De controlkramp voorbij … Werken aan een alerte veiligheidscultuur bij SABIC Europe Wil Ernes, Director Manufacturing Polymers, SABIC Geleen Bert Slagmolen, partner Apollo13 consult

Inhoud van deze sessie* 20 minuten presentatie 25 minuten discussie Korte introductie SABIC Hoofdpunten Veiligheidscultuurprogramma Persoonlijke lessen Apollo13 2

Korte introductie SABIC* SABIC began in 1976 by Royal decree and its growth has been nothing short of miraculous. Today, the company has operations in over 40 countries with a global workforce of over 40,000 talented individuals. SABIC in Europa heeft vijf grote productielocaties, waarvan één in Geleen. De andere liggen in Teesside (Engeland), Gelsenkirchen (Duitsland), Bergen op Zoom (Nederland) en in Cartagena (Spanje). Verder nog 11 kleine productielocaties in Europa. De fabrieken van SABIC in Geleen omvatten ongeveer 40 % van het industriepark Chemelot. In Geleen heeft SABIC 2 naftakrakers, 3 hogedichtheid polyetheenfabrieken, 2 lagedichtheid polyetheenfabrieken, 2 polypropeenfabrieken, 1 benzeen-/butadieenfabriek en 1 ETBE-fabriek. Apollo13 3

Hoofdpunten veiligheidscultuurprogramma* Gestart in 2009  doel niveau 4 veiligheidscultuur volgens Hearts and Minds Een proactieve cultuur  ‘collective mindfulness’ Via Assessment  Routekaart  Borging Stand van zaken voor Europa per september 2012: Circa 20 Assessments uitgevoerd of in uitvoering 6 Routekaart programma’s in voorbereiding of uitvoering Borging via opleidingen, via niveau 4 en 5 praktijken, en vooral oefenen Afronding in de loop van 2014 Vertrekpunt: om een niveau 4 cultuur te bereiken moet je zelf beginnen met niveau 4 gedrag te tonen! Apollo13 4

Hearts and Minds – een gemeenschappelijke taal* Dingen die nooit gebeuren, gebeuren elke dag 5. Generatief Werken aan hoge betrouwbaarheid is een integraal onderdeel van onze processen 4. Proactief We blijven pro-actief aan problemen werken die we nog steeds tegenkomen Toenemend geïnformeerd 3. Calculatief We hebben systemen geïnstalleerd om incidenten te managen 2. Reactief Betrouwbaarheid is belangrijk, we doen veel iedere keer dat we een incident hebben Toenemend vertrouwen en verantwoordelijkheid nemen 1. Pathologisch Wat kan het schelen, als we maar niet gepakt worden Apollo13 5

Collective mindfulness Focus op afwijkingen Focus primair op (mogelijke) fouten, verstoringen en onverwachte gebeurtenissen. Blijf continu leren van fouten en bijna-fouten. Niet simplificeren Blijf uit de routine. Vermijdt interpretaties en aannames maar zoek zaken echt uit. Blijf kijken naar andere werkelijkheden, oorzaken, verklaringen, De operationele processen centraal Ken de operationele processen, blijf het operationele proces centraal stellen bij alles wat je doet. Management heeft primair een faciliterende rol. Ken je rol in de keten. Veerkrachtig en vasthoudend zijn Oefenen. Maak flexibiliteit en creativiteit tot een gewoonte. Creëer veerkracht, herstelvermogen, improvisatievermogen en zorg voor voldoende competenties Respect voor expertise Heb respect en ruimte voor expertise. Luister naar mensen die het kunnen weten en laat hun beslissen. Vertrekpunt: niet alleen veiligheid belangrijk vinden, vooral onduidelijkheid, misverstanden en fouten haten Apollo13 6

Glazen plafond Het glazen plafond betrouwbaarheid 5 4 n 3 u a e v i 2 Tijd en Inspanning 1 2 3 4 5 Investeren in mensen Anticiperen en Veerkracht Investeren in systemen Preventie en Discipline betrouwbaarheid Glazen plafond Kennis zit vooral tussen de hoofden Apollo13 7

Een andere focus op risicomanagement Focus Risicomanagement Focus Collective Mindfulness Managen van risico’s Managen van het onverwachte Systemen en technieken Gedrag en interactie Verwachte gebeurtenissen Onverwachte gebeurtenissen Het incident of near miss zelf De context van incidenten en near misses Preventie Veerkracht Wat kan er plaatsvinden Hoe kan iets plaatsvinen Consequentie: niet alleen veiligheid belangrijk vinden, vooral onduidelijkheid, misverstanden en fouten haten Apollo13 8

Assessment Apollo13 9

routekaart Apollo13 10

BORGING* Hoe te borgen: de hamvraag! Bestaande concepten en methoden verbinden met niveau 4 en 5 – bijvoorbeeld de Root Cause Analyse combineren met Hearts and Minds Nieuwe werkpraktijken – bijvoorbeeld: gezamenlijk ‘blame free’ oorzaken van incidenten bloot leggen, ongeschreven regels in je team aanpakken, of bij slepende problemen gezamenlijk de oplossing najagen Management trainen en oefenen om zelf voorbeeld gedrag te laten zien – aanspreken, feed back geven, interesse tonen, vragen blijven stellen Korte reflectiemomenten in bijeenkomsten inbouwen – bijvoorbeeld ‘who did we try to kill yesterday’ of ‘hoe ziet onze perfecte dag er uit’ Argumenten om ‘iets niet te doen of niet te kunnen’ uiterst serieus nemen en gezamenlijk goed bespreken Apollo13 11

Vijf lessen* Focus op afwijkingen Ons VGM systeem is omvattend en doorwrocht – je moet de afwijkingen gebruiken om gedrag en interactie centraal te houden – het systeem wordt anders doel in plaats van middel Interpretaties niet simplificeren In een technische cultuur zijn we altijd op zoek naar de beste oplossing – in een generatieve cultuur wil je voortdurend op zoek gaan naar andere interpretaties van de ‘beste’ oplossing De operationele processen centraal Systemen en technologie scheppen sterke stafafdelingen – we moeten de focus MEER richten op ‘de groep operators’ en ‘de eerstelijnsmanager’. Veerkrachtig en vasthoudend zijn We moeten ons op het bekende EN het onbekende richten, op wat we makkelijk vinden en wat heel lastig of vervelend is. Dit vraagt om oefenen, oefenen en oefenen. Respect voor expertise Management en operators bezitten gezamenlijk een enorm reservoir aan ‘tacit knowledge’ – deze kwaliteit moet naast de ‘formal knowledge’ gekoesterd worden. Apollo13 12

Vragen en discussie Apollo13 13