Richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie Richtlijnbespreking woensdag 10-02-2010 Theo Burm

Inhoud Introductie toetsvragen Richtlijn Voorwerpen http://www.youtube.com/watch?v=IcuDz7tOL7E&feature=video_response http://www.youtube.com/watch?v=9BtD2h3FOlw Voorwerpen http://www.youtube.com/watch?v=t9dlJcfSo6k Antwoorden toetsvragen

Entreetoets www.haalhetbesteuitjezelf.nl Uit een Amerikaans onderzoek bleek dat mensen die optimistisch en vrolijk zijn vaak beter presteren dan mensen die dat niet zijn. Het onderzoek werd uitgevoerd door een Amerikaans instituut (Jefferson Institute) met verschillende groepen kinderen van dezelfde klas. De klas werd willekeurig in tweeën gesplitst en de kinderen moesten wachten om een probleem/test op te lossen. Het enige verschil tussen de twee groepen was dat de ene groep cartoons mochten kijken en lekker kon lachen tijdens het wachten, terwijl de andere groep gewoon moest zitten, wachten en niets kon doen. Van de groep die niets mocht doen, kon slechts 20% het probleem oplossen, terwijl de “cartoongroep” een score van 80% had. www.haalhetbesteuitjezelf.nl

Richtlijn Inhoudsopgave Samenstelling van de werkgroep Inleiding richtlijn Dementie Diagnostische criteria Inleiding Vroege symptomen Ziekte van Alzheimer Vasculaire dementie Frontotemporale dementie Dementie met Lewy Bodies (inclusief Parkinson dementie) Ziekte van Creutzfeldt-Jakob

Vervolg Inhoudsopgave Diagnostisch onderzoek Inleiding Ziektediagnostiek Laboratoriumonderzoek Neuropsychologisch onderzoek Beeldvormend onderzoek Klinisch neurofysiologisch onderzoek Liquoronderzoek Genetisch onderzoek Zorgdiagnostiek Wilsbekwaamheid ten aanzien van medische besluitvorming Rijgeschiktheid Stroomdiagram Diagnostiek van dementie

Vervolg Inhoudsopgave Medicamenteuze behandeling Inleiding Cholinesteraseremmers – cognitie Cholinesteraseremmers bij psychotische en affectieve stoornissen en probleemgedrag Memantine Richtlijn voor het gebruik van cholinesteraseremmers en memantine Stroomdiagram Symptomatische therapie met cholinesteraseremmers en memantine Benzodiazepinen Antipsychotica Anticonvulsiva Antidepressiva Stroomdiagram Probleemgedrag Kosten en baten van de medicamenteuze behandeling

Vervolg Inhoudsopgave Overzicht aanbevelingen Bijlagen Observatieschalen Niet medicamenteuze interventies Criteria voor depressie bij ziekte van Alzheimer Gehanteerde afkortingen

Samenstelling van de werkgroep • Prof. dr. W.A. van Gool, hoogleraar Neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, secretaris • Prof. dr. F. Barkhof, hoogleraar Neuroradiologie, VU medisch centrum, Amsterdam • Mw. drs. K.J. Brouwer, sociaal geriater, GGZ Eindhoven, Eindhoven • Prof. dr. J.A. Eefsting, voorzitter RvB Zorgcombinatie Zwolle e.o., hoogleraar Verpleeghuisgeneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam • Prof. dr. P. Eikelenboom, hoogleraar Psychiatrie, GGZ Buitenamstel, Amsterdam • Prof. dr. C. Jonker, hoogleraar Behandelbeleid Dementie, GGZ Buitenamstel, VU medisch centrum, Amsterdam • Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, hoogleraar Geriatrie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen • Drs. J.B. Sanders, klinisch geriater, Altrecht, Zeist • Prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar Cognitieve Neurologie, VU medisch centrum, Amsterdam • Prof. dr. B.A. Schmand, hoogleraar Neuropsychologie, Academisch Medisch Centrum, Programmagroep Psychonomie, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam • Dr. R.C. Sival, klinisch geriater, Parnassia PMC, Den Haag • Prof. dr. C.J. Stam, hoogleraar Klinische Neurofysiologie, VU medisch centrum, Amsterdam • Prof. dr. A. Steenhoek, hoogleraar Specialistische Geneesmiddelenbeleid, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, Medisch Centrum Alkmaar • Prof. dr. F.R.J. Verhey, hoogleraar Neuropsychiatrie en Ouderenpsychiatrie, Academisch Ziekenhuis Maastricht • Mw. dr. A.W. Wind, huisarts, Huisartspraktijk Dubloen, Hoorn

