Robert Jan Osse, psychiater Erasmus MC, Rotterdam Wat biedt de Psychiatrisch Medische Unit ? Welke randvoorwaarden zijn daarvoor nodig? Robert Jan Osse, psychiater Erasmus MC, Rotterdam

Indeling Inleiding Waarvoor is een PMU nodig? Om welke patiënten gaat het? Om welke aantallen gaat het? Hoe werd dat eerder opgelost? Waarom voldoet dat steeds minder? Alternatief ? Randvoorwaarden PMU

Nederlands Werkgroep ter bevordering van Psychiatrische-Medische Units Inleiding Nederlands Werkgroep ter bevordering van Psychiatrische-Medische Units opgericht december 2004 Benadrukken relatie somatische en psychiatrische stoornissen Propageren integrale benadering van de patiënt Formuleren praktische richtlijnen voor PMU’s Ondersteunen scholing en vaardigheidstrainingen initiëren discussie over wettelijke kaders

Checklist PMU randvoorwaarden Manuscript ontstaan in overleg van de werkgroep Gericht op Ondersteuning bij het opzetten van een PMU Ondersteuning bij het formuleren van een visie t.a.v. functioneren van een PMU Aanzet tot ontwikkeling van kwaliteitscriteria voor een PMU (F.W. Kok, R.J. Osse, B. Verhey, I.M. van Vliet, J. van Waarde, R.Witte. Checklist Psychiatrische-Medische Units randvoorwaarden, Ned. Werkgroep PMU, 30 jan 2006)

Waarvoor is je een PMU nodig? Patiënten die te complex in de zorgvraag zijn Te moeilijke specifieke handelingen Te moeilijke omgang Patiënten die een beheersprobleem opleveren op een somatische afdeling Patiënten met zorgvragen die niet passend zijn op een gewone afdeling www.komikalem.com

Om welke patiënten gaat het ? (1) psychiatrische patiënten met een ernstig somatisch lijden. bijv. Schizofrenie en leukemie psychiatrische patiënten die door hun stoornis somatische schade hebben opgelopen bijv. TS na sprong van hoogte met wervelfracturen Auto-ongeval na onvoorzichtig rijgedrag in een manie Zelfverwaarlozing bij dementie of schizofrenie

Om welke patiënten gaat het ? (2) psychiatrische patiënten die zich vooral met somatische klachten presenteren somatoforme stoornissen factitious disorder Somatische patiënten die een psychiatrische stoornis krijgen Door de aandoening zelf, bijv. hersenabces of encefalitis Door de behandeling ervan, bijv. een manie door corticosteroïden bij longinfectie Door psychogene reacties, bijv. depressie door tegenslagen bij chemotherapeutische behandeling van kanker

Om welke patiënten gaat het ? (3) Combinaties van eerder genoemd met verslavingsgedrag. Combinaties n.a.o. writhesafely.wordpress.com

Om welke aantallen gaat het? Kans op psychiatrische stoornis bij chronische somatische aandoening? Bij gezonden 25% 1-jr. prevalentie op psychiatrische st. (n=1083) Bij 1 chronische ziekte OR 1,6 tov gezonden (34% 1-jr.prev.) (n=421) Bij 2 chronische ziekten OR 1,8 (38% 1-jr. prev.) (n=526) Bij ≥3 chronische ziekten OR 2,8 (48% 1-jr.prev.) (n=1363) (gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht) Vooral stemmingsstoornissen, angststoornissen en somatoforme stoornissen Associatie tussen aantal chronische ziekten en kans op psychiatrische comorbiditeit. (Härter et al. Psychotherapy and Psychosomatics 2007;76;354-360)

Om welke aantallen gaat het? Kans op somatische aandoening bij psychiatrische stoornis? Opgenomen psychiatrische patiënten 18-76 jaar (gem. 35,4 jr. SD 12,2) (n=289) Bij 29% pt. actieve en klinisch relevante somatische aandoening Bij 2% veroorzaakte de somatische aandoening de psychiatrische st. Bij 3,5% verergerde de somatische aandoening de psychiatrische st. (Koran et al. Psych Serv. 2002; 53: 1623-1625)

Hoe werden dat eerder opgelost? meer psychiatrie Psychiatrie afdeling Patiënt X Somatische afdeling meer somatiek

