Communicatiemoment Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg: de GGZ vernieuwing en de eerste lijn dinsdag 25 juni 2013

Situering verschillende functies GGZ vernieuwing (Filip Desmit) Het Psychiatrisch Expertiseteam: verbindt, verbetert en versterkt (Filip Desmit) Het Mobiel Crisisteam (Stefaan Vandevoorde) Het Mobiel Behandelteam (Dominique Degrande) Casussen Vraagstelling

1. Situering verschillende functies GGZ vernieuwing (Filip Desmit) Psychiatrisch Expertiseteam

Psychiatrisch Expertiseteam

Opstart mobiele teams binnen functie 2 Psychiatrisch Expertiseteam

Psychiatrisch Expertiseteam

Psychiatrisch Expertiseteam 2. Het Psychiatrisch Expertiseteam: verbindt, verbetert en versterkt (Filip Desmit) a. Definitie: ‘Gids naar een betere geestelijke gezondheidszorg’ b. Werkwijze Psychiatrisch Expertiseteam centrale aanmelding patiëntgerichte en netwerkgerichte acties patiënttafel en netwerktafel Psychiatrisch Expertiseteam

a. Definitie ‘Gids naar een betere geestelijke gezondheidszorg’ De eerste functie: activiteiten inzake preventie, promotie van de ggz, vroegdetectie, screening en diagnosestelling De eerste functie heeft betrekking op preventie, vroegdetectie en vroeginterventie. Dat impliceert: ingaan op een aanmelding, diagnose en indicatiestelling, eerste interventies en dit, bij voorkeur, in de woonplaats van de patiënt. Indien nodig, zal de therapeutische continuïteit op lange termijn verzekerd worden. Vanuit de ambulante sector, in casu de CGG, wordt outreaching voorzien naar belendende sectoren om deze eerste functie mogelijk te maken. Bij de uitwerking van deze functie is het tevens belangrijk dat ook de eerstelijnszorg (in casu de huisarts) mee betrokken wordt Psychiatrisch Expertiseteam

b. Werkwijze Psychiatrisch Expertiseteam Centrale aanmelding Centraal telefoonnummer 050 44 67 70, permanent bemand: 8u30 – 12u30 en 13u30 – 17u30 Screening en toeleiding naar acties in de subregio Onmiddellijk advies en informatie Logistieke ondersteuning CGG Noord-West-Vlaanderen Psychiatrisch Expertiseteam

Psychiatrisch Expertiseteam

Psychiatrisch Expertiseteam

Psychiatrisch Expertiseteam Patiëntgerichte en netwerkgerichte acties Patiëntgerichte acties: afstemmingsgesprek (intake), motiverend gesprek, diagnostiek, vroeginterventie, psycho-educatie, doorverwijzing Netwerkgerichte acties: advies en consult, netwerkopbouw en netwerkcoördinatie, coaching, motiverend gesprek, psycho-educatie netwerk Vorming en deskundigheidsbevordering zorgaanbieders eerste lijn Acties beperkt in tijd (zes maand) Psychiatrisch Expertiseteam

Psychiatrisch Expertiseteam Patiënttafel en netwerktafel Multidisciplinaire samenstelling onder medische verantwoordelijkheid psychiater Samenstelling uit PET-medewerkers met noodzakelijke competenties Netwerktafel uitgebreid met experten uit eerstelijn en GGZ Psychiatrisch Expertiseteam

3. Het Mobiel Crisisteam (Stefaan Vandevoorde)

Functie 2 Deze functie introduceert een nieuwe vorm van geestelijke gezondheidszorg. Die zal sneller toegankelijk zijn en aangepaste zorg aanbieden aan mensen in hun thuisomgeving Mobiele team functie 2a: Kan in crisissituaties onmiddellijk en intensief optreden Mobiele team functie 2b: Intensiteit en duur van interventie wordt aangepast voor de cliënt met een chronische problematiek Het Mobiel Crisisteam

