Veroudering, gepaste zorg en bijbehorende centjes Dr. Huub Maas Geriater, TweeSteden ziekenhuis Waarom duizeligheid? 1

Waar gaan we naar toe…

Prognose aantal 65- en 80-plussers tot 2050 (Bron: CBS Bevolkingsprognose) Aantal (X mln)

Percentage 65+ers in Europese landen 2000-2050

Levensverwachting neemt gestaag toe

Levensverwachting neemt toe Uitbannen kinder- en kraamvrouwensterfte Reductie sterfte hart-vaatziekte op middelbare leeftijd Verbetering prognose van enkele kankertypen Maar betreft slechts prognose voor uw kleinkind!

Levensverwachting en beperkingen

Waarom mannen korter leven

Het verschil wordt steeds kleiner

Schatten we de eigen levensverwachting goed in?

Wat is de levensverwachting….?

Levensverwachting in jaren (CBS) Leeftijd Mannen Vrouwen 60 20 23 65 16 19 70 12 15 75 9,2 11 80 6,8 8,3 85 4,8 5,8 90 3,4 4,0 95 2,5 2,8 13

Relaties en overleving?

Gezondheidsstatus Bron: RIVM

Ontwikkeling gezondheid, levensverwachting en beperkingen ? Vroegdiagnostiek Een lichaam verandert niet zo snel, de maatschappij wel Preventie - moeilijker dan gedacht - preventieparadox op hoge leeftijd

Wat is oud?

Gezondheid, levensverwachting, ziekte en beperkingen Wat is ziekte? Wat zijn de beperkingen? Gezondheid? Risicofactor versus ziekte?

Ouderen nu en hun zorgvraag Nu en in de toekomst: beperkingen worden niet geaccepteerd → analyse (SCP 2004) behandeling compensatie Jonge ouderen met ziekte: meer vitaal maar grotere zorgvraag (Delsing 2005)

Wat is er anders bij ouderen met een ziekte? “gepaste zorg”

Wat is er anders bij ouderen met een ziekte? Meerdere ziekten tegelijk Vaak acute ziekte bij chronische aandoening Organen: minder reserve-capaciteit Regelsystemen sneller uit het lood Snellere impact op functioneren/zelfredzaamheid Ziektepresentatie verandert - minder symptomen - symptomen toegeschreven aan eerdere ziekte - andere symptomen

Wat is er anders bij ouderen met een ziekte en hun behandeling? Tegenstrijdige behandeladviezen Meerdere geneesmiddelen tegelijkertijd (polyfarmacie) Time to benefit aanwezig? Moeite doen voor een behandeling? Ageisme bij maatschappij of medici?

Wanneer naar de geriater?

Wanneer naar de geriater? ≠ Dementoloog

Nierfunctie neemt 50% af tussen 20e en 80e levensjaar Interindividuele verschillen

Hart-vaatstelsel Vaak hoge bovendruk Verminderd vermogen om hartritme te verhogen Meer bloeddrukdaling bij overeindkomen Moeizamer vulling van de kamer

Enkele lichamelijke vermogens: Osteoporose Sarcopenie Geleidingstijden in zenuwen Gehoor Zuurgraad maag

Psychische vermogens verbeteren tot 30-40 stabiliseren tot begin 60 verandering gewaar eind 60 verandering opgemerkt midden 70 Use it or loose it ???

Geheugenstoornis? Waar ligt bril, sleutel? Namen kwijt maar al jaren niet gezien? Waarom kwam ik ook weer hier? Maar een sok hoort niet in een koelkast Verhoudingen in een familie vergeten Pincode Na uitleg een belangrijke afspraak vergeten

Dementie van het Alzheimertype stoornis in geheugen en stoornis in begrip stoornis in handelen stoornis in taal(begrip) stoornis in uitvoerende functies en impact op dagelijks leven

Preventie Hoge opleiding op jongere leeftijd Zingeving - geluk? Voeding? Beweging?

