Kinken in de kabel van de ketenzorg bij lichamelijk onbegrepen klachten Riëtta Oberink Psycholoog Klinische Psychologie UvA Huisartsenopleiding AMC

Inhoud Waar lopen artsen en patiënten tegen aan als het gaat om lichamelijk onverklaarde klachten? Wat is er nodig om de kloof tussen artsen en patiënten te verkleinen als het gaat om L.O.K.? Cognitieve gedragstherapie werkt maar ...... LOK is niet hetzelfde als somatisatiestoornis Aansluitend op de 2 vorige praatjes Meer de nadruk op patiënten

Lichamelijk onverklaarde verschijnselen Komen zeer veel voor Leiden meestal niet tot medische consumptie Eenvoudige uitleg door HA stelt meestal gerust Meestal zonder veel moeite in verband gebracht met psychosociale factoren Goede aanpak van (huis)arts bespaart leed en geld Klein deel: Cognitieve gedragstherapie in GGZ Een heel klein deel van de patiënten met een hoge medische consumptie en ernstig disfunctioneren komt aan het eind van dit traject terecht bij een Cognitief gedragstherapeut (daar kom ik later op terug) Patienten willen liever dat de huisarts met ze praat over LOK dan een psycholoog. Drempel is erg hoog

Met lichamelijk onverklaarde klachten naar huisarts (ideaal) Huisarts stelt gerust Huisarts stelt weer gerust Reattributie Patiënt probeert negatieve factoren te beperken Al dan niet mbv psycholoog Bij volgende klachtenepisode: Patiënt kan zelf andere uitleg aan klachten te geven Reatributie: in de hoop dat pat zelf verband gaat leggen tussen klachten en in stand houdende factoren

OF: Iets minder ideaal Patiënt wil verwijzing naar tweede lijn Arts ziet daar niets in Om rondgang tweede lijn te voorkomen Verwijzen op voorwaarde dat... Huisarts maakt duidelijke afspraken (final test) Daarna Verwijzing naar GGZ of Aantal gesprekken met huisarts De ongerustheid neemt juist toe door rondgang tweede lijn Contra-indicatie In het kader van effectief geruststellen (Salkovskis), Van tevoren afspreken dat het is om pat tegemoet te komen. Zelf verwacht je er niets van maar omdat de pat zekerheid wil hebben... Ook bespreken wat daarna. Zinvolle verwijzing met waarschijnlijk resultaat teleurstel Casemanagement bij somatiseerders met grote medische consumptie en dreigende iatrogene schade

Waarom gaat het vaak niet zo? Huisarts pakt het niet effectief aan Er wordt door de specialist toch een klein beetje slijtage gevonden... Algemener: iemand geeft een lichamelijke verklaring De specialist wil toch dat een andere specialist..... Er zijn redenen om niet beter te worden Meestal onbewust 2) Dat verklaart weliswaar niet de pijn maar toch

Waarom pakt arts het niet effectief aan? Patiënt Angst om diagnose te missen Hoe meer onder-zoek des te meer Ongerustheid Als het ‘kunnen doen’ stopt wordt het moeilijk “Daar ben ik niet voor dat moet pat begrijpen” Machteloos en geïrriteerd Afhankelijk van arts Arts faalt Wordt weggestuurd Boos, teleurgesteld, machteloos

Menselijke reacties bij machteloosheid Arts: Nog meer doen ook al weet je.... Dan kan de ander niet boos worden Afstand nemen: emotioneel en letterlijk Blaming the victim Categoriseren (DSM-IV) Verwijzen Patiënt: Klachten aandikken om geloofd te worden (bewust of onbewust) Wat in ieder geval NIET gebeurt: beter worden betrokkenheid versus afstand nemen Copingstrategieen 1)Blaming the victim (dan faal jezelf niet) Blijf dan ook niet.... 2)Categoriseren (DSM-IV) (toch oorzaak gevonden) 3)Verwijzen (probleem afschuiven)

Wat willen deze arts en patiënt? Uiteindelijk wil arts van deze patiënten af ook de aanvankelijk welwillende arts Patiënt Iets lichamelijks dat is beter te begrijpen (oorzaak - gevolg) buiten eigen verantwoording (schuldvraag) De oorzaak daarvan moet weg (de arts moet dat doen) Simpele oplossing (liever pillen dan praten/oefenen) Erkenning van hun klachten (niet zwak maar ziek) Een leuker leven (en daar hoort gezond zijn -meestal- bij) Maar als je moet strijden voor erkenning heb je geen tijd om te denken aan een leuker leven (dat komt na de erkenning)

1. Wat weerhoudt patiënten ervan anders om te gaan met LOK? I Gedrag artsen II Culturele factoren III Maatschappelijke/sociale factoren IV Patiënt factoren Artsen zelf zijn een belangrijke factor! Als alles in het verleden kon worden opgelost met een pil of onderzoek waarom nu dan niet? (verandering van oude gewoontes is moeilijk) De dokter heeft heus niet alle onderzoeken voor niks laten doen, die is ook ongerust Arts wil liever ook dat het somatisch is (kan’ie wat doen) 3) Maatschappelijke/sociale factoren Patiënten hebben wat te verliezen Rechtszaak (de ander moet boeten / geld) Gezichtsverlies Opgebouwde ‘status’/uitkering Andere vormen van ziektewinst IV Patiënt factoren Angst voor ziekte Inspanning die ze zelf zouden moeten verrichten en de onduidelijke uitkomst ervan Erkennen dat iets chronisch is (rouwproces) 1)Onderzoeken halen ongerustheid niet weg Artsen dragen de mogelijkheid niet aan Machtsstrijd met dokter 2) Geloof in medisch model Onbekendheid met gedragsmodel