Functie 2 Werkingsgebied: In opstartfase is er één team voor de subregio Brugge-Beernem-Torhout (= Beernem, Brugge, Jabbeke, Oostkamp, Torhout, Zedelgem en Zuienkerke met 212.687 inwoners en 498km²)

Mobiel Crisisteam (functie 2a) Wie komt in aanmerking? (jong)volwassenen van 16 t.e.m. 65 jaar Met acute psychische/psychiatrische problemen THUIS of elders waarvoor met een thuisinterventie een ziekenhuisopname kan vermeden worden Met directe nood aan intensieve thuisbehandeling op aangeven van de huisarts of na aanmelding door EPSI, spoed AZ, PAAZ, PZ of andere GGZ-voorziening Het Mobiel Crisisteam

Mobiel Crisisteam Doelstellingen Aanbod (gedurende 4 tot 6 weken) Voorkomen en verkorten van ziekenhuisopname Reductie aantal ‘gedwongen opnames’ Hervalpreventie na (vroeg)tijdig ontslag uit EPSI of A-dienst Aanbod (gedurende 4 tot 6 weken) Evaluatie/assessment Permanente risicotaxatie Crisisinterventie en eerste symptoomreductie Intensieve kortdurende interventies Het Mobiel Crisisteam

WERKING Het Mobiel Crisisteam

Traject cliënt Hoe aanmelden? 050/470150 Telefonisch aanmelden kan op het nummer 050/470150 Enkel huisarts en/of behandelende psychiater/PET Toestemming cliënt (folder) Dagelijks te bereiken van 8u tot 22u (ook tijdens het weekend) Het Mobiel Crisisteam

Traject cliënt Wat wordt bevraagd bij telefonische aanmelding? Personalia Directe aanleiding tot aanmelding Risico assessment en ernst van psychiatrische symptomen Motivatie en ziektebesef Lichamelijke problemen/medische voorgeschiedenis Woonomstandigheden en relationele status Het Mobiel Crisisteam

Traject cliënt Snel na de aanmelding Eerste huisbezoek/bij de cliënt: Een eerste inschatting Intakeformulier wordt ingevuld Toestemming opvragen van informatie en om het netwerk te contacteren Na huisbezoek bespreking in het zorgoverleg Multi-disciplinair team Beslissing tot al dan niet inclusie van de patiënt Het Mobiel Crisisteam

Traject cliënt Verloop Consult wordt binnen de 72u na inclusie gepland bij de psychiater Bio-psycho-sociale analyse Bepalen van intensiteit van contacten Continue risicotaxatie adhv HONOS (health of the nation outcome scale) Het Mobiel Crisisteam

Traject cliënt Behandelfase Behandelplan met doelstellingen op maat van de cliënt Monitoring Psycho-educatie Hervalpreventie => signaliseringsplan Medicamenteuze opvolging Overleg met de context en het netwerk van de cliënt (Ev.) Nazorg vorm geven Het Mobiel Crisisteam

Traject cliënt Afronding en Oriëntatie Eindevaluatie door het team Tevredenheidsmeting Concrete afspraken nazorg Eventueel netwerkoverleg (GDT/OPP/MDO) Verwijs- en ontslagbrief Het Mobiel Crisisteam

Teamsamenstelling 2 psychiaters : Dr. C. Bervoets en Dr. T. Mertens 1 teamverantwoordelijke : Stefaan Vandevoorde 1 psycholoog/therapeutisch coördinator : Delphine Van Hevele 8 psychiatrisch verpleegkundigen 3 maatschappelijk werkers Het Mobiel Crisisteam

Werking Gedeelde caseload = intensieve opvolging Ambulant werken Eén overlegmoment (zorgoverleg) cliëntinfo Communicatie : GSM - overlegmomenten Planningsinstrument Procedures en werkafspraken Het Mobiel Crisisteam