Geheugenproblemen en dan Lijstjes – neerschrijven Visualisatie van informatie Herhalen, herhalen Geen dubbeltaken ! Opmerking: geheugenstoornis >> conversie dementie

Meerdere ziekten tegelijk Leeftijd 50-64 65-79 80+ Geen 55 % 34 % 26 % Eerdere kanker 8 15 19 COPD/Bronchitis 6 12 13 Hart-vaat ziekten 10 22 28 Hypertensie 16 Diabetes mellitus

Invloed van bijkomende ziekten op overleving (N = 3378) Geen Mild deel overlevend Matig Ernstig Log Rank = 186.0, p < 0.001 Overleving (Maanden)

Onderbehandeling? Overleving van vrouwen met eierstok-kanker (stadium II/III) Maas et al, 2005

Overbehandeling? Overleving: geen chemotherapie 3 maanden minder dan 4 kuren 4 maanden 4 of meer kuren 12 maanden Chemo-therapie 4 of meer kuren Bijwerkingen 75 -79 jaar 64 % 34 % 81 % 80+ 47 % 15 % 61 % Janssen-Heijnen, Maas 2011

Borstkanker: 3-jaars overleving, comorbiditeit en stadium Ingewikklede dia, maar het gaat om de visualisering Bij 3 of meer comorbide ziekten heeft het maniffeste stadium weinig toegevoegd effect op de 3 jaars-overleving De getallen betreffen de overall mortaliteit per 1000 jaren follow-up Satariano et al. 1994 40

Identieke behandeling?

Gepaste zorg voor ouderen in toekomst Geïndividualiseerde behandeling Wat vereist dit? 1. Kennis van ziekte, risicofactoren en leeftijdseffecten 2. Invloed van zelfredzaamheid, geestelijke beperking, voedingstoestand 3. Impact op functioneren, zelfstandigheid 4. Respect voor de “eigen” afweging van de patient

Geen tweederangs behandeling

De centjes Mag het ook wat kosten?

Wat kost het?

Nederland in internationaal perspectief

Zorg wordt steeds (sneller?) duurder Hoe rijker het land, hoe hoger het zorgpercentage BNP Professionalisering ‘liefdewerk’ Wet van Baumol: zelfde werk steeds duurder Kwaliteit : maximum is minimum ‘Equity’ principe

Huidige AWBZ Kosten in vogelvlucht CURE CARE Medisch Specialistische Zorg (€17,7 mld.) Farmacie (€ 5,1 mld.) Inkomensafhankelijke premie ( €16,6 mld..) Schade Cure 2009 € 32,6 mld. Geestelijke gezondheidszorg (€ 3,5 mld.) Hulpmiddelen (€ 1,3mld.) Nominale premie ( €12,2 mld.) Huisartsen (€ 2,2 mld.) Mondzorg (€ 0,7 mld.) Opbrengst eigen risico ( € 1,4 mld.) Paramedisch (€ 0,6 mld.) Ziekenvervoer (€ 0,6 mld.) Rijksbijdrage < 18jaar ( € 2,1 mld.) Geboortezorg (€ 0,4 mld.) CARE Premies ( €14, 6 mld.) Schade Care 2009 € 22,2 mld. Verpleging & Verzorging (€ 12,0 mld.) Gehandicaptenzorg (€ 6,0 mld.) BIKK (Bijdrage in Kosten Kortingen) ( € 4,9 mld.) GGZ (€1,5 mld.) Overige Zorg (€ 0,3 mld.) Eigen bijdragen ( €1,5 mld.) Subsidies (€ 2,2 mld.) *Gebaseerd op CVZ Kwartaalbericht 2009

Ontwikkelingen in de AWBZ Aandeel BNP dat wordt besteed aan AWBZ

De zorg in verhouding tot… Een jaar koningshuis kost 39 miljoen Dat is 0,2 dagen zorg Een jaar cultuur kost 914 miljoen Dat is 5 dagen zorg Alle beleidsambtenaren op Rijksniveau kosten per jaar 910 miljoen Dat is 5 dagen zorg

Maar…ook baten van de zorg! Bron: Pomp, 2010 52 52

Typisch ‘Nederlands’ aan de gezondheidszorg Publicly financed, privately provided Volksverzekering als particuliere verzekering Groot basispakket in de zorg Accent op cure en care (AWBZ/WMO) Weinig ziekenhuis, weinig particuliere zorg, weinig artsen Patiëntenrechten Dominante eerste lijn, tweede lijn op afstand Beperkt geneesmiddelengebruik Sociaal en Cultureel Planbureau

Nieuwe kostbare principes Marktwerking en concurrentie – effectief? Van aanbod- naar vraaggericht werken – echt waar? Keten en uitgebreidheid: preventie/cure/care – beheersbaar?

