Beleid bij patiënten met Lichamelijk onverklaarde klachten

PROGRAMMA DAG 1 Welkom en introductie Exploreren: (S)CEGS PAUZE Informeren: vicieuze cirkel Vragen en problemen Praktische afspraken

PROGRAMMA DAG 2 Inventariseren ervaringen & vragen Klachtenregistratie PAUZE Reattributie Plannen maken Vragen en problemen Praktische afspraken

PROGRAMMA DAG 3 Ervaringen en huiswerk Technieken bij hardnekkige ongerustheid Management van verwachtingen Verwijzen: hoe en naar wie? Vragen en problemen Praktische afspraken

PROGRAMMA Dag 4 (2 uur) Ervaringen met technieken Presentaties (video, audio, schrift) Leerpunten, voornemens

Les 1: Symptomen hebben kan heel normaal zijn In de geneeskunde is altijd heel veel aandacht uitgegaan naar de oorzaken van ziekte en de mogelijkheden om te genezen c.q. symptomen te verminderen. In deze cursus staat deze les vrij vooraan: symptomen hebben kan heel normaal zijn, het hoort bij het normale leven. U weet dat uiteraard wel, maar in de spreekkamer blijft dit soms onderbelicht. In de moderne geneeskunde wordt aan symptomen onvoldoende aandacht geschonken (Sharpe, 2006)

“Altijd moe voelen” Health and Lifestyle Survey, 1984 In een in 1984 in Groot-Brittanië uitgevoerd onderzoek bleek dat 20 – 30 % van de mensen aangaf ‘zich altijd moe te voelen’. Anders gezegd: zij hadden het symptoom ‘moeheid’. Health and Lifestyle Survey, 1984

In de maatschappij laat het hebben van symptomen een normaalverdeling zien In de figuur staat aangegeven hoeveel personen zich min of meer moe voelen: 0-4 is “helemaal niet / nooit” en >28 is “altijd heel erg”. De meeste voelen zich ‘wel eens’ tot ‘regelmatig’ moe. Pawlikowska et al, BMJ 1994

Een derde van alle patiënten (polikliniek en huisarts) heeft symptomen die niet door een ziekte verklaard kunnen worden Other studies on other countries of other specialties show a similar picture It is a big problem Sharpe 2006

Andere consequenties van het niet kunnen omgaan met symptomen Hulpbronnen worden niet goed gebruikt Artsen vinden het moeilijk patiënten te helpen This problem of relative neglect of symptoms has important implication s for patient and for medicine

Artsen vinden patiënten zonder pathologie moeilijker te helpen De mate waarin artsen het moeilijk vinden om patiënten te helpen wordt meer naarmate de klachten onverklaarbaarder worden. Dat is natuurlijk niet zo gek: de dokter wil een goede, of op zijn minst plausibele verklaring kunnen geven aan de patiënt. En de patiënt is vaak ook uit op een (plausibele) verklaring. Vaak is dat zelfs genoeg en hoeft er niet iets aan gedaan te worden. Als je de patiënt gerust kunt stellen met een plausibele verklaring, is het grootste leed alweer geleden en kan de patiënt wel weer leven met zijn symptomen. [Carson et al JNNP 2004]

Symptomen zijn meestal Les 2 Symptomen zijn meestal medisch onverklaard En kijk eens: dat is ook meestal het geval met symptomen!

Symptomen in de eerste lijn VS Kroenke and Mangelsdorff, 1989 Verreweg de meeste symptomen zijn onverklaard. In de geneeskundestudie leren we vooral heel veel over de lichtgroene stukjes, zo’n 10% van wat zich voor de neus van de huisarts aandient. Dokters leren veel minder over het niet-verklaarde deel.

Prevalentie van onverklaarde symptomen bij nieuwe patiënten van de verschillende afdelingen in King’s College Hospital Onze huidige manier om de klachten te classificeren reflecteert eerder de ontwikkeling van onze medische specialismen dan enig ander waarlijk verschil!! Ieder specialisme heeft zijn ‘eigen’ lichamelijk onverklaarde klachten. Nimnuan and Wessely, 2000

Symptomen zijn vaak gegroepeerd per medisch specialisme waaraan ze meestal gepresenteerd worden

‘Onverklaarde’ somatische syndromen Gastro-enterologie Irritable bowel syndroom (IBS) Gynaecologie Premenstrueel syndroom (PMS); Chronisch Bekkeninstabiliteit Reumatologie Fibromyalgie Cardiologie Atypische Pijn op de borst; Inspanningssyndroom Infectieziektes (Postviraal) Vermoeidheidssyndroom Orthopedie Chronische Lage Rugpijn Neurologie Spanningshoofdpijn, CVS, motorische en zintuiglijke symptomen Elk specialisme haar eigen ‘Lichamelijk onverklaarde klacht’!!

Overeenkomst groter dan verschil? Overlap van formele criteria 2) Als je voldoet aan de criteria voor één, zul je waarschijnlijk ook voldoen aan criteria voor de andere 3) Er zijn meer overeenkomsten dan verschillen in mechanisme, demografische variabelen, reactie op behandeling, prognose e.d. Antwoord: Ja. Er is ten eerste een grote overlap tussen de ‘formele’ criteria voor elk van de syndromen. Wessely & Sharpe onderzochten daarvoor alle formele symptomen van chemische overgevoeligheidssyndromen, disfunctionerende immuunsystemen, chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie, ‘sick building’ syndroom, IBS, RSI, chronische whiplash en electrische hypersensitiviteit. Bovendien zul je meer kans hebben om in alle syndromen te passen als je voldoet aan de criteria voor één ervan. En de mechanismen vertonen erg veel overeenkomsten. Het zou bijna pleiten voor een ‘Standaard ..lichamelijk onverklaarde klachten??’. Met deze gedachten in het achterhoofd kunnen we ons weer gaan richten op de patiënt in de spreekkamer. Wessely & Sharpe, Lancet 1999

Onverklaard, onverklaarbaar, onbegrepen? Sensitisatie Beeldvormend onderzoek Rol van immuunsysteem Klachten en beperkingen bij ‘harde’ diagnosen altijd verklaard? Biomedisch model vs. Biopsychosociaal model

Biopsychosociaal model Biologisch PIJN Psychologisch Sociaal

FASEN IN HET CONSULT Exploreren Informeren Plannen maken We schetsten de achtergrond van ‘onverklaarde klachten’. Nu dan terug naar het consult met een patiënt met lichamelijk onverklaarde klachten. We beginnen met de basis nog eens neer te zetten. Het consult is volgens een simpele indeling te verdelen in 3 fasen: exploreren, informeren en plannen maken. Bij patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten zijn hier misschien wat puntjes op de i te zetten.

Ezelsbrug: SCEGS S (somatisch) C (cognitief) E (emotioneel) G (gedragsmatig) S (sociaal)

Exploreren Actief luisteren Stimulerende technieken Verhelderende technieken Ordenende technieken

Oefeningen: Werkwijze Patiëntrol: speelt eigen patiënt Artsrol: oefent met techniek Observator: let op oefeninstructies, geeft feedback, bewaakt tijd Per rollenspel kort nabespreken Vragen en opvallende observaties noteren

Oefening 1 Vraag de patiënt zoveel mogelijk facetten van [S] C, E, G en S. Speel uw eigen patiënt: vertel de anderen kort wie het is en wat de klachten zijn. Wissel als de vragen echt op zijn.

Informeren Anamnese en L.O. Verklaring voor de klachten Oorsprong en beloop van de klachten Bijstellen cognities / verwachtingen Rol van vicieuze cirkel

Symptomen zijn vaak gekoppeld aan Les 3 Symptomen zijn vaak gekoppeld aan angst en/of depressie Ik ga u weer iets vertellen wat u al lang weet: symptomen zijn vaak gerelateerd aan angst en/of depressie.

Relatie tussen moeheid en psychologisch welbevinden in een steekproef uit de bevolking Zoals u ziet heeft het hebben van het symptoom ‘moeheid’ een lineair verband met een algemene gezondheidsscore, waarin voor het merendeel vragen m.b.t. psychologisch (on)welbevinden zijn opgenomen. Pawlikowska et al, 1994

Lichamelijke symptomen zijn een indicatie voor psychologisch (on)welbevinden Hoe meer symptomen, hoe meer angstgevoelens of stemmingsstoornissen! Het aantal patiënten dat 6 of meer symptomen heeft, is minder dan de mensen die 0 – 5 symptomen hebben. We hebben het nog steeds over symptomen als moeheid, buikpijn, hoofdpijn etc.. Je zou uit deze cijfers kunnen afleiden dat mensen met 6 of meer symptomen meer kans hebben ook te lijden aan een stemmingsstoornis (angst of depressie). Of dat het hebben van een stemmingsstoornis gepaard gaat met het hebben van allerlei verschillende lichamelijke symptomen. Niets nieuws voor de huisarts, toch? Deze gegevens zullen wel stroken met uw dagelijkse werkelijkheid. Maar, gebruikt u ze ook zo?

Maar lichamelijke symptomen zijn niet allemaal “psychisch” Moeheid en de HPA as-functie Pijn en een veranderde neurotransmitter functie IBS en een abnormaal functioneren van AZS RSI en een veranderde corticale organisatie Conversie en de frontaalkwab functie N.B. Deze dia achtergrondinfo bij zoeken!!! Er zijn wel degelijk harde aanwijzingen voor somatische processen die zorgen voor allerlei lichamelijke symptomen. Bijvoorbeeld: een verstoorde balans in de HPA-as veroorzaakt moeheid. Er is een relatie tussen het ervaren van pijn en veranderingen in de prikkeloverdracht van neurotransmitters. Bij mensen met RSI is met de huidige beeldvormende technieken een andere corticale organisatie gevonden.

Limbisch systeem

HPA-as

Loesje Die buikpijn bleek uiteindelijk een chronische verliefdheid te zijn Loesje

Rol van neuro-endocriene ontregeling chronische stress => ontregeling CZS (limbisch systeem) Hormoonstelsel (cortisol / ACTH) Immuunsysteem (cytokinen) sensitizatie + sickness behaviour

Sensitizatie (Ursin & Eriksen) limbisch systeem steeds gevoeliger voor prikkels onschuldige signalen uit lichaam en omgeving geïnterpreteerd als teken van gevaar vermijdingsgedrag

Sickness Behaviour Blijvende ontregeling HPA-as en cytokinen Geringe fysieke of psychische prikkel geeft: Neiging tot sociaal terugtrekken Lusteloos, slaperig Concentratie minder, geheugen minder Eetlust minder Lichte koorts Pijn- en drukgevoeligheid hoger

3 soorten factoren die een rol spelen Aanleg (predisponerend) - genetisch? - persoonlijkheid - affectieve verwaarlozing Uitlokkende factoren (precipiterend) - ziekte, ongeval, operatie - trauma, stress Instandhoudende mechanismen (perpetuerend) - over- en onderbelasting, coping - angst, catastroferen - verlies sociale rollen

Les 4 Het kan een belangrijk verschil maken welke woorden de arts gebruikt om de klachten te verklaren

Moderne medische beschrijvingen van symptomen zonder pathologie ‘Tussen de oren’ / ‘Psychisch’ ‘Hysterisch’ ‘Medisch onverklaard’ ‘Psychosomatisch’ ‘Functioneel’ Dit is of was het soort typering of verklaring voor een reeks symptomen waar de dokter niet goed raad mee weet.

Onderzoek naar het NNO Bij welke door de dokter gegeven verklaring denkt de patiënt “de dokter denkt dat ik me aanstel / gek ben / het verzin” ? Het ‘Number Needed to Offend’ Maar wat denkt de patiënt nu wanneer hij of zij dit uit de mond van de dokter hoort?

De betekenis van ‘diagnoses’ 89 neurologie polikliniekpatiënten Gevraagd werd: “ Als u last van slappe benen had en de dokter zou zeggen “x”, dan zou het “y” voor u betekenen: “x” = “diagnoses” “y” = betekenis Belediging = ‘aansteller’, ‘verzint het’, ‘gek’. Hoeveel patiënten moet je verklaring “Y” geven om ze te laten denken dat de dokter ze een aansteller of gek vindt? Het Number Needed to Offend. Het onderzoek was van Stone ea en werd gepubliceerd in BMJ van december 2002. Stone et al, BMJ Dec 2002

Bij “het is psychisch” heb je maar 2 patiënten nodig om er één te beledigen: elke tweede patiënt denkt dat u denkt dat hij gek is. Dat geldt ook voor de diagnose “hysterische zwakheid” waarbij je dat wat meer verwacht. Bij de diagnose “functionele klacht” zijn er al 9 patiënten nodig om er één te beledigen. Psychosomatisch, Medisch onverklaard, Depressie en Stress geeft een score van 1 op de 3 – 6 patiënten. Het maakt dus uit wat je zegt!

