Psychotherapie en Evidence- B(i)ased Psychiatrie: kansen, beperkingen en valkuilen. Joris Vandenberghe Psychiater Liaisonpsychiatrie, UPC KU Leuven – campus Gasthuisberg CGG Leuven – CGG-Vlaams-Brabant Oost

Tekst en referenties Ppt op de website Uitgebreide tekst in Tijdschrift voor Psychiatrie, 2008/6, Themanummer Evidence-Based Psychiatrie, 377-385: Grenzen aan evidence-b(i)ased psychiatrie? (gratis full text on line!)

Overzicht Evidence Based Medicine (EBM): wat en hoe? Vooroordelen over EBM Gevaren van EBM Kritische analyse van EBM Evidence Based Psychiatrie (EBP) ? Evidence based psychotherapie??

Overzicht Evidence Based Medicine (EBM): wat en hoe? En in het Nederlands ? Historiek Waarom EBM ? Wat is EBM ?

Wat is Evidence Based Medicine (EBM) ? Bewijsgestuurde geneeskunde, geneeskunde gebaseerd op onderzoeksgegevens Evidence (Van Dale): aanduiding, bewijs, getuigenis, duidelijkheid, zichtbaarheid Etymol.: < Lat: evidentia: duidelijke verschijning, klaarblijkelijkheid < ex (uit, geheel en al) + videre (zien) Verwant met weten, wijs.

Overzicht Evidence Based Medicine (EBM): wat en hoe? En in het Nederlands ? Historiek Waarom EBM ? Wat is EBM ?

Historiek Geneeskunde, ‘art of curing and caring’, met als basis: Theoretisch en pathofysiologisch rationale Klinische ervaring – ‘opinion-based’ Niet gecontroleerd onderzoek (‘open studie’) Empirische toets ?

Overzicht Evidence Based Medicine (EBM): wat en hoe? En in het Nederlands ? Historiek Waarom EBM ? Wat is EBM ?

Waarom EBM? Gerechtvaardigd wantrouwen tgo. subjectieve perceptie en oordeel Kritische houding tgo. theoretisch en pathofysiologisch rationale Toets aan de feiten ! EBM als antwoord op veranderend spanningsveld Art / Science

Waarom EBM? (vervolg) Exponentiële toename klinische onderzoeksgegevens vereist strategie Ethisch argument In GGZ: meer dan 5500 potentieel klinisch relevante artikelen per jaar …dus 15 artikelen per dag te lezen Klinische praktijk loopt achter op onderzoek Klinische praktijk is meer opinion dan evidence-based Gebruik van niet ondersteunde interventies Effectieve interventies te weinig gebruikt

Overzicht Evidence Based Medicine (EBM): wat en hoe? En in het Nederlands ? Historiek Waarom EBM ? Wat is EBM ?

Wat is EBM ? EBM als praktijkvoering (klinisch algoritme) EBM als beweging, organisatie EBM als medische epistemologie: oordeel over aard, soorten, validiteit en fundering van kennis

1 Evidence based praktijk Van positivistisch optimisme naar integratieve benadering 1992: “de-emphasizes intuition, unsystematic clinical experience and pathophysiological rationale…” (The EBM working group, JAMA) 1995: EBM as a way to “close the gulf between good clinical research and good clinical practice.” (Rosenberg W, BMJ) 1996: “integrating clinical experience, pathophysiological knowledge, and patient preferences…” (Sackett DL, BMJ)

Beste beschikbareonderzoeks-gegevens 1 Evidence based praktijk (vervolg) Beste beschikbareonderzoeks-gegevens Individuele klinische expertise Evidence based praktijk

1 Evidence based praktijk (vervolg) Definitie (Sackett, 2000): “The conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. This involves integrating individual clinical experience (and knowledge) with the best available external clinical evidence from systematic research.”