Huisbezoeken Bij opstart (eerste week) In duo Dagelijks Frequentie wordt constant geëvalueerd Week 2 en 3 : 1 HB om de 2 dagen Vanaf week 4 : 1 HB om de 3 dagen Solo : enkel na beslissing zorgoverleg Context Risicotaxatie Gekende cliënt Het Mobiel Crisisteam

Positieve punten Verwijzer (huisarts of psychiater) blijft actief betrokken in het traject Afwezigheid van ziekenhuisstempel Snel en accuraat vanuit een helder kader Ondersteuning aan de eerste lijn bij crisis Cliënt en zijn context krijgen een prominente plaats in de begeleiding Focus op empowerment Het Mobiel Crisisteam

26/11/2012 Contact Mobiel Crisisteam Spanjaardstraat 12 8000 Brugge Tel: 050/470150 – 050/470152 Mail: 2a.kernteam@netwerkggzregionw-vl.be Het Mobiel Crisisteam

Mobiel Behandelteam Brugge - Beernem Opstart 1 december 2011 (Functie 2b) Het Mobiel Behandelteam

1 Mobiel Behandelteam Noord-West-Vlaanderen (212.687 inwoners) Antenne Beernem/ Houtland: regio Beernem, Oostkamp, Torhout en Zedelgem 9 medewerkers (8,6 FTE) van diverse disciplines (psych. vpk, maatsch. werkers, ergo’s) Teamverantwoordelijke: Stefaan Dhaese (38u/w) Antenne Brugge: regio Groot Brugge 9 medewerkers (7,25FTE) van diverse disciplines Teamverantwoordelijke: Petra Defraeye (38u/w) Beleidspsychiater (12u/w): Dr. Jo Magerman Therapeutisch coördinator (30,4u/w): Dominique Coopman; momenteel a.i.: Dominique Degrande Het Mobiel Behandelteam

Het Mobiel Behandelteam Caseload Cijfers: Inclusie: 202 Brugge: 105 Beernem: 97 In intakefase: 16 In aanmeldingsfase: ± 60(wekelijks nieuwe aanmeldingen) Verwijzende instanties: PZ - PET - PAAZ - BW - MCT - Inghelburch - CGG. => Verschuiving merkbaar van langdurige opname in PZ naar jongere mensen aan begin van GGZ-traject. Het Mobiel Behandelteam

Het Mobiel Behandelteam Doelgroep: wie komt in aanmerking? Volwassenen van 18 t/m 65 jaar Langer durende psychiatrische problematiek Zorgvragen op meerdere levensgebieden Zien hun rol als burger in de samenleving bedreigd Meerwaarde van psychiatrische expertise in de thuiscontext Wonen binnen de regio Het Mobiel Behandelteam

Het Mobiel Behandelteam Doelgroep: wie komt niet in aanmerking? Geen eigen woonst hebben Nog een te intensief behandeltraject nodig Te intensieve nabijheid nodig op langere termijn Reeds ‘voldoende’ omkadering aanwezig Rechtstreekse doorverwijzingen uit justitie Geen exclusiecriteria, maar wel belangrijke zaken die we in overweging nemen bij de afweging of dit wel voor MBT is. Het Mobiel Behandelteam

MBT: Aanmeldings- en intakeprocedure Stand van zaken rond aanmelding en intake. Work in progress: Streven naar korte beslissingstermijnen Alle relevante info van bij de aanmelding Het Mobiel Behandelteam

Het Mobiel Behandelteam Krachtlijnen Mobiel Behandelteam is niet rechtstreeks toegankelijk vanuit de eerste lijn. De voordeur voor de eerste lijn gebeurt via functie 1B : psychiatrisch expertise team (PET) met als opdracht vroeg detectie en vroeg interventie. Mobiel behandelteam is rechtstreeks toegankelijk vanuit een GGZ- voorziening. Het Mobiel Behandelteam

Het Mobiel Behandelteam Krachtlijnen: Betere screening van bij de aanmelding Meer appèl op het netwerk: gedeelde zorg Empowerment van de cliënt als uitgangspunt: sterktes van de cliënt Het Mobiel Behandelteam

3. Empowerment als uitgangspunt: vertrekken vanuit sterktes en succeservaring cliënt (werken met herstelplan) ontslagplan en herstelplan op elkaar afstemmen (continuïteit van zorg) Het Mobiel Behandelteam

MBT: Inhoudelijke werking Stand van zaken rond de inhoudelijke uitbouw van het team. Het Mobiel Behandelteam

Geleerd uit één jaar werken Zandlopermodel als rode draad Regie in handen van cliënt (persoonlijk herstelplan) Partners in het opnemen van gedeelde zorg en gedeelde behandeling (Netwerkoverleg) We hebben het afgelopen jaar geleerd dat het FACT-model uit Nederland niet letterlijk over te nemen is in onze context, maar dat het zandlopermodel wel een heel waardevolle houvast biedt in onze werking. We hebben verder geleerd dat we overtuigd zijn van de herstelvisie in het werken met mensen met psychiatrische problemen en dat we zoveel mogelijk willen werken met de eigen doelstellingen van de cliënt. Hiervoor hanteren we sinds januari 2013 het persoonlijke herstelplan. We willen dit engagement met de cliënt niet eenzijdig opnemen, maar in samenspraak met het reeds bestaande netwerk van de cliënt. Wij zijn dus geen hoofdbehandelaar, maar medebehandelaar van onze cliënten. Het Mobiel Behandelteam

1. Zandlopermodel als rode draad. Het Mobiel Behandelteam

Het Mobiel Behandelteam Zandlopermodel Herstel van een psychiatrische ziekte verloopt in verschillende fasen (Wilken & den Hollander). Herstelondersteunende zorg probeert zich zo goed mogelijk af te stemmen op de fase waarin de cliënt zich bevindt: (1. stabilisatiefase: overweldigd zijn door de beperking, controleverlies, desintegratie -> aandacht naar bestrijden van de symptomen: verkrijgen van controle en balans 2) Heroriëntatie: worsteling met de beperking en met het zingevingsvraagstuk rond betekenis van ziekte voor iemands leven, rouw -> aandacht naar het verwerkingsproces: verwerken, onderzoeken, keuzes maken, doelen stellen 3) Re-integratie: leven met en voorbij de beperking, aangaan of herstellen van betekenisvolle rollen of relaties -> aandacht voor wat er wel nog kan: verkrijgen van gewenste situatie op gebied van wonen, werken, leren en recreëren.) Het Mobiel Behandelteam

Schakelen tussen verschillende rollen Rol in herstelfase: coach, adviseur → instrument: herstelplan Rol in behandelfase: motivator, behandelaar, contactpersoon, voorlichter → instrument: signaleringsplan Rol bij ontregeling: crisisinterventie, ACT, … → instrument: crisisplan Principes van empowerment, stepped care en matched care (met GGZ en niet-GGZ instanties) hanteren. Vertaling van de theorie over herstel(ondersteunende zorg) naar ons team: zandlopermodel: schakelen tussen verschillende rollen. Instrumenten (herstelplan, signaleringsplan en crisisplan) zijn tools waarmee we vanuit de verschillende rollen aan de slag willen gaan als Mobiel Behandelteam. We willen dit niet alleen met onze cliënten opnemen, maar in samenspraak met de andere netwerkpartners (professioneel en niet-professioneel) van onze cliënten. Probleem: geen gemeenschappelijk dossier… Het Mobiel Behandelteam

Het Mobiel Behandelteam Netwerkoverleg Herstelplan als aanzet voor netwerkoverleg. Hulpbronnen uit de natuurlijke context van de cliënt benutten. Samenwerken met familie, mantelzorgers, professionelen! Het Mobiel Behandelteam

5. Casussen

6. Vraagstelling