MENSEN EN CALAMITEITEN CHEMIEZONE-ARBOZONE 20 APRIL 2010

Wat is een calamiteit? Kleine oorzaken –kleine gevolgen (die op langere termijn groot kunnen worden) –grote gevolgen Maar, hoe meten we de gevolgen? –Aantallen slachtoffers –Schade aan omgeving –Opruimschade –Schade aan organisatie (vergunningen, claims, ontslagen) –Verlies van reputatie en daarmee van vertrouwen Hoe te voorkomen? –Perfectioneren van regels, procedures & organisatie –Verhogen betrokkenheid en verantwoordelijkheid van personeel –Personeel alert houden (Wilde: risk homeostasis) –In na-fase proactief optreden: Herstel van vertrouwen

HET LEVEN, EEN GEVECHT Kenmerkend voor het leven is dat het bij uitstek gehoorzaamt aan de wet van Murphy Deze luidt: als er iets vout kan gaan, gebeurdt dat ook We moeten dus eigenlijk streven naar systemen waarin niets fout kan gaan. Dat gaat maar voor beperkte tijd lukken door grote, ingewikkelde en strakke organisaties te creëren Een eenvoudige oplossing zou zijn om niets te verwachten en geen doelen of beleid te hebben. Dit lijkt nogal onrealistisch. We moeten dus de capaciteit om fouten op te vangen maximaliseren, zonder verwachtingen, doelen en beleid af te schaffen: Flexibiliteit ofwel resilience Resilience is de mate waarin een systeem een aanvaardbaar service niveau kan leveren ondanks onverwachte uitdagingen, problemen en fouten.

Ongelukken, rampen & crisis Een ongeluk of ramp is als er iets fysiek fout gaat DAN KOMT DE CALAMITEITENORGANISATIE IN ACTIE EN BLIJKT: Het wordt een crisis als het er op of er onder is Crisis is meestal niet fysiek, want fysiek duurt niet zo lang Dus is het menselijk en dan vaak bestuurlijk Vele mensen zijn beduchter voor crisis dan voor ramp Bij crisis merk je duidelijk dat een systeem meer is dan het lijkt Daarom hebben we de Wet van Pleuris ontwikkeld

De wet van Pleuris P = VRM² P= pleuris-sterkte V= verwijtbaarheid R= relevantie M= mediageniekheid

INDEXEN VOOR VERWIJTBAARHEID Is er een persoon of instantie die de schuld kan krijgen? Bezit deze ook formele verantwoordelijkheid? Is deze verantwoordelijkheid juridisch te onderbouwen? Hebben verantwoordelijken een persoonlijk belang? Hebben verantwoordelijken Idiosyncratisch crediet (draagvlak) Is er door verantwoordelijken in het verborgene gehandeld? Houdt men nog steeds dingen achter? Was gebeurtenis voorzienbaar? Is zoiets al eens eerder gebeurd? Is er achteraf een betere oplossing denkbaar?

PROBLEEMOPLOSSEN voor niet verantwoordelijken

INDEXEN VOOR RELEVANTIE Sluit gebeurtenis aan op belangrijke ontwikkelingen? Tast de gebeurtenis de belangen van mensen aan? Is gebeurtenis symbolisch voor andere zaken? Toont de gebeurtenis inherente fouten in organisatie? In hoeverre is er maatschappelijke onrust waar gebeurtenis op aansluit? Tast gebeurtenis vertrouwen van burger aan? Leidt gebeurtenis tot ontstaan van een vijandbeeld? Wat zijn kosten die met gebeurtenis samenhangen? Hoe groot is geografische en psychologische afstand?

INDEXEN VOOR MEDIAGENIEKHEID Hebben de verantwoordelijken een hoge positie? Hebben de verantwoordelijken eerder fouten gemaakt? Ernst van gevolgen: hoeveel slachtoffers en schade? Zijn er saillante details die beklijven kunnen? Mogelijkheden tot identificatie? Mooie plaatjes met symboolfunctie? Is het probleem op begrijpelijke wijze uit te leggen? Is er überhaupt informatie te krijgen (foto’s, interviews, toegang terrein) Worden de media door andere hypes gedomineerd?

Wat houdt dit in? Verantwoordelijkheid is belangrijke factor Men voelt zich verantwoordelijk als men betrokken is Betrokkenheid kan ontstaan door emotionele binding met werk Of door professionele binding met positie Deze laatsten zijn gevoelig voor wet van pleuris Zij zullen van te voren alles doen om te voorkomen dat de pleuris uitbreekt Dit kan contraproductief zijn

2 soorten mensen 2 soorten reacties

Amateurs vs professionals AMATEURS KENWOORD: NATUURLIJK 1.Reageren emotioneel en impulsief 2.Geen ervaring en kennis over noodsituaties 3.Willen gevaar met eigen ogen aanschouwen 4.Zijn vooral bezorgd om kinderen en verwanten 5.Zijn betrekkelijk ongevoelig voor bevel en advies 6.Ieder reageert anders PROFESSIONALS KENWOORD: RATIONEEL 1.Reageren volgens aangeleerde procedures 2.Zijn bekend met noodsituaties 3.Vertrouwen op rapporten van collegas 4.Zijn vooral bezorgd om ramp en reputatie 5.Reageren op bevelen en adviezen 6.Uniformiteit in reacties

