De wereld tussen man en vrouw 1 De wereld tussen man en vrouw 1. transgenderisme Studium Generale - Maastricht 10 mei 2006 De Cuypere Griet M.D.

Dichotomie 2 seksen 2 genders Man Vrouw Mannelijk Vrouwelijk Transgenderisme Transseksualiteit Hermaphroditisme Intersex

Onderscheid tussen sekse en gender Biologische aspecten van man of vrouw zijn Biologie Gender Psychosociale bovenbouw Psychologie Sociale wetenschappen

Gender Duidt de psychologische, culturele en sociale verschillen aan tussen vrouwen en mannen Maatschappelijk construct Grote variatie van plaats tot plaats van tijd tot tijd van cultuur tot cultuur

Vroeger Nu Dichotoom denken Samenvallen van termen zoals vrouw en vrouwelijkheid man en mannelijkheid Nu Meer genderdiversiteit Grotere tolerantie voor allerhande genderexpressies Groter continuum tussen man en vrouw en tussen mannelijkheid en vrouwelijkheid

Wat zijn de determinanten van : geslacht genderidentiteit : zijnde het subjectief ervaren van het eigen geslacht

Genderidentiteit/ - of XX en XY chromosomen Geboorte Postnataal Prenataal Foetale gonaden Foetale hormonen (1) Genitaal dimorfisme Hersendimorfisme (2) Puberteit (hormonen) Lichaamsbeeld schema Gedrag van anderen (3) Puberteit (erotiek) Puberteit (morfologie) Genderidentiteit/ - of in kindertijd Genderidentiteit/ -rol Bij de volwassene Interagerende componenten en sequentiële fases in het ontstaan van de genderidentiteit/ -rol (Money & Ehrhardt, 1972)

Personen met Interseksproblematiek : stoornis in de seksuele differentiatie Genderidentiteitsproblematiek of personen met genderdysforie : gevoelens van onbehagen met het man of vrouw zijn

Interseksproblematiek Adrenogenitaal syndroom of congenitale bijnierschors- hyperplasie = stoornis in synthese van cortisol  productie van androgenen follow-up studie van Slijper (1998): 2/18 CAH–meisjes duidelijk later GID probleem

Testiculair feminisatiesyndroom = afwezigheid van androgeenreceptoren 46 XY met testes en vrouwelijke ambigue uitwendige genitaliën meestal als benoemd genderidentiteit

= testosteron 5α dihydrotestosteron Pseudohermafroditisme: deficiet van 5α – reductase = testosteron 5α dihydrotestosteron verantwoordelijk voor : - mannelijke uitwendige genitaliën - activering prostaat - lichamelijke haargroei tijdens puberteit XY kinderen werden geboren met halfslachtige genitaliën als opgevoed toch genderidentiteit

GENDER

Determinanten in de ontwikkeling naar man of vrouw : Biologische determinanten Opvoeding Socialisatie Simone de Beauvoir : “On ne naît pas femme, on le devient”. ( in “Le deuxième sexe”)

Normale genderidentiteitsontwikkeling Visie van de cognitieve ontwikkelingspsychologen (Kohlberg) genderidentiteit = zelfidentificatie (classificatie volgens waargenomen geslachtsverschillen) < 8 m: langer kijken naar geslachtsgenoten vanaf 2,5 jaar: genderlabeling (peuters kiezen sexgenoten in spel) meer en meer genderrolgedrag - genderstabiliteit (meisjes  vrouwen) (jongensmannen) - genderconstantie (geslacht = blijvend) einde: ± 7 jaar

2. Visie van de psycho-analytici (Stoller) verwerven van genderidentiteit = meer dan een cognitieve mijlpaal - biologische « kracht » - anatomie van de uitwendige geslachtsorganen  geslachtsbenoeming bij de geboorte  lichaamsschema en zelfgevoel - ouderkindrelatie o.a. – houding van moeder t.o.v. geslacht van het kind en perceptie hiervan door het kind - verwachtingen t.o.v. geslacht van het kind - identificatieprocessen

2. Visie van de psycho-analytici (Stoller) (2) Protofeminititeit : zowel jongens als meisjes identificeren zich in de vroegste fase van hun leven met de moeder Desidentificatie tijdens de separatie-individuatiefase Succes van desidentificatie is afhankelijk van de aanwezigheid van de vader

Gepast gendergedrag ontstaat door 3. Sociale leertheorie Gepast gendergedrag ontstaat door beloning van gewenst gedrag bestraffing van ongewenst gedrag indirecte wijze door rolmodellen van ouders, belangrijke derden en media

Genderrol : obseveerbare gedrag dat volgens maatschappelijke normen mannelijk of vrouwelijk wordt genoemd, waaronder ook het seksuele gedrag. Volgens Money : genderrolgedrag is uiting van genderidentiteit Genderrol en genderidentiteit : twee verschillende categorieën : adolescenten homoseksuelen travestieten

