Avondseminarie 18 januari 2005 Dr. Dany Motte Dr. Jan Van Bouchaute Farmacotherapeutische interventies bij alcohol- en andere drugproblemen Avondseminarie 18 januari 2005 Dr. Dany Motte Dr. Jan Van Bouchaute

Inhoudstafel Methadone en buprenorphine in de behandeling van opiaat-afhankelijkheid Omgaan met benzodiazepines bij drugafhankelijken Naltrexone en clonidine in de behandeling van opiatenafhankelijkheid

Methadone in de behandeling opiaat afhankelijkheid. Nog toe te voegen: dosisaanpassing bij leverinsufficientie Beleid bij zwangerschap

Inhoud 1. Definiëring van afhankelijkheid 2. Verschillen tussen heroïne en methadon 3. Hoe doe je het concreet en correct! 4. Randvoorwaarden en wetgeving 5. Effectiviteit 6. Zwangerschap 7. Rol van de huisarts

Effecten van opiaten Effecten bij eerste toediening (opiaten-naïeven) nausea (evt. braken) ijlhoofdigheid hoofdpijn sufheid draaiduizeligheid orthostatische hypotensie

Effecten van opiaten centrale pijnstilling constipatie hoestremming transpiratie miosis vasodilatatie

Effecten van opiaten Euforie Tolerantie (selectief en in afnemende volgorde) eerste toedieningseffecten pijnstilling euforie sedatie (aandacht & concentratie, reactiesnelheid, ademhalingsdepressie,…) constipatie transpiratie miosis Abstinentieverschijnselen

Effecten van opiaten Abstinentieverschijnselen pijnen “craving” pijnen abdominale krampen en diarree beven agitatie en angst kippenvel en rillingen agressie en psychose neusloop, tranen en mydriase

DSM VI-criteria voor afhankelijkheid van opiaten Onaangepaste vorm van gebruik dat leidt tot stoornissen en problemen, blijkend uit het optreden op een willekeurig moment binnen de periode van één jaar van tenminste drie van de volgende verschijnselen: Tolerantie Onthoudingsverschijnselen Langer of meer gebruiken dan voorgenomen Hevig verlangen naar het middel Veel tijd en energie spenderen om aan de stof te komen Opgeven of verwaarlozen van belangrijke sociale, werk of recreatieve activiteiten Voortgezet gebruik ondanks kennis van negatieve consequenties Naar Casselman en Schippers, 1994.

Verschillen tussen heroïne en methadone HEROINE distributiecurve gebrekkige gastro-intestinale absorptie snelle absorptie snelle eliminatie prijs! illegaal ongecontroleerde samenstelling METHADONE distributiecurve maximale gastro-intestinale absorptie tragere absorptie trage eliminatie prijs! legaal gecontroleerd geneesmiddel

Hoe doe je het concreet en correct! Opstarten of herstarten CAVE: gevaar overdosis!!!! Urinecontrole eerste weken: in apotheek of centrum in te nemen driehoekscontract arts-cliënt-apotheker bijhouden dag aan dag dosisregistratie bijgebruik inventariseren onderhoudsfase afbouw geneesmiddelen interacties

Geneesmiddeleninteracties Methadon Korte termijn: CZS-onderdrukkende geneesmiddelen (CZS-depressie) alcohol benzodiazepines barbituraten

Geneesmiddeleninteracties Methadone 2. Lange termijn: Leverenzyminductie Leverenzyminhibitie alcohol perorale antimycotica barbituraten fluvoxamine rifampicine fluoxetine carbamazepine erythromycine fenytoïne antiretrovirale middelen plasmaspiegel daalt plasmaspiegel stijgt p.o. antmycotica: Nizoral, Sporanox, Diflucan antiretrovirale: Retrovir, Epivir, Crixivan fluvoxamine:floxyfral/fluoxetine:Prozac

Leverinsufficiëntie en methadonedosering Frequente samenhang hepatitis - leverlijden - injecterend druggebruik – alcoholmisbruik Leverlijden en snel progressieve leverinsufficiëntie kunnen de biologische beschikbaarheid van methadon beperken Gevolg: methadonedosering aanpassen! Verhoging (paradoxaal) soms noodzakelijk!

Randvoorwaarden en wetgeving. Consensusconferentie Gent 1994 afhankelijk van heroïne sinds meer dan 1 jaar ouder dan 18 jaar afhankelijkheid dient afdoende getoetst Randvoorwaarden op vlak van de aflevering Randvoorwaarden naar de voorschrijver

Randvoorwaarden en wetgeving K.B. tot uitvoering van art. 3 & 4 Drugwet definitie substitutiebehandeling verbetering van de gezondheid/levenskwaliteit mogelijk ontwenning alleen methadon en buprenorphine door een apotheker of een gemachtigde dagelijks peroraal onder toezicht zolang de medische situatie dit vereist (uitz.)