WIJ versus ZIJ In noodsituaties vertonen professionals een aantal eigenaardigheden, die niet altijd positief zijn 1.Ze schermen zich af van publiek 2.Ze willen niet dat amateurs ze voor de voeten lopen 3.Ze gaan bij voorkeur met elkaar staan praten 4.Ze komen nooit op idee iets aan omstanders uit te leggen 5.Ze beschouwen iedereen die geen professional is als (potentieel) slachtoffer 6.Ze zijn zeer bezorgd over veiligheid van collega’s Kortom: Ze denken sterk in termen van Wij en Zij

Model van ontwikkeling van een crisis (Chaos model) A N T A L Be- Trok- kenen STERKTE STIMULUS

Conclusies 1.Crisis geeft chaos en onvoorspelbaarheid. Communicatie gaat minder goed, wegens schade aan vertrouwen. 2.In normale leven werkt ratio al niet zo goed, in crisis is hij practisch afwezig 3.In crisis kan gemakkelijk Wij-Zij situatie ontstaan 4.Uitvoerenden met publiekstaak zullen geen goede waarnemers zijn (hoge spanning & hoge cognitieve belasting) 5.Communiceer zoveel mogelijk met publiek (bv. via GSM) en vertel de waarheid. 6.Te strakke voorbereiding maakt aanpassingen moeilijk (cf WTC ramp New York) 7.Maak dus uitvoerend groepen zoveel mogelijk autonoom 8.Preparatie is kwestie van organiseren van mensen, niet van structuren

OORZAAK ONBEKEND Workshop MPI CHEMIEZONE-ARBOZONE 20 APRIL 2010

Wat is rationeel? Een duidelijk doel hebben dat individualistisch is Alle mogelijkheden en hun kansen kennen Alles, dus ook onvergelijkbare zaken, tegen elkaar kunnen afwegen Weten voor welke termijn men kiest DAAROM GROOT VERSCHIL TUSSEN RATIONALITEIT VOORAF EN NADIEN Uit onderzoek blijkt dat ratio redelijk goed fungeert voor technische problemen Het is irrationeel technische oplossingen te zoeken voor menselijke problemen

- Ja, wacht effe, wacht effe. Dus jij hebt trek om te fleppen? - Ja. - En dan kruip-ie de lucht in... - Ja. - Maar voordat jij in de suikerpot hebt kennen roeren gaat-ie weer plat? - Precies! Ja. Dus duik ik maar weer in de leesportefeuille. Begrijp je? - Nee, maar dan zit jij waarschijnlijk in een poreuze cirkel. - Zou jij denken? - Ja, dat is waarschijnlijk psychisch. Dat is waarschijnlijk psychisch. - Wat heb mijn jongeheer nou met psychisch te maken? - Fysiek is altijd psychisch! Is psychisch wel altijd fysiek?

Een raadselachtige ziekte Mass psychogenic illness (MPI) is the collective occurrence or self-report of physical symptoms in the absence of an identifiable pathogen. HOEDT U VOOR HET VRESELIJKE OF-OF MONSTER! Bedacht moet worden dat als er wel een ‘echt’ incident is het onbekend blijft hoeveel van de getroffenen nu echt getroffen zijn en hoeveel MPI-achtige verschijnselen vertonen

Twee jaar onverklaarbaarheid in Nederland Per jaar dus ca 8 uitbraken 90 slachtoffers Waarvan 1/3 kinderen Geen gevallen in Zeeland

Voorbeelden van MPI Dancing mania (1450) Hysterische besmetting in kloosters en scholen Sick building syndrome Allerlei scares –Voor insecten, ziekteverwekkers, chemische substanties, hekserij, geneesmiddelen, technische fenomenen (flikkerende schermen) Recente voorbeelden –Oncontroleerbare schokken bij 21 meisjes (Vientiane 1999) –57 onwel op vliegveld Mebourne (2005) –Maleisische meisjes in paniek door geesten (2008)

Kenmerken van MPI Er is steeds een ‘triggering accident’, vaak geur Treedt plotseling en acuut op na ‘sense making’ Altijd meerdere gevallen tegelijk Treft vooral vrouwen (>70%) Treft dikwijls relatief jonge mensen Besmetting loopt via sociale netwerken Vaak in groeperingen of organisaties met stress Snel en spoorloos herstel, zeker na aftransport Symptomen: Hoofdpijn, duizeligheid, toevallen, flauwvallen, gapen Maagklachten, misselijkheid, braken, benauwdheid Huiduitslag, jeuk, pijn, allergische reacties, hoesten Moeheid, uitputting, depressie, dwanglachen, dwangvoorstellingen

Enkele conclusies 1.Niet alles is wat het lijkt 2.In crisis is neiging tot monocausaal denken groot 3.Symptomen kunnen gemakkelijk een fysieke en een psychische oorzaak hebben 4.Uitvoerenden met publieks taak zullen geen goede waarnemers zijn (hoge spanning & hoge cognitieve belasting) 5.Inzet ervaren observatoren is daarom aan te raden (Zijn alle GAGS dat?) 6.Door veranderingen in toestand bij te houden (sitrap) wordt aanpassing aan ontwikkelingen mogelijk 7.Te strakke voorbereiding maakt deze aanpassingen moeilijk (cf WTC ramp New York) 8.Maak dus uitvoerenden zoveel mogelijk autonoom 9.En tenslotte: