Traumaklachten en persoonlijkheidsproblematiek

Lijn Gevolgen van traumatische ervaringen (klachten en comorbiditeit) Wisselwerking PTSS en persoonlijkheids-problematiek Integratief model voor behandeling trauma en persoonlijkheidsproblematiek LOK, PTSS en persoonlijkheidsproblematiek Conclusies: - Dimensionaal denken (ipv in categorieen), - Denken in behandelgebieden (ipv DSM- IV), - Keuze zorgpad: matched care en stepped care MBT

1. Gevolgen traumatische ervaringen PTSS en andere angststoornissen Depressieve klachten Verslaving Lichamelijk Onverklaarde Klachten (LOK) PersoonlijkheidsProblematiek (PP) In de medische setting als gevolg van een levensbedreigende ziekte, letsel door derden, bijna doodservaring, verminking door operatie (casus van verkeersongeval en van overval)

Trauma Begrip ‘trauma’ kan verwijzen naar de ervaring of de gebeurtenis die traumatiserend is geweest. Begrip ‘trauma’ kan verwijzen naar de gevolgen ervan, de ‘wond’ (is de vertaling vanuit het Grieks). Helderder om uit te gaan van deze betekenis.

PTTS, Flashback en flashforward PTSS: diverse soorten van herbelevingen (denken, voelen, handelen), vermijding (incl. afstomping), prikkelbaarheid (slecht slapen, woede-uitbarstingen, gebrek aan concentratie, schrikreacties, enz.) Bij somatiek (bijv. letsel) als gevolg van een traumatische gebeurtenis: flashback Maar ook flashforward is mogelijk (= over een mogelijk verontrustende gebeurtenis in de toekomst). Ook flashforward mogelijk bij medische ingreep in de toekomst, bij een levensbedreigende diagnose, bij geweld of overval.

Onderzoek AMC letselslachtoffers (Mouthaan, Sijbrandij, Olff) Algemeen onderzoek (buitenland): 1-6 mnd: 17.5 - 42 % PTSS 15 - 37% ander angststoornis dan PTSS 14 -17 % depressieve stoornis Hoge comorbiditeit: 25 - 53% Onderzoek AMC geeft gelijksoortige resultaten, en nog hogere comorbiditeit: 67 - 74% Buiten beschouwing is gelaten PP en LOK (los van andere somatische klachten zoals chronische pijn). LOK = Lichamelijk Onverklaarde Klachten

Comorbiditeit PTSS en LOK (Olff) LOK = moeheid, rugpijn, hoofdpijn, pijn op de borst, maag- en darmklachten, hartkloppingen, misselijkheid, benauwdheid, duizeligheid, enz. Andere namen: chronisch vermoeidheidssyndroom, burnout, ME, depressie, surmenage, PTSS, enz. (te onderscheiden van somatoforme stoornissen zoals o.m. conversiestoornis) LOK ook te begrijpen als een vorm van emotionele communicatie en als lichamelijk geheugen. Behandeling: Overwegend PTSS, dan behandeling gericht op PTSS met doorgaans succesvolle afname van LOK. Overwegend LOK, dan richten op 1) de klacht zelf en de lichamelijke gevolgen (met medicatie, fysiotherapie, haptonomie), 2) de ideeën over de klacht, de cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen (CTG) en, 3) de sociale kant (aanpakken stressoren, systeem erbij betrekken).

2. Wisselwerking PTSS en PP Klinische setting: veel cluster B en C en 90% een bordeline organisatie (Kernberg) In de eigen praktijk veel persoonlijkheids-problematiek, met name bij verwijzing door medisch psychologen Veteranen: door voor- en nameting is een betere differentiatie mogelijk Belangrijk is het totaalbeeld (As I + As II)

P P T E S R S S O N L IJ K H E I D As I As II + Verwoeste Stad, Zadkine, 1953

Comorbiditeit As I en As II Persoonlijkheidsproblematiek (As II/ trekken daarvan): 1) Kan de klachten op As I meer doen ontwikkelen (eenduidig): 2) Kan de klachten op As I gemakkelijker doen ontstaan (minder eenduidig): ‘Ontwikkelen’ versus ‘gemakkelijker doen ontstaan’ is belangrijk ivm voorspelling van PTSS voor het effect van de behandeling

Comorbiditeit As I en As II Persoonlijkheidsproblematiek (PP) staat in 2e geval ( ) de verwerking (PTSS) in de weg. De klacht krijgt soms een functie in de PP en kan zo ook de PP versterken (zoals de afhankelijkheid, de dwangmatigheid, de hechtingsstijl, de identiteitsproblematiek).