Waar leidt dit alles toe? I Teveel onderzoek en een patiënt die ondertussen steeds zekerder weet dat het heel erg met hem/haar is II Een afstandelijke dokter die de patiënt kwijt wil en een patiënt die zich miskend voelt

Wat is nodig? Ideaal: paradigmashift zet door Dualisme (Descartes) lichaam en geest gescheiden Biospychosociale model Niet Lichamelijk Onverklaarde Klachten (LOK) Maar Onverklaarde Klachten (OK) Opleiding, nascholing Te beginnen bij de dokters Artsen worden nog niet zo opgeleid Conclusie: multifactorieel

Wat heeft de patiënt met lichamelijk onverklaarde klachten nodig? Gedegen lichamelijk onderzoek: Een betrokken dokter Dat is soms moeilijk vol te houden Erkenning van de klachten Erkenning van de klachten (niet dat er iets mis is)

Do’s voor huisarts Zorg dat de hulpvraag helder is!!! Bevraag klachten uitgebreid S - somatisch C - cognitie E - emotie G - gedrag S - sociaal

Do’s voor artsen Stel gerust: “U heeft geen ernstige ziekte” Niet: “ik zie/hoor” niks maar: “uw hart is goed” Voorkom dat de patiënt de schuld krijgt van de klachten Vicieuze cirkels uitleggen piekeren -slecht slapen- moe - pijn in stand gehouden Normale activiteiten zo mogelijk hervatten / blijven uitvoeren Dit is in feite toepassing van CGT

Als er veel onverklaarde klachten blijven / bijkomen Huisarts Veel voorlichting blijven geven Vaste korte afspraken bij patiënten die te vaak komen (niet naar behoefte) Telkens (beperkt) lichamelijk onderzoek Terughoudendheid wat betreft lab en specialisten Niet: niets aan de hand Case manager Collaborative care (Feltz-Cornelis e.a. 2006) Dit kan therapeutisch werken

Cognitieve gedragstherapie door huisartsen Erg “in” (NHG) Geen echte CGT Cursussen te kort Consulten te kort Cursus levert wel veel op Patiënten worden beter begrepen Beter beeld van CGT Omgaan met eigen frustraties Betere verwijzing naar GGZ Consultatie van psychiater in de praktijdk Wat werkt bij CGT door HA? (hypothese) Waar het op neerkomt is dat HA klachten beter uitvraagt (SCEGS) Viscieuze cirkels uitlegt Zich minder laat verleiden tot onnodige verwijzingen HA voelt minder onmacht Patiënt voelt zich beter begrepen

Behandelingen in GGZ gedoemd te mislukken Als patiënten: Ongemotiveerd blijven Het alleen doen voor de dokter (om goede patiënt te zijn) Bang zijn dat dokter niet meer wil behandelen Willen bewijzen dat dit OOK niet werkt (vaak onbewust) Ziektewinst hebben Te hoge verwachtingen hebben Halfbakken behandelingen krijgen

Cognitieve Gedragstherapie Richt zich op de gevolgen van de klachten en de instandhoudende factoren, niet op oorzaak 85% accepteert dit behandelaanbod 12-16 zittingen Soms leidt dit tot afname klachten (dat is geen doel) Behandeling van somatisatie door psychologen en psychiaters werkt, ook op langere termijn (Speckens e.a. 1996). Ook voor ernstige chronische somatiseerders (Bleichart, 2004) Somatische polikliniek vaak acceptabeler dan GGZ Bij psychiatrische co-morbiditeit of moeilijk te hanteren psychosociale problematiek Doel is niet genezen, wel functieverbetering, kwaliteit van leven

Inhoud van behandeling verschilt per aandoening Behandelcontract Psycho-educatie, vicieuze cirkels Bij angst, vermijding & catastrofale cognities: Exposure Bij ‘niet accepteren’, woede: Cognitieve herstructurering, doorbreken gewoontes Activiteiten niveau (CVS) Zelfcontrole procedures (bij zelfbeschadiging, controleren) In behandelcontract wordt besproken wat wel en niet de bedoeling is. Met name de vermindering van (emotionele) gevolgen Herstructureren: gedachten omvormen in gedachten die helpen doelen te bereiken Exposure met responspreventie Bij CVS is beter worden wel expliciet het doel

De boodschap Met somatiseerders valt (meestal) wel te praten Zoek de ware hulpvraag Inleven in situatie van patiënt lijdensdruk ipv “aanstellers” Erkenning klachten Helder beleid Eigen gedrag bestuderen en, zo nodig, bijstellen Door beter contact met patiënt en helder beleid Is verwijzing naar GGZ gemakkelijker dit zal echter lang niet altijd nodig zijn Vooringenomenheid Minder normatief