Zorgaanbiedersdag GGZ Achmea divisie Zorg & Gezondheid

Marion Frizo - Procesmanager Control Welkom! Workshop Control 25 juni 2013 Marion Frizo - Procesmanager Control Achmea divisie Zorg & Gezondheid

Agenda Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid Actualiteiten & doelstelling Control(es) Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid Type controles GGZ controles Vervolgstappen en ontwikkelingen

Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid Samen met onze partners werken wij aan gezondheid! Ons hoger doel: Samen werken wij aan gezondheid en verzekeren u van zorg. Onze ambitie: Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg Onze ambitie: Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg. Kwaliteit en veiligheid van zorg Solidariteit Zorginfrastructuur Betaalbaarheid van de zorg Innovatie Bijna 5 miljoen klanten Ruim 3,735 medewerkers Plus 880 medewerkers Zorgdiensten voor derden Wij kopen 16,5 miljard zorg in per jaar 6 zorgmerken Drie kernlocaties

Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid Kenniscentrum Productmanagement Divisie Control P&O Communicatie Programmabureau & Integratie Finance & Risk VM - IT Zorgdiensten Directiesecretariaat Risk & Compliance Facilitaire Zaken & huisvesting Actuariaat Klant Contact Commercie Zorginkoop Operations Zorg & Gezondheid

Agenda Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid Actualiteiten & doelstelling Control(es) Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid Type controles GGZ controles Vervolgstappen en ontwikkelingen

Actualiteiten & doelstelling Control(es)

Algemeen: de NZa als toezichthouder De NZa maakt en bewaakt de zorgmarkten in Nederland De NZa stelt tarieven, prestaties en budgetten vast waar dat moet. Waar het kan, mogen verzekeraars en zorgaanbieders zelf onderhandelen over de inhoud, de prijs, de kwaliteit en doelmatigheid van de te leveren zorg De NZa adviseert de minister over de spelregels die nodig zijn in de zorg en signaleert mogelijke inconsistenties en belemmeringen. De adviezen van de NZa zijn gebaseerd op feiten, op onderzoeksdata en analyse De NZa houdt toezicht op het gedrag van zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De NZa ziet erop toe dat spelers zich houden aan wet- en regelgeving, zijnde de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Doel van het toezicht is een marktsituatie creëren waarin consumenten erop kunnen vertrouwen dat zorgmarkten goed werken en zorgverzekeraars en zorgaanbieders hun wettelijke verplichtingen nakomen. Het toezicht is onderverdeeld naar drie categorieën: Markttoezicht Nalevingstoezicht Uitvoeringstoezicht De NZa handhaaft middels niet wettelijke en wettelijke instrumenten Bron: NZa 8

Agenda Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid Actualiteiten & doelstelling Control(es) Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid Type controles GGZ controles Vervolgstappen en ontwikkelingen

Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid – Het Controlegebouw

Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid Verantwoording afleggen aan NZa over rechtmatigheid zorguitgaven die betrouwbaar (95%) en nauwkeurig (97%) is Niet rechtmatige kosten mogen niet ten laste van de zorgverzekeringswet (Zvw) gebracht worden Toenemende druk van VWS en toezichthouders Schadelast beheersing teneinde zorg betaalbaar te houden

Agenda Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid Actualiteiten & doelstelling Control(es) Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid Type controles GGZ controles Vervolgstappen en ontwikkelingen

Type controles Systeemcontroles Formele controles Materiële controles Fraude onderzoeken 13

Type controles: systeemcontroles X V Achmea declaratie € 14

Type controles: formele controles Nza NR/CU-524 11D0047234 Ontbreken van declaratiecode en prestatiecode op declaratie 10.1. Privacyverklaring Opnemen van een declaratiecode en prestatiecode op de factuur blijft buiten toepassing indien de cliënt en de zorgaanbieder gezamenlijk een verklaring hebben ondertekend overeenkomstig bijlage 1. 10.2 Inzenden verklaring De verklaring bedoeld in artikel 10.1 dient vóór, doch uiterlijk op het moment van indiening van de factuur bij de zorgverzekeraar in het bezit te worden gesteld van de zorgverzekeraar van de cliënt. Achteraf controles Zwart/wit Wet- en regelgeving Controles gericht op parallel, serieel of duur CONTROLE ”Blinde factuur” geen privacyverklaring ontvangen  Afwijzen Nza Spelregels DBC registratie GGZ 2013 │ vRG13a Openen initiële DBC Artikel 2.3.1 Een initiële DBC openen omdat de patiënt terug in zorg komt De hoofdbehandelaar moet een initiële DBC (en zorgtraject) openen als de bekende patiënt terug in zorg komt, maar waarbij er al meer dan 365 dagen verstreken zijn sinds het sluiten van de vorige DBC. CONTROLE Diagnose is gelijk aan eerdere declaraties voor dezelfde patiënt  Afwijzen CONTROLE Looptijd DBC > 365 dagen  Afwijzen 15