Inleiding richtlijn Dementie Nederlandse Verenging voor Klinische Geriatrie 2005 Circa 180.000 mensen. 1 op 60 werkenden Geschat in 2050: 400.000 1 op 27 werkenden 20.000 nieuwe patiënten per jaar. Verschil in mening over de vraag welk klinisch en aanvullend onderzoek precies geïndiceerd Verschillende inzichten in de rol en betekenis van medicamenteuze behandeling

Nederland CBS Kernindicatoren Cijfer Periode Aantal inwoners 16 564 029 oktober 2009 Economische groei -3,7% 3e kwartaal 2009 Werkloze beroepsbevolking 5,2% sep-nov 2009 Consumentenvertrouwen -10 januari 2010 Inflatie 1,1% december 2009 Slachtofferschap criminaliteit 25,4% 2008 Gezond of zeer gezond 80,6% 2008     www.cbs.nl

Doelstelling Centrale doelstelling: Het ontwikkelen van een richtlijn met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering bij dementie Bij de meest voorkomende vormen van dementie. Uitgangsvragen binnen de kaders van: Conceptverheldering Diagnostiek Medicamenteuze therapie

Wetenschappelijke onderbouwing

Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op het best beschikbare bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Herziening: Uiterlijk in 2008 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of de richtlijn nog actueel is.

Diagnostische criteria Inleiding Vroege symptomen Ziekte van Alzheimer Vasculaire dementie Frontotemporale dementie Dementie met Lewy Bodies (inclusief Parkinson dementie) Ziekte van Creutzfeldt-Jakob

Diagnostische criteria 1 inleiding - Bij de individuele patiënt zal het niet altijd mogelijk zijn om één specifieke nosologische entiteit aan te wijzen. - De vroegste verschijnselen zijn niet te classificeren, en is voorzichtigheid geboden bij pathologische conclusies. - Hoge leeftijd of ernstige comorbiditeit kunnen argumenten zijn om af te zien van uitgebreide aanvullende diagnostiek.

Diagnostische criteria 2 Vroege symptomen Veranderingen in cognitieve functies: lichte geheugenstoornissen geheugenklachten detailverlies in herinneren traagheid moeite met complexiteit verdwalen Verandering in gedrag en stemming: onzekerheid angst depressieve klachten afhankelijk gedrag Symptomen bij onderzoek en observatie: head turning sign bagatelliseren desoriëntatie stoornissen in motoriek

Diagnostische criteria 3 Ziekte van Alzheimer Het is aangetoond dat de diagnostische criteria van NINCDS-ADRDA voor de ziekte van Alzheimer een goede betrouwbaarheid en validiteit hebben. Niveau 1 National Institute of Neurological and Communicative Diseases – The Alzheimer’s Disease and Related Disorder Association Neurology, 1984; 34:939-44. http://www.youtube.com/watch?v=IcuDz7tOL7E&feature=video_response Aloïs

Diagnostische NINCDS-ADRDA-criteria voor de ziekte van Alzheimer (Neurology 1984;34:939-44) I. De criteria voor de klinische diagnose ‘WAARSCHIJNLIJK’ ziekte van Alzheimer omvatten: • Dementie als vastgesteld door middel van klinisch onderzoek en gedocumenteerd met de MMSE of vergelijkbaar onderzoek: - stoornissen in minstens twee cognitieve domeinen (aandacht, taal, praxis, …) - progressieve stoornissen in het geheugen en andere cognitieve functies - bewustzijn normaal • Begin tussen 40 en 90 jaar, meestal na 65e jaar • Geen algemeen lichamelijke of neurologische ziekten die progressieve stoornissen van het geheugen en cognitie kunnen veroorzaken II. De diagnose ‘WAARSCHIJNLIJK’ ziekte van Alzheimer wordt gesteund door: III. Klinische verschijnselen die consistent zijn met de diagnose ‘WAARSCHIJNLIJK’ ziekte van Alzheimer, na uitsluiting van andere oorzaken van dementie: IV. Kenmerken die de diagnose ‘WAARSCHIJNLIJK’ ziekte van Alzheimer onzeker of onwaarschijnlijk maken zijn:

Diagnostische criteria 4 Vasculaire dementie Diverse klinische criteria: DSM-IV, ICD-10, NINDS-AIREN, HIS, ADDTC 165: 45 22 12 23 De NINDS-AIREN-criteria voor de diagnostiek van ‘waarschijnlijk’en ‘mogelijk’ vasculaire dementie zijn in voldoende mate valide. Niveau 2 National Instute of Neurological Disorders and Stroke – Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences Grotere specificiteit, met name in onderscheid naar M. Alzheimer. Betere interbeoordelaarsbetrouwbaarheidskappa Lee Crohnbach

Diagnostische NINDS-AIREN-criteria voor vasculaire dementie (Neurology 1993;43:250-60) De criteria voor ‘WAARSCHIJNLIJK’ vasculaire dementie omvat alle volgende elementen: I. Dementie: achteruitgang ten opzichte van een oorspronkelijk niveau van cognitief functioneren gekenmerkt door geheugenstoornissen en stoornissen in op zijn minst twee andere cognitieve domeinen (oriëntatie, aandacht, taal, visuospatiële functies, rekenen, uitvoerende functies, praxis, abstraherend vermogen, oordeelsvermogen) aanleiding gevend tot stoornissen in het dagelijkse functioneren die niet kunnen worden toegeschreven aan alleen de lichamelijke beperkingen na een beroerte II. Cerebrovasculaire ziekte gedefinieerd als combinatie van: 1. Focale afwijkingen zoals een hemiparese, centrale facialis, Babinski, sensibele afwijkingen, hemianopsie, dysartrie, als uiting van een beroerte (al dan niet gecombineerd met aanwijzingen voor een beroerte in de voorgeschiedenis) 2. Vasculaire laesie op CT of MRI: a. multipele corticale herseninfarcten, of b. enkelvoudig strategisch gelokaliseerd infarct (gyrus angularis, thalamus, frontobasaal of in stroomgebied van arteria cerebri anterior of posterior), of c. multipele lacunes in basale kernen of witte stof, of d. uitgebreide periventriculaire laesies

Diagnostische criteria 5 Frontotemporale dementie (FTD), waaronder de ziekte van Pick. Verandering van gedrag, ipv geheugen Vaak vóór het 65ste jaar manifest Syndromale ordening van klinische symptomen als gevolg van degeneratie van frontotemporale structuren De Manchester – Lund critiria en de criteria van de consensusgroep uit 1998 zijn betrouwbaar en valide gebleken voor het maken van onderscheid tussen FTD en ZvA.

Diagnostische criteria 6 Dementie met Lewy Bodies (inclusief Parkinson-dementie) Vroege fase frequent psychiatrische symptomen visuele hallucinaties, waanachtige ideeën, depressie - Waarschijnlijk geen zelfstandige ziekte-entiteit, maar een spectrum onderdeel (corticale variant van ZvP). Niveau 3 - De criteria van de Lewy Body International Workshop een geringe sensitiviteit, maar een hoge specificiteit hebben voor het opsporen van corticale Lewy Body lichaampjes. Niveau 1

Sensitiviteit en specificiteit test positief test negatief conditie aanwezig A (Echt positief) C (Vals negatief) conditie afwezig B (Vals positief) D (Echt negatief) sensitiviteit = A / (A + C) specificiteit = D / (B + D)

Diagnostische criteria 7 Ziekte van Creutzfeld – Jakob Sinds 2002 meldingsplicht Criteria overgenomen van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding. (LCI) De variant vorm (vCJD) wordt ook vroeg in het ziekteproces gekenmerkt door psychiatrische symptomen.

Dement… of niet? http://www.youtube.com/watch?v=9BtD2h3FOlw

Diagnostisch Onderzoek 1 Inleiding Anamnese en Heteroanamnese cognitieve functies Algemeen lichamelijk onderzoek stemming Psychiatrisch onderzoek gedrag Neurologisch onderzoek co-morbiditeit Valkuilen: heteroanamnese in aanwezigheid van de patiënt integratie van cognitief onderzoek in de anamnese achterwege laten van onderdelen, afhankelijk van de setting

Ziektediagnostiek 1 Laboratoriumonderzoek Het is waarschijnlijk dat het zinvol is bij dementie laboratoriumonderzoek naar Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en creatinine uit te voeren. Niveau 2 De vitamines B1, B6, B12, foliumzuur, Na en K dienen op indicatie te worden bepaald.

Ziektediagnostiek 2 Neuropsychologisch Onderzoek Niveau 1: - Zowel geschikt voor diagnostiek in vroege stadia, als voor differentiaal diagnostiek. - Geen andere test heeft dezelfde mate van predictieve validiteit - Tussen de dementieën is de differentiatie minder uitgesproken Niveau 2: - Goed uitgevoerd NPO dat geen afwijkingen laat zien, kan het ontstaan van dementie als gevolg van een degeneratieve aandoening onwaarschijnlijk maken binnen een termijn van enkele jaren

Ziektediagnostiek 3 Beeldvormend onderzoek Herziening in de richtlijn Niveau 1: Het is aangetoond dat voor het uitsluiten van een neurochirurgisch behandelbare oorzaak een structurele beeldvorming geïndiceerd is, in het bijzonder onder de 65 jaar. Het is aangetoond dat een min of meer symmetrische mediotemporale atrofie op coronale MRI een hoge sensitiviteit voor de ziekte van Alzheimer heeft; het vinden van neocorticale temporale afwijkingen verhoogt de specificiteit.

Ziektediagnostiek 4 Klinisch neurofysiologisch onderzoek bij twijfel 5 Liquoronderzoek geen plaats 6 Genetisch onderzoek verwijzing bij verdenking of vragen van familie

Zorgdiagnostiek Belangrijk Moeilijk te onderzoeken en weinig onderzocht Niveau 3 en 4 bewijzen ondersteuning mantelzorg kan institutionalisering uitstellen psychoeducatie draag bij aan beter zorg en leidt tot kennisvergroting bij mantelzorgers combinaties van interventies beter dan afzonderlijke

Zorgdiagnostiek Wilsbekwaamheid De beoordeling van wilsbekwaamheid vraagt medisch-specialistische expertise en kennis van de relevante juridische kaders. In een aantal gevallen, zeker wanneer het een beoordeling betreft in het kader van een formeel document (bijvoorbeeld testament, euthanasieverklaring) en/of een controversiële behandeling, is het zinvol advies in te winnen van een gezondheidsjurist. Proportionaliteitsprincipe. Rijgeschiktheid Het vermelden van ‘dementie’ leidt tot het intrekken van het rijbewijs. Het vermelden van een ‘verdenking op dementie’ leidt tot nader onderzoek van rijgeschiktheid door het CBR.

Voorwerpen http://www.youtube.com/watch?v=t9dlJcfSo6k

Meneer Alzheimer ik wil even met u praten met mij gaat het nog goed, ik ben niet oud in mijn gelei hierboven zitten nog geen gaten maar op een dag en dat laat mij niet koud ben ik dit lied allang vergeten dan weet ik niet wat ik vanavond zong maar nu wil ik daar niets van weten want nu ben ik nog goed en bij en jong genoeg om even iets aan u te vragen mijn probleem is echt niet al te groot het gaat over mijn laatste dagen als u toeslaat zo vlak voor mijn dood wilt u een beetje, een beetje selecteren zodat ik de mooie dingen wel onthoud dus als ik m'n stoel zit weg te teren dat ik nog even mag denken aan m'n vrouw met wie ik zoveel jaren heb gevreeën met wie ik zoveel uren heb gewoond dat ik nog een beetje weet hoe we het deden omdat mijn eigen lijf me dat dan nooit meer toont ach ik wil best een heleboel vergeten ik weet zo al twaalf vrouwen op een rij van al zeker drie zou ik de naam al niet meer weten en de rest verzuipt ook in die grijze brij er is meer dan genoeg om mee te nemen pak m'n angst, en m'n wanhoop en verdriet pak ze ik zal ze echt nooit claimen maar al het mooie neem dat niet pak m'n geld, m'n leugens en m'n ruzies en mijn iets te vaak verongelijkte toon maar laat aan mij een paar illusies en de liefde voor m'n dochter en m'n zoon en één ding mag u zeker pakken daarvoor ben ik nou eenmaal veel te laf misschien hoor ik daarom bij de slappe zakken maar ik smeek u neem mij mijn doodsangst af zodat ik mooi en stil de wereld kan verlaten met een knipoog naar de mijnen zonder angst meneer Alzheimer valt daarover te praten want voor doodgaan ben ik levenslang bang dus dat ik mooi en stil de wereld kan verlaten © foto: www.alzheimer-nederland.nl / © tekst: Y. van ‘t Hek