Hoe werd dat eerder opgelost? meer psychiatrie Psychiatrie afdeling Patiënt X Somatische afdeling Er waren ook al specialistische afd. afd. niet-aangeboren hersenletsel epilepsie centra etc. meer somatiek

Waarom voldoet dat steeds minder? (1) Verdwijnen van PAAZ-en Verdwijnen van specifieke faciliteiten Verdwijnen van expertise Bezuinigingen Minder geld beschikbaar voor werven van personeel met vaardigheden op somatisch en psychiatrische gebied Toenemende nadruk op kostenbeheersing Toenemende nadruk op verantwoording van kosten

Waarom voldoet dat steeds minder? (2) Veranderingen in de zorgsystemen met bekostigingsproblemen Lastiger categoriseren van complexe zorg Buitengewone zorg vraagt specifieke aanpak Verandering van de patiëntenpopulatie Toenemende veroudering meer somatische en psychiatrische co-morbiditeit Toenemende nadruk op kwaliteitseisen in de zorg. Ontschotting van psychiatrische en somatische zorg Deze zaken hangen soms samen!! (H.Hoogervost, kamerstuk 29 aug 2005, PBM.Robben en W.Tietema Inspectie voor gezondheidszorg, 24 juni 2005)

Alternatief ? Psych-Med Unit meer psychiatrie Psychiatrie afdeling Med-Psych Unit Somatische afdeling meer somatiek

Psych-Med units (naar Hall & Kathol 1992) meer psychiatrie Type I Type IV Type III I Psych afd plus II Somatische afd plus III PMU medium care IV PMU Intensive care Type II meer somatiek

Welke randvoorwaarden zijn er voor een PMU? Ruimtelijke en materiële faciliteiten Personele faciliteiten Patiënten factoren Organisatorische aspecten Scholing

Casus Mevrouw M. Open-Tuberculose Non-compliance aan behandeling Ambulante behandeling mislukt Langdurige heroïneafhankelijkheid Werkt in prostitutie Vg. Drugshulpverlening en GGD Vraag 1. Op welke afdeling kan patiënte het best worden opgenomen? A . de afdeling longziekten B. de afdeling psychiatrie C. een gespecialiseerde tuberculose afdeling D. een Psychiatrisch Medische Unit

Ruimtelijke faciliteiten Open en/of gesloten setting Sepereer c.q. afzonderingsruimte Onderzoeks of behandelkamer voor somatische zaken Ruimte voor teamoverleg en overleg andere specialisten Voldoende brede deuren en gangen. Aandachtspunten: Let op geluidsoverlast Aandacht voor oudere of geïnvalideerde patiënten (geen drempels, relingen langs wand) Opvangmogelijkheden voor familie

Materiële faciliteiten Hoog-laag bedden Zuurstof en perslucht beschikbaar Afzuiging beschikbaar Meet- en diagnostische apparatuur (bloeddrukmeter met verschillende manchetten , weegschaal, oog- en oorspiegel) Fixatiemateriaal Disposables Toegang tot ECG-apparaat Toegang tot defibrilator Toegang tot crashcar Toegang tot laboratorium onderzoek Toegang tot beeldvormend onderzoek

Personele faciliteiten Betrokkenheid van diverse beroepsgroepen noodzakelijk Psychiaters Andere medisch specialisten A-/B- verpleegkundigen Psychologen Fysiotherapeuten Diëtisten Non-verbaal therapeuten Maatschappelijk werkenden Essentieel: Kunnen en willen ze samenwerken? En doen ze het ook.

Personele zaken Afspraken rond organisatie van personeel Wie stuurt wie aan? Multidisciplinair overleg met andere disciplines balans psychiatrische / somatische zorg.

Welke zorg kan worden verleend? Welke zorg is niet haalbaar? Patiëntaspecten (1) Welke zorg kan worden verleend? Welke zorg is niet haalbaar? Wanneer wel of niet?