Mannelijk/Vrouwelijk Kan niet exclusief biologisch verklaard worden Verwijst niet naar persoonlijkheids-variabelen die voortvloeien uit anatomische en/of hormonale verschillen tussen beide seksen (Vennix) Verschillen die een gevolg zijn van de perceptie van wat mannelijk/vrouwelijk in onze cultuur is. Vrouwelijk zijn die persoonsvariabelen die vaker en meer aan vrouwen dan aan mannen worden toegeschreven en sterker door vrouwen worden ontwikkeld Grote variatie naargelang plaats, tijd en cultuur

Eéndimensioneel model ( Vroeger) V ---------------------------------- M Constantinopel (1973) M – V niet mutueel exclusief Mannelijkheid en vrouwelijkheid zijn onafhankelijke dimensies Bem-schaal : Androgynen presteren beter Maccoby en Jackline Extreme sextyping  lagere prestatieniveaus “Behavior should have no gender”

Genderinvulling Biologisch geslacht Seksuele voorkeur Genderidentiteit Genderrol

Betekenis van de term transgenderisme Verzamelterm voor het hele spectrum van cross-gender verschijnselen Mannen die als vrouw leven en vrouwen die als man leven, zonder een volledige geslachtsaanpassing te willen ondergaan.

In tegenstelling tot GID is transgenderisme niet opgenomen als diagnose in de DSM – IV Verwijst dus niet naar een stoornis of een lijden Term is minder stigmatizerend en medicaliseert de problematiek niet

Twee visies tov (cross) genderidentiteit Medisch psychiatrische visie uitgaand van een binair model met twee sexen en twee genders waarbij normaliteit gedefinieerd is als congruentie tussen de seksuele anatomie en genderidentiteit Constructionistische visie : gender is niet het gevolg van een biologisch seksuele differentiatie maar is eerder een ingewikkelde sociale constructie die een interpretatie van de biologie in zich houdt ( Laquer 1990)

Constructionistische visie ( 2) Stelt het intrinsieke en stabiele karakter van het binair gender-systeem in vraag Ziet “genderdysforie” als een reactie van een individu die zich niet wil conformeren aan een wel-gedefinieerde genderrol Constructionisten zien GID als een psychiatrische label gebruikt om non-conform gendergedrag te pathologizeren. Socioculturele veranderingen en ontmanteling van rigiede gendercategorieën is het niveau van de interventies die nodig zijn eerder dan individueel gaan ingrijpen ( SRS) voor een afwijking.

Personen met genderproblemen Personen met een genderidentiteitsstoornis of transseksuele personen = extreem genderdysfoor (genderdysforie : gevoel van onbehagen ervaren door de incongruentie tussen genderidentiteit en lichamelijk geslacht) Personen met travestitisme Transgenderisten

GENDERIDENTITEITSSTOORNIS (1) Een sterke en aanhoudende genderidentificatie met het andere geslacht (niet alleen een verlangen naar één of ander verondersteld cultureel voordeel om tot de andere sekse te behoren). Wens uiten om tot de andere sekse te horen, door te gaan voor iemand van de andere sekse, verlangen te leven of behandeld worden als iemand van de andere sekse, overtuigd zijn de typische gevoelens en reacties te hebben van de andere sekse….

GENDERIDENTITEITSSTOORNIS (2) Zich voortdurend niet op zijn/haar gemak voelen met zijn of haar sekse of het gevoel hebben dat het niet juist is zich volgens de genderrol van deze sekse te gedragen Gepreoccupeerd zijn met het kwijt willen raken van de primaire en secundaire geslachtskenmerken (vragen naar hormonale en chirurgische behandeling om de geslachts-kenmerken fysiek te veranderen) of overtuigd zijn dat hij/zij met de verkeerde sekse is geboren.

GENDERIDENTITEITSSTOORNIS (3) C. De stoornis komt niet gelijktijdig voor met een lichamelijke interseks aandoening D. De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

Transseksuele populatie = heterogene groep Primaire transseksueel Lage aanmeldingsleeftijd Homoseksueel Levenslang cross-gendergedrag Minder psychopathologisch gestoord Geen fetisjistische arousal Goede outcome Sec. transsekueel Hogere aanmeldingsleeftijd Non-homoseksueel Later begin Meer gestoord Wel fetisjistische arousal Minder goede outcome

Travestitisme Medisch ingedeeld bij de parafilieën (perversieën) Heteroseksuele mannen met recidiverende seksueel opwindende fantasieën en drang naar dragen van kleding van de andere sekse Soms genderdysfore gevoelens Soms wens zich tijdelijk vrouw te voelen Betekenis van het dragen van vrouwenkleding kan veranderen in de tijd.

Transgenderisme Term die slechts bestaat van 1996 Mannen die als vrouw leven en vrouwen die als man leven zonder een volledige slachtsaanpassing te willen ondergaan Genderdysfore gevoelens zijn meestal partieel, niet permanent en ambivalent Volgens Vennix “ personen wiens mannelijke en vrouwelijke identiteit ongeveer even sterk is” Soms hormonale behandeling of beperkt chirurgisch ingrijpen.

ETIOLOGIE VAN DE ATYPISCHE GENDERONTWIKKELING Biologische factoren VM transseksuelen : hoog % endocriene stoornissen, polycystische ovaria,  testosteron,  prolactine, … Prenatale blootstelling aan barbituraten en fenytoïne  stijgen van steroïde hormonen Post-mortemonderzoek : 1995 Zhou afm. Bed nucleus van de stria terminalis MV = V < M MV transseksuelen hebben vrouwelijke hersenstructuur

ETIOLOGIE VAN DE ATYPISCHE GENDERONTWIKKELING Psychologische factoren # hypotheses worden onderzocht: Prenatale geslachtsvoorkeur (hoe wordt ontgoocheling verwerkt?) Sociale bevestiging (grote tolerantie t.o.v. crossgendergedrag) Moeder-kind relatie (symbiose – « reparative fantasy ») Vader-kind relatie (?) Emotioneel functioneren van ouders Zelfsocialisatie

VISIE VAN STOLLER VOOR GID-JONGENS Symbiotische relatie tussen kind en de moeder (« blissful symbiosis ») = geen desidentificatie (protofeminiteit) Afwezige vader Moeder heeft zelf genderidentiteits- problemen (haar zoon: betekenis van fallus) Schoonheid van het kind ( GID meisjes lelijk)

VISIE VAN STOLLER VOOR GID-MEISJES Moeder is afwezig door depressie Vader = niet ondersteunend Dochter wordt surrogaat echtgenoot (systeemvisie)

Moeder – zoon relatie K. Green (1987): vaak tijdelijke verwijdering Coates & Person: separatieangst onveilige hechting Kinderen fantaseren fusie met moeder = ‘reparative fantasy’

Devor (1994) Seksueel misbruik komt veel voor bij FM transseksuelen Di Ceglie (1998) GID kinderen, adolescenten vaak slachtoffer van traumatische gebeurtenissen Dissociatie (?) Zucker e.a. (1995) Meer psychopathologie in gezinnen van GID kinderen dan in controle families

Waarom geslachtsaanpassende behandeling bij transseksuelen? Waarom geen psychotherapie met bedoeling geest aan te passen aan het lichaam : Transseksuelen wensen dat zelf niet Psychotherapie weinig succesvol Genderidentiteit onbeïnvloedbaar Positieve resultaten SRS

Klinische diagnose Realiteitsdiagnose Beslissing tot SRS Diagnostische fase Hormonale fase Castratief Substitutie TWO YEARS REAL LIFE TEST Psychiater Psychiater Psychiater Psycholoog Endocrinoloog Endocrinoloog Endocrinoloog Dermatoloog Dermatoloog Logopedist Logopedist Plastisch Chirurg Uroloog Gynaecoloog NKO-arts

DIAGNOSTISCHE FASE Psychiatrisch-psychologisch - graad van genderdysforie (zelfrapportage) - DSM– V criteria worden nagegaan - Differentiaal diagnose - comorbiditeit - inschatten draagkracht en copingmechanisme steun van omgeving 2. Medisch - somatisch

Psychotherapeutische begeleiding Geslachtsaanpassende behandeling en psychotherapie zijn niet mutueel exclusief Vaak ondersteunend Onderwerpen : hanteren van genderdysforie, naar buiten komen met transseksuele wens, man-vrouw thema, sociale integratie en angsten hieromtrent, omgaan met verlies, rouw reacties… Onderwerpen gesitueerd in het hier en nu Aandacht voor het realiteitskarakter van de wensen Informatie geven

Psychotherapeutische begeleiding bij secundaire transseksuelen Vele auteurs zien de transseksuele wens bij secundaire transseksuelen niet als authentieke klacht maar veeleer als symptoom exploratieve psychotherapeutische behandeling Meer psychopathologisch, frekwentere traumatische voorgeschiedenis SRS biedt enkel oplossing voor genderdysfore gevoelens, persoonlijkheidsproblematiek is blijvend

FOLLOW-UP ONDERZOEKEN 90 % grote graad van tevredenheid, zouden dezelfde beslissing nemen 10 % ontevreden ( meestal MF patiënten) 1 % = spijtoptant Meestal foute diagnostiek, gebrekkige real life test of weinig bevredigende chirurgische resultaten

Genderteam – UZ Gent (20 jaar) Psychiaters : Dr. G. De Cuypere (Coördinator) Dr. G. Heylens Endocrinologen : Prof. Dr. R. Rubens Dr. G. T’Sjoen Plastisch Chirurg : Prof. Dr. S. Monstrey Uroloog : Prof. Dr. P. Hoebeke Gynecoloog : Prof. Dr. P. De Sutter N.K.O. arts : Dr. K. Bonte Logopedist : Prof. Dr. J. Van Borsel Dermatoloog : Dr. E. Verhaeghen Jurist : Prof. Dr. T. Balthazar

Positieve evolutie Grotere maatschappelijke tolerantie voor allerhande van genderexpressies Grote aanwinst in de uitbouw van iemands persoonlijkheid Minder gemedicaliseerd CAVE : SRS is geen esthetische operatie