AWBZ in vogelvlucht Toelichting 95 % van de bevolking ouder dan 90 jaar maakt gebruik van AWBZ-zorg. De 90-jarigen maken 1 % van de bevolking uit. Van de 90-jarigen maken 38 duizend personen gebruik van intramurale zorg en 42 duizend personen van extramurale zorg. Toelichting

Regeer- en Gedoogakkoord Differentiëren ziekenhuizen (eerste hulp?) Ketenzorg vanuit huisartsenzorg Beheersen, ook in AWBZ Scheiden wonen en zorg Begeleiding naar gemeenten (WMO) Uitvoering door zorgverzekeraars Revalidatie uit AWBZ Eigen bijdrage Vermogensinkomensbijtelling AWBZ Pakket aanpassen Solide PGB: Het persoonsgebonden budget (PGB) biedt cliënten een grote keuzevrijheid om de zorg in te richten zoals zij dat willen. Om dit recht onverkort te handhaven wordt de PGBsubsidieregeling opgeheven en worden PGB’s wettelijk verankerd, met in achtneming van bestaande financiële kaders. Scheiden Wonen en Zorg; In de AWBZ wordt overgegaan tot het scheiden van wonen en zorg. Hierdoor krijgen bewoners meer keuzevrijheid. Zorginstellingen zullen zich beter gaan richten op de woonwensen van cliënten. Ter compensatie van de extra woonlasten, wordt de huidige intramurale eigen bijdrage verlaagd. Bewoners die de woonlasten financieel niet kunnen dragen, komen in aanmerking voor de huurtoeslag. Voorwaarde voor de invoering is dat de achterblijvende partner op woonlasten niet financieel achteruit gaat ten opzichte van het huidige systeem en er voldoende eenpersoonskamers beschikbaar zijn. Begeleiding naar de WMO; De functies dagbesteding en begeleiding kunnen het best dichtbij de cliënt geregeld worden. Zij passen daarom beter binnen de systematiek van de wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) dan bij de AWBZ. De gemeente kent deze mensen en hun situatie beter dan de logge zorgkantoren. Daarom worden de functies dagbesteding en begeleiding overgeheveld van de AWBZ naar de Wmo UAZ; Binnen de AWBZ vindt een aantal hervormingen plaats. Verzorging, verpleging, intramurale geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg blijven onderdeel van de AWBZ. Momenteel wordt gewerkt met zorgkantoren per regio. Hun taken en de risico’s zullen door de zorgverzekeraars worden overgenomen. Dit zorgt er voor dat patiënten qua medische zorg nog maar met één loket te maken hebben. Het zorgt voor doelmatigheidsprikkels doordat zorgverzekeraars de instellingen zullen controleren op efficiency en kwaliteitsverbetering. Vermogensinkomenbijtelling; ?? 56 56

Maar……………… Slechts 15% van de toename van zorgkosten is gevolg van vergrijzing………. Nyfer 2012

Dus niet somberen…… Vergrijzende populatie = verdelingsprobleem Economische groei vergemakkelijkt delen Wat is acceptabele loyaliteit? Leeftijdsbestendig wonen Teleservice, domotica (zelf betalen!) Massa-individualisatie houdt diensten betaalbaar

Dus niet somberen… Ouderen beschikken over schaars kapitaal tijd ervaring sociale tijd (voor anderen) vrije tijd (eigen ontspanning) Ouderen zijn vitaal maar vormen een nachtkaarsgeneratie

Crisis, what crisis? Gezondheidszorg past zich inhoudelijk aan specifieke ouderengeneeskunde Beperkt financieel vergrijzingsprobleem Vooral probleem van verdeling en herijking Ontgroeningsprobleem ? Conflict of harmonie tussen generaties?