Helpt een positieve verklaring? Is een positieve verklaring en prognose geven beter dan zeggen ‘Ik weet ‘t niet’? Een gerandomiseerde trial in de eerste lijn in Groot Brittanië

Een onderzoek naar het effect van een positieve verklaring 200 patiënten werden willekeurig ingedeeld in een groep die een positieve verklaring kreeg en een groep die te horen kreeg “ik weet het niet”. Een positieve verklaring kon zijn in de vorm van “het komt doordat uw lichaam”, [Thomas et al BMJ 1987]

Het effect van de verklaring op symptomen twee weken later Positieve verklaring Ik weet ’t niet Het percentage patiënten dat zich na twee weken beter voelt is bij een positieve verklaring 20% groter. Kennelijk maakt het een belangrijk verschil wat je zegt tegen de patiënt. [Thomas et al BMJ 1987]

Mogelijke verklaringen: Instandhoudend, hoe werkt dat? De rol van vicieuze cirkels Een positieve verklaring zou (deels) gevonden kunnen worden in de rol van vicieuze cirkels.

VICIEUZE CIRKELS

Voorbeelden van vicieuze cirkels Rugklachten

Voorbeelden van vicieuze cirkels Jeuk

Voorbeelden van vicieuze cirkels Blozen

Voorbeelden van vicieuze cirkels Hartkloppingen

Informeren doe je zó Voor de patiënt begrijpelijk Aansluitend bij wat patiënt weet/kan (uit exploratieve fase) Gedoseerd zodat patiënt kan reageren Mondeling én schriftelijk

Oefening 2 Informeer de patiënt: geef uw verklaring voor de klachten, leg uit hoe evt. een vicieuze cirkel bij deze patiënt werkt bij het in stand houden van de klacht. Gebruik evt. pen en papier. Speel dezelfde patiënt als bij oefening 1.

‘The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease’ William Osler’s book, The Principles and Practice of Medicine, first published in 1892, supported his imaginative new curriculum. It was based upon the advances in medical science of the previous fifty years and remained the standard text on clinical medicine for the next forty years. [William Osler 1849-1919]

Beleid bij patiënten met Lichamelijk onverklaarde klachten

PROGRAMMA DAG 2 Inventariseren ervaringen & vragen Klachtenregistratie Reattributie Plan maken met patiënt Toepassen en huiswerk Afronden

Klachtenregistratie Klacht (Ernst) Bezigheden Gedachten (over klacht)

Oefening 4 Introduceer Klachtregistratie Stel aan de patiënt voor een klachtenregistratie bij te houden Leg het doel uit, en Geef instructie.

Oefening 5 Bespreek de klachtregistratie Zoek samen met de patiënt naar aanknopingspunten voor een verband tussen de klachten en andere factoren, of naar mogelijkheden om de klachten te beïnvloeden.

REATTRIBUTIE ZICH BEGREPEN VOELEN AGENDA VERBREDEN LINK LEGGEN

ZICH BEGREPEN VOELEN Actief luisteren Doorvragen Gericht lichamelijk onderzoek (vgl exploratieve fase basisconsult)

AGENDA VERBREDEN Samenvatten bevindingen Normale bevindingen in positieve termen Benoem de klacht als reëel Klachtenregistratie (vergelijk begin informatieve fase basisconsult)

LINK LEGGEN Observaties patiënt, legt patiënt link? Observaties huisarts, legt patiënt link? Interpretatie huisarts Commentaar patiënt, bevestigt link? Patiënt herkent link niet, dan stoppen

Oefening 7 Reattributie Voer ‘naar de regelen der kunst’ een consult volgens reattributietechniek bij een patiënt met lichamelijk onverklaarde klachten.