1 Evidence based praktijk (vervolg) Geheel van strategieën ( ~ informatietechnologie en klinische epidemiologie) die de clinicus up-to-date houden met de beste beschikbare ‘evidence’. Een proces van levenslang leren waarbij de zorg voor patiënten de behoefte aan klinisch relevante informatie creëert

1 Evidence based praktijk (vervolg) Algoritme voor EBM KLINISCH PROBLEEM Evalueer resultaat Formuleer beantwoordbare vraag Pas evidence toe zoals/indien relevant Zoek ‘evidence’ Beoordeel evidence kritisch

1 Evidence based praktijk (vervolg) Algoritme: de ‘evidence’ beoordelen Zijn de resultaten van de studie valide (methodologie) ? Proefgroep, blindheid, randomisatie, beoordelingsinstrumenten, procedures, data-analyse,… Zijn de resultaten relevant voor mijn patiënt ? Is mijn patiënt vergelijkbaar met deze in de studie ? Zijn de resultaten zowel klinisch als statistisch significant ? Is de voorgestelde behandeling aanvaarbaar voor mijn patiënt? (voorkeur patiënt)

Wat is EBM ? EBM als praktijkvoering (klinisch algoritme) EBM als beweging, organisatie EBM als medische epistemologie: oordeel over aard, soorten, validiteit en fundering van kennis

2 EBM als beweging Cochrane database, tijdschriften, verenigingen, structuren aan medische faculteiten De ‘EBM industrie’ Nieuwe vormen van authoriteit, expert opinion ? (Feinstein, 1997) Sociologisch debat

3 EBM als epistemologie Specificiteit ? “ Unless EBM specifically tells us something about the relationship and priorities of the various forms of medical knowledge, it represents not a ‘new paradigm’ but rather a new name for a still nebulous process called clinical medicine.” (Tonelli, 1998)

3 EBM als epistemologie (vervolg) Neutrale, atheoretische en onbevangen toets aan de feiten ? Hiërarchie van evidence: Een “evidence-based” klinische praktijkrichtlijn 2. Een systematisch overzicht van twee of meer gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) 3. Eén enkele RCT 4. Goed opgezette niet-RCT (bv. case control, cohort) of “case-series” 5. Consensusverklaringen, autoriteiten, comités van experten, enz. ... Sackett 2000

hoge interne validiteit ~ meer rigoureus 3 EBM als epistemologie (vervolg) ONDERZOEKSDESIGN hoge interne validiteit ~ meer rigoureus GERANDOMIZEERDE TRIAL COHORT STUDIE CASE-CONTROL STUDIE CASE SERIE INDIVIDUELE GEVALSSTUDIE meer risico op bias

3 EBM als epistemologie (vervolg) De hiërarchie van evidence weerspiegelt… … dat kwantitatief onderzoek belangrijker is (hoger gewaardeerd wordt) dan kwalitatief onderzoek … het primaat van de kwantitatieve, experimentele, analytische methode voor EBM Objectiveer-, meet-, kwantificeer- en generaliseerbaar … dat interne validiteit belangrijker is (hoger gewaardeerd wordt) dan externe validiteit

Overzicht Evidence Based Medicine (EBM): wat en hoe? Vooroordelen over EBM Gevaren van EBM Kritische analyse van EBM Evidence Based Psychiatrie (EBP) ? Evidence based psychotherapie??

Vooroordelen over EBM Niet aangepast aan individuele patiënt. Geen aandacht voor klinische ervaring. Koude, onmenselijke, protocolmatige geneeskunde, kookboekgeneeskunde.

Overzicht Evidence Based Medicine (EBM): wat en hoe? Vooroordelen over EBM Gevaren van EBM Kritische analyse van EBM Evidence Based Psychiatrie (EBP) ? Evidence based psychotherapie??

Gevaren van (onoordeelkundig gebruik) EBM (1) Leidt tot dirigisme (top down), levert gezondheidszorg over aan economie en management (Berk, 1999). Bemeesterend, controlerend Fundamentele onvoorspelbaarheid, authenticiteit, creativiteit, uniciteit

Gevaren van (onoordeelkundig gebruik) EBM (2) Reductionisme Geneeskunde herleid tot wetenschap Wetenschap herleid tot kwantitatief experimenteel onderzoek Evidence is duur, macht voor wie geld heeft (Berk, 99: research orphans) Gevaar van statistische methoden: ‘Met statistiek kan je alles bewijzen’. Statistische significantie versus klinische relevantie Subtiele manipulaties, evidence naar zijn hand zetten: ‘tautologie beoefenen’ Schijn van zekerheid, valse zekerheden Vertrouwen blijft basis

Overzicht Evidence Based Medicine (EBM): wat en hoe? Vooroordelen over EBM Gevaren van EBM Kritische analyse van EBM Evidence Based Psychiatrie (EBP) ? Evidence based psychotherapie??

