DGT het gedachtegoed van Marsha Linehan Brugge 30 maart 2010 Dr. L.M.C. van den Bosch

Inhoud presentatie De ernst van chronische (BPS) suïcidaliteit : het basale dilemma Biosociale theorie en haar consequenties DGT: Westers en Oosters tegelijk DGT: Noodzakelijke feiten DGT: kerntheoriën Empirische validatie

Marsha M. Linehan

De ernst van chronische (BPS) suïcidaliteit : het basale dilemma De wisselwerking tussen cliënt en omgeving/hulpverlening wordt vaak gekenmerkt door een aanhoudend patroon van teleurstelling, misverstanden, controlepogingen en strijd. En angst !!!! Het dilemma in omgaan met de borderline cliënt is de keuze tussen ingrijpen of niet, hulp vragen of geven, of niet. Het is enerzijds onderschatten van de ernst van de problematiek bij de cliënt, of overschatten van de invloed die de omgeving/hulpverlening op de cliënt kan hebben. En er is onvermogen te erkennen dat de cliënt wezenlijk verschilt van ‘gewone’ mensen.

Borderline problematiek Voorkomen van verlating Instabiele relaties Identiteitsstoornis Impulsief gedrag Suïcidaal en zelfbeschadiging Affectlabiliteit Gevoel van leegte Onaangepaste woede Paranoïde belevingen en dissociatieve symptomen

Biosociale Theorie VOORTDURENDE EMOTIONELE ONTREGELING DISFUNCTIONEREN VAN HET EMOTIE REGULATIE SYSTEEM: emotionele kwetsbaarheid + onvermogen emoties te moduleren Biologische component Sociale component INVALIDERENDE OMGEVING VOORTDURENDE EMOTIONELE ONTREGELING

Biosociale theorie: reactie op (emotionele) prikkels Blauw = ‘gewoon’ Rood = kwetsbaar en niet modulerend Nieuwe prikkel Heftigheid van reactie prikkel Arousal niveau TIJD Biosociale theorie: reactie op (emotionele) prikkels ‘It is as if Borderlines have no emotional skin’

Emotionele/impulsieve ontregeling BPS: Emotionele/impulsieve ontregeling Onvermogen lichamelijke spanning te voelen Onvermogen triggers te weerstaan Neutrale stimuli zijn geassocieerd met gevoelens/ gedachten, en worden direct emotioneel gekleurd Onvermogen impulsieve reacties uit te stellen Destructief/onaangepast gedrag is/wordt bekrachtigd Gedrag is effectief in reguleren van spanning (met name in de vorm van negatieve reinforcement) Reguleren werkt alleen op de korte termijn, en werkt als trigger voor nog meer ontregeling Parasuïcidaal gedrag is effectief in reduceren van spanning

Transactioneel Model Emotionele kwetsbaarheid EMOTIE DISREGULATIE Invaliderende omgeving

Gevolg… De patient maakt invalidering en zelfhaat tot zelfconcept. De behoefte aan hulp wordt afgewisseld met een sterke hang naar autonomie. Het resultaat van dit gedrag leidt ertoe dat systematische analyse en validatie van gedrag en ondersteuning van behandelaars noodzakelijk is, will de ontregeling ook niet daar toeslaan.

Stoornis vanuit de client gezien

Stoornis vanuit de omgeving gezien

Consequentie van bio-sociale theorie De behandelaar ziet het borderline gedrag als gestuurd vanuit onvermogen, niet vanuit een gebrek aan wilskracht of motivatie Het individu moet leren om te gaan met emotionele stimuli (verandering) en de zelfinvalidatie tegengaan. Je richten op veranderen van de omgeving is onbegonnen werk. Uitgaan van je eigen kijk op de wereld geeft het meest houvast Het consultatie-aan-de-patiënt principe is noodzakelijk, en moet de basis vormen van de totale aanpak

Het consultatie-aan-de-patiënt (emotioneel kwetsbaar individu principe) De belangrijkste taak van de hulpverlener/coach is het individu te coachen bij hoe om te gaan met zijn/haar sociaal en professioneel netwerk, niet het netwerk leren hoe om te gaan met het individu

Startsituatie cliënt vrienden familie hulpverleners

Consultatie aan de cliënt hulpverleners vrienden cliënt familie

Consequenties voor de gevraagde attitude van de medewerkers: Adviseren van de patiënt Niet het adviseren van de omgeving Alle teamleden veranderen hun attitude t.o.v. de problematiek van de patienten op basis van de biosociale theorie. Alle teamleden komen bij elkaar in het consultatieteam, om hulp te krijgen vanwege de impact van de problematiek van de patient op hun functioneren 18 18

Het bio-sociale model en haar consequenties Biologisch emotioneel kwetsbaar onvermogen emoties te reguleren Sociaal invaliderende omgeving actieve zelf- invalidatie transactie noodzaak tot leren controleren van impulsen noodzaak tot validatie