Plannen maken Concrete afspraken Kleine, haalbare stappen Barrières identificeren en bespreken Hulp(bronnen) inschakelen Afspraak maken voor evaluatie

Oefening 3 Maak concrete afspraken over de activiteiten Identificeer en bespreek mogelijke barrières Suggereer het inschakelen van hulp van anderen Maak afspraken over het evalueren van de voortgang

PROGRAMMA DAG 3 Inventariseren ervaringen & vragen Effectief geruststellen Stoppen met geruststellen Uitdagen van alarmerende gedachte Onderhandelen ‘final test’ Inventariseren verwijsmogelijkheden Verwijzen Afspraken voor opfrisbijeenkomst

TECHNIEKEN BIJ HARDNEKKIGE ONGERUSTHEID Effectief geruststellen Stoppen met geruststellen Uitdagen meest alarmerende gedachte Onderhandelen over ‘final test’ Exposure

EFFECTIEF GERUSTSTELLEN Laat merken de bezorgdheid te horen Doe goed onderzoek Geef conclusies in positieve termen weer ( = basis van geruststelling) Benoem uw deskundigheid

Oefening 8 Effectief geruststellen Stel de patiënt gerust volgens de techniek van het effectief geruststellen. Anamnese en LO zijn al verricht. Als de ongerustheid niet duidelijk is, probeer deze dan eerst te bespreken.

Onderhandelen over ‘final test’ Wat zou patiënt geruststellen? Aanbod final test als psychologische stap Vervolgconsult na uitslag Nog weer ongerust? → psychologisch probleem

Oefening 9 ‘Final test’ Onderhandel met deze patiënt over een final test. Bespreek in een volgend consult de ongerustheid, als deze terugkeert ondanks negatieve final test.

Stoppen met geruststellen Doel: Patroon doorbreken waar je als arts met de patiënt in zit “Ik heb u nu een aantal keren proberen gerust te stellen, maar ik merk dat me dat niet lukt. Ik ga daar mee stoppen.” (“waar ik wel met u over praten wil, is ..”)

Oefening 10 Stoppen met geruststellen Stop met geruststellen van deze patiënt. Maak de patiënt duidelijk dàt u hiermee stopt en waarom. Maak een opening voor een andere aanpak.

Uitdagen meest alarmerende gedachte Wat is meest alarmerende gedachte? Hoe groot schat patiënt in dat dit juiste hypothese is? Wat zijn argumenten daarvoor? Zijn er andere, minder alarmerende hypothesen? Hoe groot schat patiënt de kans in dat die juist is? Welke argumenten heeft patiënt daarvoor? Maak nog eens een schatting van eerste hypothese? Welke lijkt het meest waarschijnlijk?

Oefening 11 Uitdagen alarmerendste gedachte Wat is voor de patiënt de meest alarmerende gedachte? (vraag door) Hoe groot schat de patiënt de kans, dat zijn/haar hypothese de juiste is? Wat zijn argumenten voor deze hypothese? (vraag door) Zijn er andere minder alarmerende hypothesen? Welke? Hoe schat de patiënt de kans in op deze minder alarmerende hypothese? Wat zijn zijn/haar argumenten voor deze alternatieve hypothese? Vraag nog eens naar de kansinschatting dat de meest alarmerende gedachte de juiste is. Bespreek onder welke omstandigheden de alarmerende gedachten de kop opsteken

Cognitieve en Gedragstherapie Systematische review (Kroenke and Swindle, 2000) 29 trials (27 RCTs) bij verschillende LOK CGT beter dan vergelijkingstherapie in 70%

Op CGT gebaseerde behandeling Starten met somatische symptomen Het perspectief verbreden naar overtuigingen en gedrag Patiënten helpen om te gaan met niet-helpende overtuigingen en vermijdingsgedrag

CGT bij CVS [Sharpe et al 1996]

Onderzoek naar CGT bij chronisch vermoeidheidssyndroom [Sharpe et al. BMJ 1996]

Verwijzen Welke CGT-geschoolde psycholoog zit bij u in de buurt? Zijn er op LOK gerichte projecten bij de GGZ?

Oefening 12 Verwijzen Motiveer deze patiënt voor een verwijzing naar een cognitief-gedragstherapeut voor behandeling van zijn ziekteangst

‘The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease’ William Osler’s book, The Principles and Practice of Medicine, first published in 1892, supported his imaginative new curriculum. It was based upon the advances in medical science of the previous fifty years and remained the standard text on clinical medicine for the next forty years. [William Osler 1849-1919]

PROGRAMMA 3 en 4 (2 uur) Ervaringen met technieken Vragen over toepassing Inbreng materiaal (video, audio, schrift) Leerpunten, voornemens