Patiëntaspecten (2) Somatische kant: Urinekatheter Bepaling blaasresidu Zuurstof afhankelijkheid voedingssonde Hartmonitoring ADL-afhankelijkheid Intraveneuze medicatie geïnjecteerde medicatie Niervervangende therapie Terminale fase Comateuze patiënt Psychiatrische kant: Separeer behoeftig Fixatiebehoeftig ECT behoeftig Moeder-kind plaatsen Suïcidaal Geagiteerd Katatoon Dementerend

Scholing Psychiaters, medisch specialisten en andere disciplines Interacties tussen Somatische en psychiatrische ziektebeelden Spoedeisend medisch handelen Verpleging zie boven + Voorbehouden handelingen Agressiebeheersing Uitvoering vrijheidsbenemende maatregelen Specifieke ziekenhuispsychiatrische situaties (bijv. terminale zorg)

Casus vervolg Patiënte werd opgenomen of de afdeling longziekten omdat deze met de GGD overleg had gehad Was dit de beste keuze?

vervolg Casus Patiënte werd geïsoleerd verpleegd. Bewaking voor de deur. Bezoek met masker en beschermende kleding. De consultatieve dienst psychiatrie gevraagd voor methadon. Bij testen bleek patiënte HIV positief Patiente was moeilijk te verplegen. Was verbaal agressief naar de verpleging Spuugde medicatie uit Gooide met eten Liep van haar kamer Bedreef prostitutie in haar kamer De vraag “Kunnen jullie haar niet overnemen? “ volgde

Verantwoordelijkheden Werkafspraken (1) Verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar , medebehandelaar eindverantwoordelijkheid terugplaatsing van de patiënt 7 x 24-uurs verantwoordelijkheid wettelijke kaders afspraken met de inspectie regelgeving veiligheid kwaliteitsbeleid

wie bepaalt welke patiënt wordt opgenomen? Zorgzwaarte categorieën Werkafspraken (2) Patiëntaspecten wie bepaalt welke patiënt wordt opgenomen? Zorgzwaarte categorieën Noodbedden voor het ziekenhuis Vrije beddenbeleid

Werkafspraken (3) Beleidsafspraken rond specifieke problemen Protocollen rond specifieke problemen, zoals suïcideprotocol Middelen en maatregelen beleid Weigering somatische zorg bij wilsonbekwamen Moeder-kindopnames Medicatie en hulpmiddelen Geneesmiddelenformularium Geneesmiddelen “in voorraad” Afspraken over lenen hulpmiddelen (bijv. infuusvloeistoffen, weegstoel )

vervolg casus Overgeplaatst naar psychiatrie gesloten afd. (effectief een type III PMU) Mobilisatie in de hal van de separeerruimte Dagelijks consult van longarts Minder gedragsproblemen Uitdagend en wervend seksueel gedrag bleef bestaan. Een organisch psychosyndroom ontwikkelde zich. waarschijnlijk o.b.v. effecten isoniazide en/of ethambutol na uitsluiten andere oorzaken, behandeling met haldol 2 dd 1 mg met goed effect. Groeiend onvrede bij team ivm beperkte mogelijkheden op de afdeling Wat is nodig?

Positie van de PMU in en buiten het ziekenhuis Draagvlak binnen de organisatie, ziekenhuis, management Draagvlak binnen eigen afdeling, team Draagvlak bij andere specialisten BUITEN Draagvlak bij verwijzers Samenwerking met andere GGZ-instellingen en diensten Afspraken met de inspectie Draagvlak bij financiers. Denk aan PR

Financiële kaders Afspraken met zorgkantoor Afspraken met andere afdelingen over weglekken van productie naar PMU DBC’s Consultatie van anderen Productieramingen Structureel financieel beleid LET OP veelal belangrijke struikelblokken!

vervolg casus Nodig zijn: Behandeloverleg Beleidsevaluatie Na overleg werd patiënte overgeplaatst naar een gespecialiseerde instelling voor de behandeling van tuberculose (antwoord C van vraag 1) Evaluatie van casus met leerpunten

Take home messages Omdat in een PMU complexe patiënten behandeld worden is goed en tijdig overleg essentieel bij elke patiënt Duidelijke grenzen over welke zorg haalbaar is onder welke randvoorwaarden helpt problemen voorkomen Met dank aan: de collega’s van P3 in het bijzonder de leden van de somatische werkgroep de Nederlandse Werkgroep ter bevordering van Psychiatrisch-Medische Units

Dank voor uw aandacht Vragen?