Randvoorwaarden en wetgeving Voorwaarden voor arts: Voldoende opgeleid of ervaren erkend HA of specialist Opleiding door wetenschappelijke vereniging, COT of netwerk Permanente vorming en deelname activiteiten COT, gespecialiseerd centrum of netwerk Vereisten registraties in dossier en bereidheid inzage in dossier Geregistreerd bij centrum, netwerk of gespecialiseerd centrum

Randvoorwaarden en wetgeving Dagelijkse gesurveilleerde inname bij apotheek of in centrum Soepeler afleveringsregime indien de medische of psychosociale toestand dit rechtvaardigt

Randvoorwaarden en wetgeving Registratie via tarificatiediensten apothekers registratie van voorschrijvende arts afleverende apotheker herkenningsteken patiënt behandelende arts wordt verwittigd in geval van dubbelverstrekking

Randvoorwaarden en wetgeving Aanpassing code medische plichtenleer?

6. Effectiviteit cf. Consensusconferentie Verschillende studies Ball&Ross 617 heroineverslaafden V.S. 10% geen heroinegebruik na één jaar incl. uitval Bij groep van 1 tot 4.5 jaar 50% geen bijgebruik na >4.5 jaar 3/4 geen bijgebruik programma’s 20% bijgebruik overzicht RCT’s The Lancet jan.1999

Effectiviteit De duur van de behandeling is een parameter voor de effectiviteit Duur bepaald door dosis deskundigheid personeel duidelijke afspraken soepelheid meegeefdosissen ...

7. Specifieke aandacht bij zwangerschap Verslaving aan illegale drugs veroorzaakt amenorree Verslaving aan illegale drugs en amenorree zijn geen reden voor onvruchtbaarheid Amenorree zorgt voor vals veiligheidsgevoel op vlak van contraceptie en laattijdig herkennen van zwangerschap

Specifieke aandacht bij zwangerschap Dervingsverschijnselen in het eerste en derde trimester van de zwangerschap leiden tot respectievelijk verhoogde kans op spontane abortus en complicaties bij de geboorte (vroeggeboorte, small for date, …)

Beleid bij zwangerschap en neonatum Instellen op methadone obligaat in eerste en derde trimester (preventie van derving) Enkel gradueel ontwennen in tweede trimester (1 tot 5 mg per week) Dosisverhoging kan noodzakelijk zijn in derde trimester Specifieke opvang mogelijk neonataal abstinentiesyndroom

Rol van de huisarts Beschikbaarheid behandeling Verwijzing en samenwerking Eigen subspecialisme?

Buprenorphinesubstitutiebehandeling bij opiatenafhankelijkheid Indicatie: idem methadone Risico’s en nevenwerkingen: Injecterend gebruik en overdosis Intoxicatie resistent aan naloxone Precipitated withdrawal (mogelijk vroegtijdige uitval bij wachttijd of als gevolg van precipitated withdrawal) Mogelijke voordelen tegenover methadone: Minder dervingsverschijnselen Minder intoxicaties en overdosis (?) Mogelijkheid sneller opstarten naltrexon (?) Alternate day of driemaal per week mogelijk Zijn de voordelen niet gebonden aan de lagere effectiviteit op de mu-receptoren en in die zin niet gerelateerd aan de nadelen op vlak van effectiviteit Patiënten die goed zijn op lage dosissen kunnen trage metabolizers zijn die hogere dosissen buprenorphine nodig hebben als alternatief

Buprenorphinesubstitutiebehandeling bij opiatenafhankelijkheid Nadelen tegenover methadon: Prijs (viermaal hoger) Duur gesurveilleerde inname sublinguale tabletten Effectiviteit: Cochrane analyse: Laaggedoseerde buprenorphine geen voordeel tegenover laaggedoseerde methadone Hooggedoseerde buprenorphine geen voordeel (bijgebruik heroine en retentie) tegenover methadone Very high dosage (16 tot 32 mg) mogelijk gelijkwaardig aan hoge methadonedosis Zijn de voordelen niet gebonden aan de lagere effectiviteit op de mu-receptoren en in die zin niet gerelateerd aan de nadelen op vlak van effectiviteit Patiënten die goed zijn op lage dosissen kunnen trage metabolizers zijn die hogere dosissen buprenorphine nodig hebben als alternatief

Buprenorphine bij detoxificatie van opiatenafhankelijkheid Effectief Effectiever dan methadone? Veiliger dan methadone? Verschil ambulante en residentiële setting? Meta-analyse en aanbevelingen Nederlandse gezondheidsraad: Lagere retentie en lager succespercentage in ambulante detoxificatie: tweede plaats

Omgaan met benzodiazepines

Benzodiazepines 90% cliënten van behandelingscentra gebruikten benzodiazepines in laatste jaar* en 49% injecteerde benzodiazepines DSM-diagnoses bij intakes MSOC Gent: 13% afhankelijk van benzodiazepines en 33% misbruik Perera K.M.,e.a.”The use of benzodiazepines among drug addicts”. British Journal of Addiction 1987:82:511-515

Benzodiazepines Indicaties in drughulpverlening: Detoxificatie van benzodiazepineafhankelijkheid Kortdurige behandeling van angst- en slaapstoornissen

Benzodiazepines Dervingssyndroom: Angstsymptomen Angst, zweten, tremor, hoofdpijn, nausea, slapeloosheid Perceptiestoornissen Derealisaties, lichaams-en bewegingsbeleving, hypergevoeligheid voor stimuli Majeure complicaties Psychose en epileptisch toeval

Benzodiazepines Ambulant beleid bij afhankelijkheid: Overschakelen naar 6O% van de equivalentiedosis Graduele afbouw Geen BZD-substitutiemedicatie starten(>3O mg is schadelijk) Steeds terugbrengen naar hoogstens 30 mg (harm reduction) Strenge indicatiestelling, korte toediening bij angst en slaapstoornissen

Naltrexon in de behandeling van opiatenafhankelijkheid Indicaties: Terugvalpreventie Detoxificatie (U.R.O.D.) onder sedatie of algemene anesthesie Risico’s en neveneffecten: Dosisgebonden hepatotoxiciteit (niet met nalmefene) Overdosis bij herval (upgrading receptoren) anhedonie Kirchmayer U., Davoli M., e.a.”A systematic review on the efficacy of naltrexone maintenance treatment in opioid dependence”, Addiction, 2OO2, 97: 1241-1249. Rawson e.a., 1979, 1984, Na 5 jaar geen significant verschil meer in relaps

Naltrexon in de behandeling van opiatenafhankelijkheid Effectiviteit onderhoudsbehandeling Cochrane collaboration*: onvoldoende evidentie om het gebruik te verantwoorden als onderhoudsbehandeling bij opiatenafhankelijken Eén RCT**: naltrexone en gedragstherapie verminderen de kans op heropsluiting U.R.O.D. Algemene anesthesie geen toegevoegde waarde Sedatie even effectief maar veiliger Studies inconclusief Kirchmayer U., Davoli M., e.a.”A systematic review on the efficacy of naltrexone maintenance treatment in opioid dependence”, Addiction, 2OO2, 97: 1241-1249. Rawson e.a., 1979, 1984, Na 5 jaar geen significant verschil meer in relaps

Naltrexone depot Weinig ervaring Beantwoordt aan compliance problemen bij orale toediening Werkingsduur 4 – 6 weken Bloedspiegels zijn therapeutisch en lager dan de piekwaarden verkregen met orale toediening (hoog doseren onnodig: enige reden om naltrexone PO 50mg te geven is om de werkingsduur te verlengen ! )

Naltrexone depot Locale reacties zijn beperkt en minder leverproblemen dan bij de orale vorm US depotvormen vanaf 2004 beschikbaar ( Biotek (depotrex), Naltrel (150, 300mg ) en Vivitrex.

Alfa2adrenerge agonisten bij detoxificatie van opiatenafhankelijkheid Produkten: Clonidine Lofexidine (niet op de markt) Indicatie: detoxificatie (enkel invloed op adrenerge hyperactiviteit!) Specifieke indicatie: detoxificatie met opstart naltrexone Adjuverend bij graduele detox methadon of buprenorphine Nog nodig : Gowing, e.a. Buprenorphine for the management of opioid withdrawal (Cochrane review), The Cochrane Library, 2000, ook 2002 Gowing e.a. Alpha2 adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal, The Cochrane Library, 2002

Alfa2adrenerge agonisten bij detoxificatie van opiatenafhankelijkheid Risico’s: Bloeddrukval (minder bij lofexidine) Verslaving en dervingsverschijnselen gemeld (niet bij lofexidine) Hartfalen, nierfalen, hypotensie (contraindicaties) Effectiviteit: Succespercentage (afmaken van detox heroine) ongeveer idem methadon Resultaten onduidelijk! (Nederlandse Gezondheidsraad) Bij voorkeur residentieel (risico’s bloeddrukval) Nog nodig : Gowing, e.a. Buprenorphine for the management of opioid withdrawal (Cochrane review), The Cochrane Library, 2000, ook 2002 Gowing e.a. Alpha2 adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal, The Cochrane Library, 2002