Type controles: materiële controles Achteraf controles Gebaseerd op data-analyse (spiegels /benchmarks) Opvragen aanvullende informatie Enquête onder patiënten Dossier onderzoek Proces onderzoek 16

Type controles: materiële controle Feitelijke levering Gepast gebruik Stand van de wetenschap en praktijk 17

Type controles: materiële controle – feitelijke levering Heeft de zorg daadwerkelijk plaatsgevonden? Feitelijke levering: “I’m the doctor who brings the cards. I’m a cardiologist.” 18

Type controles: materiële controle – gepast gebruik Was de geleverde zorg ook de meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de patiënt? kwaliteit en doelmatigheid “This prescription won’t make you feel better but it will stop your whining and make everyone else feel better. 19

Type controles: materiële controle – stand wetenschap & praktijk Alleen zorg die aan dit criterium voldoet, valt onder het basispakket van de Zvw Stand van de wetenschap en praktijk: CVZ: “door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk bevonden” verschenen literatuur wetenschappelijke onderzoeken gezaghebbende meningen van specialisten Evidence based medicine “It’s a pacemaker for your heart, plus you can download apps for your liver, kidneys, lungs, and pancreas!” 20

Type controles: fraude onderzoek Signaal gedreven: Verzekerden Andere zorgverzekeraars Andere zorgaanbieders 21

Agenda Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid Actualiteiten & doelstelling Control(es) Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid Type controles GGZ controles Vervolgstappen en ontwikkelingen

Voorbeelden van controles GGZ Voorbeelden van systeem controles GGZ: Controle op verzekeringsrecht Controle op ontbrekende declaratiecode (velden) Controle op ontbrekend zorgtrajectnummer (velden) Voorbeelden van formele controles GGZ: Controle op aanwezigheid privacy verklaring Tariefscontrole Controle op (maximaal) aantal zittingen Voorbeelden van materiële controles GGZ: Controle op hoofdbehandelaar Controle op verwijzing Praktijkvariatie Voorbeelden van fraudeonderzoeken en controles GGZ: Controle GGZ verrichtingen voor kinderen <3 jaar Controle op bemoeizorg Dyslexie behandelingen eerste lijn

Agenda Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid Actualiteiten & doelstelling Control(es) Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid Type controles GGZ controles Vervolgstappen en ontwikkelingen

1. Verleg het controleproces daar waar mogelijk naar het zorgveld 3. Ontwikkelingen Controles meer vóór in de keten: Snellere correctie van uitval Alleen juiste declaraties indienen, versimpelt het proces Minder foutregels in de achteraf controle Verschuiving formele naar materiële controle Toenemende trend om vanuit ZN verband te acteren Eenduidigheid voor zorgaanbieders Ontwikkeling en gebruik van (betere) standaarden Gedeelde kennis hoe om te gaan met complexe controles Duidelijkheid voor toezichthouders Snellere actie naar zorgaanbieders Aandacht NZa, politiek en media Toenemende aandacht van de politieke arena Verscherpte aandacht vanuit NZa m.b.t. rechtmatigheid uitgekeerde schade Media stelt steeds meer (kritische) vragen; behoefte aan transparantie neemt toe 1. Verleg het controleproces daar waar mogelijk naar het zorgveld 2. Ontwikkelingen steeds vaker initiatief van alle zorgverzekeraars (in ZN verband) 3. De zorgverzekeraars moeten een betere toetsing opzetten op de GGZ om te voorkomen dat er meer wordt vergoed dan wat op grond van de Zvw verzekerd is. 2. Uniformiteit over controleregels vanuit ZN verband 25