Kritische analyse van EBM EBM pretendeert een neutrale methode te zijn, een onbevangen toets aan de feiten maar… EBM spreekt een waardeoordeel uit over kennis (hanteert een bepaalde epistemologie) EBM hanteert een impliciet mens- en werelbeeld EBM baseert zich op een aantal (onbewezen) assumpties

EBM als epistemologie Interne en externe validiteit Interne validiteit: reproduceerbaarheid, rigoureuze methodologie, geen vertekeningen, verstorende factoren Externe (ecologische) validiteit: generaliseerbaarheid Overeenkomst tussen patiënt uit de studie en patiënt in uw therapieruimte ? (14%, Zimmerman 2002) Overeenkomst tussen context van de studie en klinische context? EBM kiest voor interne validiteit, generaliseerbaarheid moet indiv. arts beoordelen

EBM als epistemologie (vervolg) Hoge interne validiteit heeft een prijs Artificiële context (onderzoekscontext) context, sterk verschillend van de klinische context. Informatieverlies Meten interfereert met therapeutisch proces

EBM als epistemologie (vervolg) Hoge interne validiteit heeft een prijs: informatieverlies Men moet de veronderstelde effecten van de onderzochte interventie operationaliseren en een – vaak kwantitatieve – onderzoeksmethode ~ onvermijdelijk informatie verloren, mogelijk ook over effecten die mijn patiënt juist interesseren (Biswas e.a. 2007). Dus één aspect scherp in beeld brengen, maar ten koste van blikvernauwing (inzoomen).

Beoordeling ‘outcome’ vanuit klinische waarneming VOORDELEN: Geïndividualiseerde, ideografische beoordeling. Totaalindruk in een betekenisvolle, symbolische en relationele context. Verstehen, erklären en einfühlen (beleving). Geen interferentie met therapeutisch proces. BEPERKINGEN: Subjectieve perceptie en oordeel is vertekend (bias) en gekleurd: rol van verwachting, attributie, selectieve herinnering,… Gesloten systeem: probleem voor generalisatie, communicatie en leren. Problematische controle en vergelijking. Validiteit ?

EBM als epistemologie (vervolg) Hoge interne validiteit heeft een prijs: artificiële context impliciete premisse dat werkzaamheid in onderzoekscontext veralgemeend kan worden naar klinische context Maw dat abstractie gemaakt kan worden van de invloed van context op werkzaamheid Premisse die allesbehalve evident is, zeker niet in psychiatrie / psychotherapie: taal, betekenis en symbolische en relationele context van groot belang Mate waarin effecten van interventies contextafhankelijk zijn, beperkt generaliseerbaarheid van bv. RCT-context naar klinische praktijk.

EBM als epistemologie (vervolg) Hoge interne validiteit heeft een prijs: artificiële context RCT: ander soort interactie en therapeutische relatie: dus denkbaar dat sterk contextafhankelijke interventies wel werken in de ene context (die van de kliniek), en niet of anders werken in de andere context (die van onderzoek).

Begrippenkader en mensbeeld EBM as a way to “close the gulf between good clinical research and good clinical practice.” (Rosenberg W, BMJ, 1995) Risico: geneeskunde herleid tot empirisch klinisch onderzoek Stelling: kloof tussen geneeskunde (psychiatrie) en wetenschap is intrinsiek, onvermijdelijk en wenselijk

Medische wetenschappen « Kennis » Begrippenkader DISCIPLINE MIDDEL - METHODE DOEL Geneeskunde Psychiatrie Behandeling Medicatie - informatie Psychotherapie - relatie - care - betekenis « Genezing » ‘Gezondheid’ Lijden verminderen Levenskwaliteit Medische wetenschappen Theorievorming Effectonderzoek Deductie: logica, falcificatie Inductie (empirie): systematische gecontroleerde waarneming Kwantitatief onderzoek Kwalitatief onderzoek « Kennis » Validiteit Overeenkomst W-W « Erklären » Humane wetenschappen (en filos. theorievorming) Hermeneutiek Logische deductie ‘Vrije’ waarneming « Inzicht » Wezenlijke, grondslag « Verstehen »

Begrippenkader (vervolg) Tradities in kwalitatief onderzoek (Goering, 1996) Fenomenologie Etnografie Psychologie Kwalitatieve onderzoeksmethoden (Goering, 1996) Gevalsstudies Diepte-interviews, focus groepen Participerende observatie

Begrippenkader (vervolg) Kwalitatief versus kwantitatief: verschillen zijn genuanceerder Kwantitatief onderzoek: Waardevoller? Beter, nauwkeuriger beeld van de werkelijkheid? Valider? Succesvoller? Kwalitatief of kwantitatief: Afhankelijk van onderzoeksobject en vraagstelling?