Vervolg Inhoudsopgave Medicamenteuze behandeling Inleiding Cholinesteraseremmers – cognitie Cholinesteraseremmers bij psychotische en affectieve stoornissen en probleemgedrag Memantine Richtlijn voor het gebruik van cholinesteraseremmers en memantine Stroomdiagram Symptomatische therapie met cholinesteraseremmers en memantine Benzodiazepinen Antipsychotica Anticonvulsiva Antidepressiva Stroomdiagram Probleemgedrag Kosten en baten van de medicamenteuze behandeling

Medicamenteuze behandeling 1 Inleiding Medicamenteuze behandeling kan een zinvolle aanvulling zijn op niet-medicamenteuze interventies Indien gestart, dient nadrukkelijk aandacht te worden besteed aan stopregels

Medicamenteuze behandeling 2 Cholinesteraseremmers bij cognitie Rivastigmine (Exelon®) en Galantamine (Reminyl®) Het is aangetoond dat rivastigmine in een dosering van 6-12 mg per dag over een periode van 26 weken bij 7-10% van de patiënten met de ziekte van Alzheimer een positief effect heeft op het cognitief functioneren en het algeheel dagelijks functioneren. Niveau 1 Galantamine is vergelijkbaar bij 16-24mg Men dient zich bij het voorschrijven van deze middelen te realiseren dat de positieve effecten gering zijn, dat het placebo-effect groot is, dat voorspellende respondercriteria ontbreken en dat gebruik van cholinesteraseremmers bij een relatief hoog percentage van de patiënten gepaard gaat met bijwerkingen.

Medicamenteuze behandeling 3 Cholinesteraseremmers bij psychotische en affectieve stoornissen en probleemgedrag Relatief korte tijd pas onderzocht 80-90 % van de patiënten met dementie wordt ermee geconfronteerd Zijn sterk geassocieerd met institutionalisering Niveau 1: De effectiviteit is beperkt en komt slechts tot uitdrukking in een statistisch significante vermindering op de NPI-totaalscore.

Medicamenteuze behandeling 4 Memantine Weinig onderzoek. Groot placebo-effect. Niveau 1: Geconcludeerd kan worden dat memantine in een dosering van 10-20 mg/dag bij de matig-ernstige en ernstige vorm van de ziekte van Alzheimer een gering positief effect heeft op het dagelijks functioneren en de zelfredzaamheid. Bij het lichte tot matige stadium van vasculaire dementie heeft memantine een gering positief effect op het globaal klinisch functioneren en het cognitief functioneren. De bijwerkingen van memantine zijn gering.

Medicamenteuze behandeling 7 Benzodiazepinen Onderzoek van vóór 1975, 5 RCT’s 1 onderzoek bij ouderen zonder dementie Niveau 3 en 4 bewijslast. Terughoudendheid en korte termijn behandeling. Zo nodig 1mg lorazepam i.m.

Medicamenteuze behandeling 8 Antipsychotica CAVE delier Ook de nodige terughoudendheid. Indien toch overwogen, dan meest bekend: haldol Dosering: 1dd2-3mg ipv lagere doseringen. (1 studie) Wel werkzaam bij agressie, niet bij agitatie.

Medicamenteuze behandeling 9 Anticonvulsiva Bij agressief gedrag of agitatie. Problematiek: verschillende concepten en terminologie, onderzoek zo niet te vergelijken. Niveau 1: Natriumvalproaat is niet effectief gebleken bij 6 weken gebruik. Niveau 2: Carbamazepine lijkt aannemelijk in het reduceren van agitatie.

