resultaten op korte termijn niet: mislukking (bijvoorbeeld gebaseerd op de voorgeschiedenis van de patiënt

BECK: positieve ervaringen voor de patiënt weinig weerstand voelen zich au sérieux genomen normaliserend overzicht klachtenpatroon, kans tot zelfreflectie uitdrukkingsmogelijkheid voorbeelden omschrijving van erntige problemen: - psychotische kenmerken - acute decompensatie - zelfmoordgedachten - als er niet meer te praten valt met de patiënt voorbeelden bijkomende problemen: - alcoholisme - incest inschatting resultaten: wel: verwachting positieve resultaten of positieve resultaten op korte termijn niet: mislukking (bijvoorbeeld gebaseerd op de voorgeschiedenis van de patiënt

Stap 1: detectie - diagnostiek types depressie (DSM IV) majeure depressie: licht 5-6 - matig 6-7 - ernstig 8-9 symptomen depressieve episode – recidiverend - chronisch subthreshold – ‘minor depression’ aanpassingsstoornis met D stemming dysthyme stoornis depressie met psychotische S seizoensgebonden depressie postnatale depressie

Na stap 1: het beslissingsproces bij therapiekeuze door de huisarts overlegmodel patiëntenperspectief uitgangspunt: huisarts stelt behandeling in = stap 2 stap 3: bij twijfel over diagnose of behandelbeleid: telefonische of eenmalige consultatie stap 4: verwijzing 2e lijn

Na stap 1: het beslissingsproces bij therapiekeuze door de huisarts: het overlegmodel een grondige bevraging van het patiëntenperspectief het informeren van de patiënt over de alternatieve mogelijkheden via een gesprek, folders, internet, decision aids een proces van overleg waarin het patiëntenperspectief en het expertoordeel aan elkaar getoetst worden de eigen keuze door de patiënt van een concrete optie

Stap 2 : behandeling door de huisarts uitleg ziektebeeld, voorlichting en psychosociale begeleiding indicaties voor en praktisch gebruik van antidepressiva keuze van antidepressivum indicaties en criteria voor psychotherapie

Stap 2 : behandeling door de huisarts Pijlers in de behandeling door de huisarts een helpende relatie klachtenbehandeling starten en opvolgen medicamenteuze behandeling langdurige zorg bieden

Stap 2 : behandeling door de huisarts Antidepressiva: wanneer, wat, hoelang ? Indicatie: bij matige – ernstige depressies Alle geregistreerde antidepressiva zijn – in correcte dosis – werkzaam bij de behandeling van een depressieve stoornis Bij de keuze voor een specifiek antidepressivum zijn vooral de werkzaamheid, tolerantie en veiligheid bepalend SSRI’s eerste keus in 1e lijn

Stap 2 : behandeling door de huisarts Antidepressiva: wanneer, wat, hoelang ? Evaluatie respons na 2-4 wk: zonodig dosis aanpassing Voortgezette behandeling: minstens 6 mnd Bij meerdere depressieve episodes: 3-5 jaar Bij falen initiële behandeling D? therapietrouw ander AD collegiale consultatie psychotherapie verwijzen …

Stap 3: collegiale consultatie Vorm van overleg waarbij de consultvrager een actueel werkprobleem voorlegt aan de consultgever die bepaalde kennis en ervaring zodanig ter beschikking stelt dat de consultvrager weer verder kan. (Caplan 1970, De Weerd, 1980) voorbeelden omschrijving van erntige problemen: - psychotische kenmerken - acute decompensatie - zelfmoordgedachten - als er niet meer te praten valt met de patiënt voorbeelden bijkomende problemen: - alcoholisme - incest inschatting resultaten: wel: verwachting positieve resultaten of positieve resultaten op korte termijn niet: mislukking (bijvoorbeeld gebaseerd op de voorgeschiedenis van de patiënt

Stap 3: collegiale consultatie telefonisch of éénmalig consult complementariteit van deskundigheid ingebed in een ruimere samenwerkingscontext met het oog op kwaliteitsverbetering de beslissingsbevoegdheid blijft in handen van de adviesvrager checklist/beslisboom schriftelijke of telefonische respons van de psychiater binnen vastgelegde termijn (Hendriksen, 2000)

Stap 4 : verwijzing tweede lijn indicatiecriteria of alarmsignalen voor verwijzing: psychotische symptomen, suïcidaliteit, bipolaire stoornis, middelenmisbruik, falen van de ingestelde behandeling, ernstige symptomen, met dysfunctioneren, zodat opvang in de thuissituatie niet mogelijk is indicatie voor specifieke psychotherapeutische begeleiding, specifieke behandelingen, opname ev samenwerking in behandeling communicatie tijdens en op einde van behandelingsperiode

Stap 5 : nazorg op eind van ambulante behandeling of opname: ontslagprocedure/ nazorgplanning afspraken over wie wat doet ev follow-up consultaties bij psychiater ev psychotherapeutische follow-up verder medicatiebeleid

Navormingsprogramma essentiëel onderdeel van het project uitgangspunt: werken rond kennis, inzichten, vaardigheden en attitudes die een centrale rol spelen in de aanpak van depressie in de huisartspraktijk (Hodges 2001) rechtstreeks inspelend op de noden van de deelnemersgroep belangrijke rol weggelegd voor de lokale GGZ-werkers als informatieverstrekkers van zorgverbetering

Modules navormingsprogramma transmuraal protocol diagnostisch proces indicatiestelling korte psychotherapie door de huisarts medicamenteuze behandeling collegiale consultatie samenwerking huisarts – psychiater samenwerking met andere GGZ voorzieningen evaluatie