Begrippenkader (vervolg) Kwalitatief én kwantitatief: complementariteit ? Verklaring voor weerstand tegen EBM, vooral in de psychiatrie. Rijke traditie stiefmoederlijk behandeld door EBM. ‘Waarom?’ in EBM. Verstehen. « Car il s’agit de savoir enfin ce que veut dire: être un homme. » Plaats van betekenis, taal, intersubjectiviteit, communicatie ? Objectiviteit van psychiatrische ziektebeelden ? Besluit: niet geëxpliciteerde epistemologie, mens- en wereldbeeld.

Beoordeling ‘outcome’ vanuit effectonderzoek Komt onze waarneming wel overeen met de werkelijkheid ? = wetenschappelijke vraag ! Onvermijdelijk spanningsveld: verschillende methode, doel (en belang) GEVOLGEN: De objectiverende waarneming is een interventie op zich. De gecontroleerde observatie vereist een andere setting dan de therapie setting: standaardiseren. Gewenste effect (outcome) moet worden geoperationaliseerd. Onderzoeksmethode moet worden gekozen: kwantitatief of kwalitatief ?

Dogma’s en assumpties in EBM Het primaat van de kwantitatieve, experimentele, analytische methode 2. Het dogma van de interne validiteit in EBM, de assumptie dat er een lineair verband is tussen werkzaamheid, doeltreffendheid en efficiëntie 3. De hiërarchie van onderzoek, RCT als gouden standaard 4. Toepassing van EBM resulteert in een betere gezondheidszorg dan ‘traditionele geneeskunde’ De assumpties van de statistiek (normaalverdeling, homogeniteit) De assumptie dat het zoeken van evidence volgens het EBM-algoritme reproduceerbaar is

Dogma’s en assumpties in EBM (vervolg) 1. Het primaat van de kwantitatieve, experimentele, analytische methode Objectiveer-, meet-, kwantificeer- en generaliseerbaar 2. Het dogma van de interne validiteit in EBM Interne validiteit: reproduceerbaarheid, rigoureuze methodologie, geen vertekeningen, verstorende factoren Externe (ecologische) validiteit: generaliseerbaarheid EBM kiest voor interne validiteit, generaliseerbaarheid moet indiv. arts beoordelen Overeenkomst tussen patiënt uit de studie en patiënt in uw therapieruimte?

Dogma’s en assumpties in EBM (vervolg) 2. Het dogma van de interne validiteit in EBM (vervolg) EBM veronderstelt een lineair verband tussen (niet bevestigd door evidence: Hampton 1998): werkzaamheid (efficacy) Werkt het (intrinsiek, beter dan placebo)? experimenteel, klinische studie, RCT        doeltreffendheid (effectiveness) Werkt het in de praktijk? quasi-experimenteel, syst. naturalistische observatie       efficiëntie (efficiency) Werkt het bij deze patiënt? outcome monitoring Besluit: werkzaamheid is (slechts) noodzakelijk vertrekpunt Volstaat rigoureuze methodologie om interne validiteit te garanderen? Publicatie-bias; gesponsord onderzoek meer kans op gunstig resultaat (Cho 1996) Inbreng van de sociologie: cultuur, taal, context (Berkwits 1998)

Dogma’s en assumpties in EBM (vervolg) 3. De hiërarchie van onderzoek, RCT als gouden standaard. RCT als gouden standaard. Oorsprong in de landbouwwetenschappen. Voorwaarden van RCT (Black, 98). Is RCT geschikt voor klinisch onderzoek ? Alternatieven De EBM hiërarchie. Theoretisch rationale, but where is the evidence? Assumptie: zwakkere methodologie leidt tot overschatting effect (Norman, 1999) NEJM June 22, 2000 Lipsey 1993 (14 000 indiv. studies) 4. Toepassing van EBM resulteert in een betere gezondheidszorg. Theoretisch rationale, but where is the evidence? (Norman, 1999)