Meer dan alleen DSM: Veerkracht versus kwetsbaarheid Veerkracht: optimisme (samenhang met zelfbeeld) en gehardheid. Veerkracht = het vermogen om adaptief op stress te reageren. Veerkracht is deels ook aan te leren. Kwetsbaarheid: neuroticisme. Dit is een belangrijkste voorspeller voor PTSS. Kwetsbaarheid is niet (altijd) omgekeerd evenredig aan veerkracht Persoonlijkheid is zo via verschillende mechanismen (anders dan alleen met DSM) in verband te brengen met het risico op PTSS: - coping (actief vs vermijdend) - gebrek aan veerkracht - sociaal functioneren (incl. sociale omgeving van client) - biologische factoren/ aanleg (temperament)

Samenvattend PTSS en PP De persoonlijkheid kan: het risico op blootstelling vergroten risico op PTSS na blootstelling vergroten het beloop van PTSS beïnvloeden veranderen als gevolg van trauma/PTSS (niet in DSM maar wel ICD-10: ‘duurzame persoonlijkheidsverandering na catastrofale stress’)

Modellen wisselwerking PTSD en PP (Rademaker) Persoonlijkheid als risicofactor: Persoonlijkheid ► Stressor Stress-kwetsbaarheidsmodel: Persoonlijkheid◄► Stressor ▼ PTSD ►PTSD Common cause model: Stressor ► Personality Change ► PTSD Scar model: Stressor ▲▼ ► Personality

3. Integratieve persoonlijkheidsmodel (Livesley) Waarom dit model (ook elders) Hoe dit model is opgebouwd

Waarom een Integratief model ? Of: waarom niet gekozen voor één methode of benadering bij PersoonlijkheidsProblematiek (PP) Methoden zijn selectief in wat gezien wordt als de kern van persoonlijkheidsproblematiek. PP wordt juist gekenmerkt door verschillende kerngebieden Weinig empirische steun voor specifieke methodieken (draagt maar 8-15 % bij aan het resultaat van de behandeling). Kanttekening bij bijv. EMDR Verschillen in effecten van specieke methodieken zijn ook onderling te verwaarlozen Beter om te kijken op welke componenten van de persoonlijkheid een methode zich specifiek richt

Componenten van de persoonlijkheid Het integratieve model van Livesley onderscheidt vijf componenten die samen de persoonlijkheid vormgeven, (bij wel of geen persoonlijkheidsstoornis). de aangeboren aanleg de cognitieve structuur (identiteitsontwikkeling, zelfbeeld en beeld van de ander) de emotieregulatie het waarneembare gedrag de omgevingsfactoren Al deze componenten worden aangesproken in een behandeling om tot een wezenlijke verandering te komen. In principe van boven naar beneden.

Dimensioneel persoonlijkheidsmodel Component aanleg: vier dimensies/traits die in aanleg aanwezig kunnen zijn: emotionele ontregeling (borderline patroon) dissociaal gedrag inhibitie compulsiviteit In samenspel met latere factoren in het leven (diverse ‘leer’ervaringen) kan dit leiden tot persoonlijkheidsproblematiek of een persoonlijkheidsstoornis, dwz tot zelfpathologie en interpersoonlijke pathologie

Behandelaanbod in dit model is algemeen én specifiek Algemeen (de a-specifieke factoren): Vormen van een werkrelatie (vertrouwen) Consistentie van het behandelproces (geldt voor behandelaanbod van het gehele team) Valideren. Het herkennen en bevestigen van de legitimiteit van de ervaringen van de client. Motiveren van een client zodat de client zich ook commiteert aan de behandeling

Specifieke methoden voor persoonlijkheidsproblematiek Speciek: gericht op de verschillende componenten van de persoonlijkheid: Schemagerichte therapie van Young (accent cognitieve structuur) Dialectische Gedragstherapie van Linehan (accent gedrag en emotieregulatie) Mentalization-based treatment van Bateman en Fonagy (accent emotieregulatie). Het algemene heeft de prioriteit, want dit schept de voorwaarden voor de specifieke interventies. Algemene ook belangrijker ivm verklaarde variantie

Fasengerichte behandeling bij PTSS Voor de behandeling van traumaklachten wordt gedacht in drie fasen: Fase 1: Stabilisatie en symptoomreductie (generalistische behandelaanbod van Livesley) Fase 2: Behandeling van traumatische ervaringen (verwerking) (specialistische behandelaanbod van Livesley) Fase 3: persoonlijkheidsreïntegratie en rehabilitatie (betekenisgeving) (Specialistische behandelaanbod van Livesley)