Dus wat moet behandeling inhouden? Validatie en Verandering in evenwicht met elkaar gebracht door de open, meedogende en begripvolle houding van de therapeut en trainers. 20

Westerse psychiatrie en oosterse filosofie gebundeld Aan de ene kant DSM classificatie/ psychiatrische problematiek Beweging/Veranderen/ Verbeteren Aan de andere kant Zen, Validatie, Stilstaan/Observeren/Accepteren En: in het midden: Dialectiek Leven met polariteit/Disbalans als vaardigheid

DGT: noodzakelijke feiten Ontwikkeld door Marsha Linehan. Eerste programma's begin jaren negentig Programma ontwikkeld voor ernstig suïcidale patiënten. Later toevoeging: borderline pers. stoornis. Nog later: verslaving, eetstoornissen, trauma, depressie, antisociale pers.st., forensische problematiek, intramurale settings, etc. Doel programma: verminderen van (para) suïcidaal gedrag, van therapie belemmerend gedrag, en van ander ernstig, gevaarlijk of destabiliserend gedrag.

DGT: noodzakelijke feiten Standaard programma is ambulant. Standaard programma bestaat uit 4 modules die samenhangen (individuele therapie, vaardigheidstraining, telefonische consultatie en consultatie team). DGT ziet BPS als een stoornis op gebied van emotieregulatie. BPS symptomatologie is een vorm van coping (destructieve vaardigheden).

DGT: noodzakelijke feiten DGT wordt gestuurd door principes die allen gebaseerd zijn op de bio-sociale theorie en op de dialectische filosofie : Polariteitsprincipe (verandering en acceptatie moeten hand-in-hand gaan). Het consultatie aan de patiënt principe (patiënten moeten t.b.v.emotieregulatie, leren zichzelf te valideren, en bereid zijn te veranderen). Het consultatie team principe: therapeuten moeten ondersteund worden. Fasering behandeling (geen behandeling van trauma’s voordat stabiliteit verworven is).

DGT: noodzakelijke feiten DGT kent 5 functies: Vergroten van (niet destructief) gedragsrepertoire. Vergroten van motivatie voor vaardig gedrag (contingentie management Generaliseren van behandelwinst naar de omgeving Structureren van de behandel omgeving zodat het functioneel gedrag bekrachtigt Verhogen van de vaardigheden van de therapeuten en van hun motivatie om deze patienten effectief te behandelen.

DGT: noodzakelijke feiten: Eerste doel is de patiënt in leven houden en creëren van een levenswaard leven Vervangen van ernstig disfunctioneel gedrag suïcidaal, automutilatief gedrag en alcoholmisbruik) door effectief functioneel gedrag Leren van vaardigheden (voorbeeld omgaan met angst) Leren controleren van emoties en impulsen. Onmiddellijke levensverwachting verhogen.

De metafoor van DGT Ind. therapie vaardigheidstraining Telefonische consultatie consultatieteam Kerntheoriën: Mindfulness/Validatie Gedragsleer dialectiek Bio-sociale theorie

DGT en mindfulness Mindfulness als totaal is een leven van observeren. Doel is een meer actieve deelnemer worden. Kernvaardigheid in VT: oplettendheid en crisis Vaardigheden Basishouding: Stilstaan: aandacht in het hier en nu Kijken: met open milde aandacht observeren Handelen: met aandacht (respond i.p.v. react) 28

Effect mindfulness Behulpzaam om: Automatische patronen te doorbreken Bewuster en objectiever waar te nemen Afstand te nemen, niet geleefd worden of Afstand verminderen, meedoen aan het leven Minder te oordelen, meer te nuanceren Beslissingen te nemen, Concentratie op hoofdzaken te houden Minder impulsief, meer afgewogen handelen Opmerken/verwerken van “bubbels” Makkelijker te leven, ruimte te ervaren, ‘mind-shift’ 29

Een oefening: mindful ademhalen

Betekenis van het begrip Validatie Valideren betekent aangeven dat wat de client als ‘gestoord gedrag’ (van zichzelf) ziet: verklaarbaar is, af te leiden is uit omstandigheden, met andere woorden accepteerbaar is (en daardoor veranderbaar)‏

Ofwel… het individu moet opnieuw leren vertrouwen op wat zij/hij ervaart en voelt als innerlijke representatie van de werkelijkheid. filmpjes

Oplossing van de problematiek: ontkoppelen emotie-disregulatie en probleemgedrag De cliënt moet de mogelijkheid krijgen te ervaren dat zijn/haar cognities niet kloppen (m.n. dat de realiteit niet zwart wit is), en dat preoccupaties getoetst kunnen worden. De wijze waarop dat kan is door mindfulness toe te passen (niet direct gericht op wijzigen van disfunctionele opvattingen, maar op het wijzigen van het proces).

Gedragstherapeutische strategieën (1) gevolg KT gebeur-tenis gedachte gevoel gedrag gevolg LT Stimuluscontrole Exposure Cognitieve technieken (uitdagen, gedragsexperiment) Ontspanningstechnieken Vaardigheden aanleren, Modeling Contingentiemanagement Simpelere vorm van betekenis en functieanalyse is G-schema. Let op: hierin lijken gedachte en gevoel elkaar netjes op te volgen, maar meestal vormen ze een aanelkaar verbonden geheel, zoals duidelijker in de betekenisanalyse te zien is. Voorbeelden:Stimuluscontrole: uit de weg gaan van contact met ‘foute vriend’’, vroeg in de keten dus bijv. niet opnemen van telefoon. Exposure: verminderen van de koppeling tussen neutrale stimulus en associatie door exposure aan de gevreesde stimulus terwijl het gevreesde gevolg uitblijft (extinctie). Voorbeeld: exposure aan het durven voelen van woede, zonder dat omgeving boos wordt of zelf overspoeld wordt. Of exposure aan ‘nee zeggen’ terwijl gevreesde verlating uit blijft. Cognitieve technieken: vraagtekens zetten bij de interpretatie van de situatie. Klopt het dat alle hulp als kritiek bedoeld is. Klopt het dat je nadrukkelijk aanwezig moet zijn omdat je anders onder de voet wordt gelopen en genegeerd wordt. Gedragsexperiment:nee zeggen en kijken of de ander hierop met verlating reageert. Conclusie cognitief verankeren (anders is het exposre). Gevoel: relaxatie technieken, lichte glimlach: beïnvloeden van gevoel door fysiologie te veranderen. + medicatie Gedrag: vaardigheden leren middels a) gedragsinstructie, b)modeling, c)oefening . Bijv. hoe geef je je mening als je het ergens niet mee eens bent. Contingentie procedures: beïnvloeden van de constellatie van consequenties: 34 34

Gedragstherapeutische strategieën (2) gevolg KT gebeur-tenis gedachte gevoel gedrag gevolg LT Stimuluscontrole Exposure Cognitieve technieken (uitdagen, gedragsexperiment) Ontspanningstechnieken Vaardigheden aanleren Modeling Contingentiemanagement Scheiding aanbrengen tussen emotiedisregulatie en gedrag. Nieuw gedrag aanpleren. Door mindfulness bewust zijn van emoties en bewust nieuwe gedrag toepassen. Bewust omgaan met het belonen (natuurlijk) van nieuw adekwaat coping gedrag en negeren van oud inadekwaat copinggedrag. Hierdoor extinctie van het oude gedrag. Validatie Mindfulness + Mindfulness 35 35

Analyse Onzeker over groepspositie kwetsbaarheid Uitlokkende gebeurtenis probleemgedrag spanningsreductie gevolgen Opgenomen en verzorgd voelen Niet mogen helpen van een groepsgenoot, naar school gestuurd worden Overdosis paracetamol slikken op de wc op school Bezorgdheid en zorg leerkracht,groepsgenoten, socioos en ouders; ziekenhuisbezoek, 36

DIALECTIEK in DGT Dialectiek als filosofie: Dialectische opvattingen over de werkelijkheid: Holistisch en samenhangend Complex en polair Voortdurende verandering Transactionele verandering Identiteit is relationeel en in verandering

DIALECTISCHE STRATEGIEEN Balanceren van strategieën Paradox Metafoor Advocaat van de duivel Vergroten Wijze geest Zuur uit zoetzuur Natuurlijke verandering Dialectische assessment

En de toepassing van irreverentie Op hete kolen durven lopen Blufpoker meespelen Confronteren Schommelen in intensiteit en spelen met stilte Onorthodox heretiketteren Almacht of onmacht aan de cliënt tonen

DGT: een effectief behandelaanbod voor chronisch suïcidale borderline patiënten.’ 7 gerandomiseerde trials over standaard DGT Linehan et al., 1991; 2002; 2006; Koons et al., 2001; Verheul & van den Bosch, 2003; 2005; Bohus et al., 2000, 2004. 41

Algemene onderzoeksresultaten DGT  betere therapietrouw DGT  hogere reductie van zelfbeschadigende impulsieve handelingen  vooral bij degenen met ernstige problematiek DGT  reductie van affectlabiliteit bij degenen met minder ernstige parasuïcidaliteit Standaard DGT heeft een positief effect op alcoholproblemen, maar niet op drugsproblematiek

maar Na één jaar behandeling moet (DGT) behandeling worden voortgezet, wil het effect blijven bestaan

Nederlandstalige Literatuur Linehan, M.M. (1996). Borderline persoonlijkheidsstoornis. Handboek voor training en therapie. Lisse: Swets & Zeitlinger. Linehan, M.M. (2002). Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis: theorie en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger. Bosch LMC van den & Meijer S. (2002). Zoeken naar balans: Dialectischegedragstherapie van A tot Z. Swets & Zeitlinger, Lisse. Wies van den Bosch, Steven Meijer, Hilmar Backer (Eds). 2007. Handboek Dialectische Gedragstherapie, de Klinische Praktijk. Harcourt Assessment B.V., Amsterdam

Met dank voor uw aandacht