Dogma’s en assumpties in EBM (vervolg) 5. De assumpties van de statistiek (normaalverdeling, homogeniteit). Homogeniteit veronderstelt valide diagnosen. Probleem in de psychiatrie: DSM (Van der Kolk), ontbreken van etiologisch – pathogenetische as (Van Praag) Psychotherapie-onderzoek: ‘Drug metaphor model’ Randomisatie (Tonelli, 1998): assumptie dat variatie (kwalitatieve verschillen) niet klinisch relevant zijn. 6. De assumptie dat het zoeken van evidence volgens het EBM-algoritme reproduceerbaar is (McKibbon 1990)

Overzicht Evidence Based Medicine (EBM): wat en hoe? Vooroordelen over EBM Gevaren van EBM Kritische analyse van EBM Evidence Based Psychiatrie (EBP) ? Evidence based psychotherapie??

Evidence-Based Psychiatrie ? Botsing tussen objectivistisch mensbeeld en klinische praktijk nog veel groter (Shea 2000). EBM ~ overstap van het ideografische naar het nomothetische paradigma… … alles wat moeilijk grijpbaar, niet meetbaar of meerzinnig is, dreigt uit beeld te verdwijnen (Nelson-Gray 1996).

Overzicht Evidence Based Medicine (EBM): wat en hoe? Vooroordelen over EBM Gevaren van EBM Kritische analyse van EBM Evidence Based Psychiatrie (EBP) ? Evidence based psychotherapie??

Empirically supported therapy Comparatief nadeel: niet-commerciële karakter van psychotherapie (kostprijs van evidence!) Modelincongruentie met EBM (uitzondering: CBT) Moeilijkere toepasbaarheid van een RCT voor psychotherapeutische interventies (Fensterheim & Raw 1996; Wallerstein 1995). Niet-eenduidige relatie tussen probleemomschrijving, diagnose (die vaak eerder op structurele, onderliggende probleemgebieden focust), behandeling en effect (Walsh 2004). Evidence-Based Psychotherapie ??

Evidence-Based Psychotherapie ?? Drug metaphor model: psychotherapie,evenals de psychische verandering die ze nastreeft, kan onderzocht kan worden alsof het een geneesmiddel is dat wordt toegediend (Margison e.a. 2000; Stiles & Shapiro 1994). Maakt abstractie van de actieve rol die de patiënt zelf speelt in psychotherapie, van de persoon van de therapeut, van de relatie en van de wetenschappelijke bevindingen dat psychotherapie vooral werkt via contextgebonden niet-specifieke factoren (Elkin 1999; Omer & London 1989).

Conclusies Spanningsveld wetenschap – psychiatrie is onvermijdelijk en zelfs wenselijk: psychiatrie en psychotherapie zijn klinische praktijken, geen wetenschap! EBM is niet waardenvrij: objectivistisch mensbeeld, keuze outcome-variabelen Zwakheden in wetensch. basis van EBM, methodol. problemen in effectonderzoek Goede methodologie volstaat niet: noodzaak (integratie en eerherstel van) Onderzoeksdata over doeltreffendheid (externe validiteit) kwalitatief onderzoek

‘Evidence’ is belangrijk, maar bescheidenheid op zijn plaats: Geen uitspraak over wetenschappelijk gehalte van theorieën: black box EBM plaatst biomed. wetenschappen boven menswetenschappen, empirie boven hermeneutiek, kwantitatief boven kwalitatief onderzoek EBM: -geneeskunde gebaseerd op wetenschap -wordt ideologie als niet bewust van premissen en grenzen EBM, maar verrijkt met kwalitatief onderzoek, Value-Based Medicine? Fonagy: - ‘evidence’ versterken ondanks bedenkingen over outcome onderzoek - kwantitatief onderzoek, aangevuld met gevalsstudies en theorievorming Bill Fulford: Value-Based Medicine Conclusies

“There are more things in heaven and earth, Horatio, than are dreamt of in your philosophy.”   Shakespeare, Hamlet, Act 1, Scene V