Medicamenteuze behandeling 10 Antidepressiva. Depressie komt bij 25-35% van de patiënten met dementie voor. 10-20% voldoet aan de DSM-IV criteria voor depressieve episode. Vaak aan het begin van de dementie 4 verschillen met de DSM-IV: - minimaal 3 ipv 5 symptomen aanwezig - symptomen hoeven niet dagelijks aanwezig te zijn - prikkelbaarheid en sociale terugtrekking zijn toegevoegd - anhedonie is omgezet naar “verminderde respons op sociale contacten en/of gebruikelijke gebeurtenissen. (Zie ook bijlage 3)

Medicamenteuze behandeling 10 Antidepressiva. Niveau 1: Niet aangetoond dat TCA’s effectief zijn bij de behandeling van een depressie bij patiënten die tevens lijden aan dementie. Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat SSRI’s verbetering geven. Indien met zekerheid vastgesteld: zie richtlijn depressie bij volwassenen. Indien niet meer betrouwbaar vast te stellen: proefbehandeling SSRI

Medicamenteuze behandeling 11 Stroomdiagram Probleemgedrag, p124. Duidelijk, maar niet voor PowerPoint 12 Kosten en baten van medicamenteuze behandeling: Institutionalisering is vele malen duurder.

Sleutel Introductie Toetsvragen O, O, O, J, J, O, J, J, J, O, J, J, O, J.

Toetsvragen 1) Dementie komt ongeveer 2x zoveel voor dan depressie bij ouderen in de leeftijd van 70 jaar. 2) De meest voorkomende vorm van dementie in Nederland is de vasculaire dementie. 3) Periventriculaire hyperintense laesies op de MRI zijn pathognomonisch voor Alzheimer dementie 4) Na een CVA ontwikkelt ongeveer 25 % van de patienten een dementieel beeld. 5) Boven de 65 jaar verdubbelt de prevalentie van M. Alzheimer iedere vijf jaar. 6) Medicamenteuze behandeling van dementie met cholinesteraseremmers is effectief en dient bij het vaststellen van de diagnose direct ingezet te worden. 7) Natriumvalproaat (depakine) heeft geen plaats in de behandeling van ontremd of agressief gedrag bij patiënten met de ziekte van Alzheimer.

Toetsvragen 8) De sensitiviteit van een test geeft aan hoe vaak de test juist voorspelt dat de te meten afwijking ook daadwerkelijk aanwezig. 9) In  de  differentiaaldiagnose  van  een  delier  bij  een  Parkinson patiënt  staat  Lewy  Body  Dementie  hoog.   10) Een 75-jarige patiënt meldt zich op uw spreekuur met klachten van vergeetachtigheid. Zijn vrouw vreest dat hij de ziekte van Alzheimer heeft. M.  Alzheimer  begint  zelden  met  geheugenstoornissen.  

Toetsvragen 11)U  besluit  een  MMSE  (Mini  Mental  State  Examination)  af  te nemen.   Bij  de  interpretatie  van  de  MMSE  score  dient  rekening  te worden  gehouden  met  het  opleidingsniveau  van  de  patiënt.   12)Omdat  er  risicofactoren  zijn  voor  een  vasculaire  dementie  besluit  u tot  beeldvormend  onderzoek.   Een  MRI  is  hierbij  de  eerste  keus.   13) Wilsonbekwaamheid  moet  door  een  onafhankelijk,  niet  bij  de behandeling  betrokken  arts  worden  vastgesteld.   14) Het  is  mogelijk  de  klinische  diagnose  ziekte  van  Pick  postmortem histopathologisch  te  bevestigen.

Toetsvragen (extra) Trisomie  21  is  geassocieerd  met  Lewy  body  dementie. Patiënten  met  een  dementie  hebben  een  verhoogd  risico  op  het ontwikkelen  van  een  delier.   Bij  een  patiënt  met  verdenking  op  een  geheugenstoornis  dient vitamine  B12  te  worden  bepaald.   Als  een  medische  keuring  voor  de  eventuele  verlenging  van  het rijbewijs  vermeldt  dat  er  sprake  is  van  dementie  zal  het  CBR  het rijbewijs  van  de  betreffende  patiënt  intrekken.