Schema Trauma & Persoonlijkheidsproblematiek Trauma en Persoonlijkheidsproblematiek Fase 1: Stabilisatie en symptoomreductie Fase 2: Verwerking Fase 3: Betekenisgeving Componenten persoonlijkheid (5x) 1. Omgevingsfactoren: (stabilisatie systeem, vestigen van veilige werkrelatie) 2. Gedrag: (symptoomreductie PTSS, depressie, agressie, verslaving, LOK) 3. Emotieregulatie: m.n. bij BPD: TMS/angst/agressie / emotionele disregulatie 4. Cognitieve structuur (zelfbeeld en beeld van anderen) 5. Aanleg: traits 4x

Dit schema (= werkmodel) laat zien dat in het geval van persoonlijkheidsproblematiek: de drie fasen van traumabehandeling een duidelijker invulling hebben gekregen De behandeling zich niet beperkt tot één kerngebied (en dus ook niet één methodiek). Per individu bekijken welke component (welk kerngebied) het meest om behandeling vraagt in een bepaalde fase van de behandeling = Wat en wanneer?

Schema = werkmodel voor indicatie en behandeling Trauma en Persoonlijkheidsproblematiek: modules Fase 1: Stabilisatie en symptoomreductie Fase 2: Verwerking Fase 3: Betekenisgeving Componenten persoonlijkheid (5x) 1. Omgevingsfactoren: (vestigen van veilige werkrelatie/omgeving, stabilisatie) MBT-A, PRT, MFT MBT-A 2. Gedrag: (symptoomreductie PTSS, depressie, agressie, verslaving, LOK) GA, POW EMDR, KEP, NET 3. Emotieregulatie: m.n. bij BPD: TMS/angst/agressie / emotionele disregulatie ER1 ER1 + ER2 ER2 4. Cognitieve structuur (zelfbeeld en beeld van anderen) ER2, ST ST, PRT, MFT 5. Aanleg: traits 4x

Behandelaanbod ’modules’ voor Trauma en Persoonlijkheidsproblematiek in bovenstaande schema: ST: Module Schemagerichte Therapie, gericht op ‘interne concepten’ ER1 en ER2: Module Emotieregulatie deel 1 en deel 2 (ER1= MBT+DGT+PMT en ER2= CGT+PMT) NET: Narrative Exposure Therapy KEP: Korte Eclectische Psychotherapie voor PTSS EMDR: Eye Movement Desensitization Reprocessing GA: Module Grip op Agressie POW: Power Work Out MBT-A: MBT- Attitude (is impliciet) PRT: Partner relatietherapie MFT: Multi Family Therapy

4. LOK en Persoonlijkheidsproblematiek Overeenkomsten met wisselwerking PTSS en persoonlijkheidsproblematiek en interactie PTSS, LOK en PP Casus verkeersongeluk (PTSS) en casus overval (PTSS + dissociatie, LOK, PP) Werkmodel geschikt voor ook andere klachten (depressie, verslaving, enz.) en ook LOK (overeenkomsten aanpak Olff)

5. Conclusies Dimensionaal denken (ipv in categorieen) Denken in behandelgebieden (ipv klachten) = zorgpad (EPD Centrum ‘45) Zorgpad: ‘matched care’ vaak beter dan ‘stepped care’. Stepped-care vooral nuttig bij 1e, 2e, of 3e lijn en de setting (kliniek, dagkliniek of polikliniek)

Conclusies: wat en wanneer ? Juist bij trauma (bijv. letsel door derden) is herstel van vertrouwen vaak belangrijker dan de methodiek. Niet altijd direct EMDR, vaak te vroeg en te ingrijpend. Effect soms zeer groot, maar soms te verwaarlozen bij complex trauma. Ivm met zelfvertrouwen en vertrouwen belangrijk om te werken aan de veerkracht. Bij lage eigenwaarde eerder denken aan CTG en Schemagericht (vaak gekoppeld aan depressief beeld) ipv EMDR. Werken met meer dan 1 behandelaar (bijvoorbeeld EMDR inhuren) Behandelen PTSS of LOK: afhankelijk van wat de overhand heeft. Kijken naar omstandigheid/situatie omdat daardoor de PTSS klachten vaak voortduren of versterkt worden (verder kijken dan de therapiekamer). Mentaliseren en emotieregulatie bij persoonlijkheidsproblematiek vaak noodzakelijk voorwerk. Verwerking zonder dat erg moeilijk. Valkuil bij klassieke therapie ook in de vrijgevestigde praktijk.