Gedecentraliseerd Forum Leuven 25-27 oktober 2013 Tonnie Steeman Algemeen directeur CM regio Mechelen-Turnhout

I- Historiek Z. I. V en Ziekenfonds II- Situering Z. I. V I- Historiek Z.I.V en Ziekenfonds II- Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid II.1 Sectoren /aandeel II.2 Principes III.3 Budget III- Organisatie en terugbetaling III.1 Akkoorden III.2 Overeenkomsten III.3 Specifieke bescherming III.4 P.A.O. - Invaliditeit IV- Knelpunten - oplossingen V- Vlinderakkoord

I. HistoriekZ.I.V. en Ziekenfonds Vanaf 1850 : eerste mutualistische initiatieven 1) dagelijkse vergoeding bij ziekte-ongeval 2) Medisch-farmaceutische dienst 3) Begrafenisvergoeding Ziekenfonds wet 1894 1903 : “Landsbond der Kristelijke Verenigingen van Onderlinge bijstand” van België

Na W.O. II : verplichting ziekteverzekering Geen tariefzekerheid. 1963 : - Z.I.V. – wet - Akkoorden / overeenkomsten - Wet 6 augustus 1990

II. Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid Werknemers 6 sectoren : Kinderbijslag (RKW) Werkloosheidsuitkering (RVA) Pensioenen (RVP) Ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) Arbeidsongevallen (FAO) Beroepsziekten (FBZ) [Jaarlijkse vakantie (RJV)] Inning : RSZ

II.1 AANDEEL VERSCHILLENDE TAKKEN IN DE SOCIALE ZEKERHEID (werknemers) 1980 2008 2010 Gezondheidszorg 24,55 34,33 37,74 Prim. AO en Invaliditeit 5,45 8,12 8,27 R.V.A. 17,16 17,51 16,10 Pensioenen 36,68 31,86 30,13 Kinderbijslag 13,41 7,49 6,89 Beroepsziekten 1,74 0,63 0,49 Arbeidsongevallen 0,99 0,40 0,35

Uitgaven gezondheidszorg 10% B. B. P. (37 miljard € - 370 miljard €)   Uitgaven gezondheidszorg 10% B. B. P. (37 miljard € - 370 miljard €) - Budget Z.I.V. 2013 = 26,5 miljard €

= financiering volgens behoeften 2000 2010 2011 - Sociale bijdragen : 71,1 % 60,7 % 59,4 % - Staatstoelagen : 13,9 % 13,8 % 13,6 % - Altern. Financiering : 8,4 % 19,7 % 21,4 % - Andere : 6,6 % 5,8 % 5,5 % Sinds 1995 : globaal financieel beheer = financiering volgens behoeften

II 2. Principes Verzekeringssysteem Fiscaal systeem

II.2 Principes Verzekering Bijdragen Principe van proportionaliteit   Verzekering Bijdragen Principe van proportionaliteit Solidariteit Een sociale verzekering Twee soorten van solidariteit horizontaal verticaal

Verzekering Verplichte betaling van bijdrage wanneer je geld verdient Bijdragebetaling geeft recht op uitkering of tegemoetkoming Hoe hoger je inkomen, hoe hoger je bijdrage, hoe hoger je uitkering

Solidariteit Actieven betalen voor niet-actieven Wie meer verdient, betaalt meer Iemand met personen ten laste = hogere uitkering Onze sociale zekerheid herverdeelt

II.3 Budget

III. Organisatie en terugbetaling : structuur Alg. Raad RIZIV Verzekeringscomité erkenningsraden Dienst geneeskundige verzorging College Geneesh-Dir CBC Wetenschapp Raad Akkoorden en ov Comm Technische Raad Profielen Commissie geneesheren tandartsen verpleegkundigen ... Akkoorden en overeenkomsten Comm : - samenstelling : zorgverstrekkers en ziekenfondsen - taken : negotiëren van tarieven en erelonen, voorleggen van budgettaire behoeften, voorstellen van nieuwe terugbetalingen CBC : - samenstelling : zorgverstrekkers, ziekenfondsen, WG’s/WN’s/ZS, experten - taken : opvolgen uitgaven, evoluties en voorspellingen, verwittigen instanties indien (dreiging tot) overschrijding budget Verzekeringscomité : - samenstelling : zorgverstrekkers, ziekenfondsen, “sociale partners” met raadgevende stem - voorstellen van een globaal en sectorieel jaarlijks budget aan de algemene raad, voor-goedkeuring van de voorstellen tot wijziging of invoering van nieuwe terugbetalingen en de akkoorden met de zorgverstrekkers Algemene Raad : - samenstelling : “sociale partners” en regeringsvertw (3/4), ziekenfondsen (1/4), zorgverstrekkers met raadgevende stem - taken : bepalen van het gezondheidsbeleid, goedkeuren van het budget (globaal + sectorieel), nemen van correctieve maatregelen voor budgetoverschrijdende sectoren, goedkeuren van de voorstellen tot wijziging of invoering van nieuwe terugbetalingen, goedkeuren van de akkoorden met de zorgverstrekkers, rapporteren aan de Minister

Gezondheidszorg : terugbetaling Verzekeringstegemoetkoming : gemiddeld 75% Remgeld : gemiddeld 25% Betalingswijze : Contant (Sociale) Derde betaler

Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de dokter moet? Hoeveel betaal je? Tussen artsen en ziekenfondsen bestaan er akkoorden ivm terugbetalingstarieven Geconventioneerde ↔ niet-geconventioneerde artsen Hoeveel krijg je terug? Alle erkende prestaties zijn samengebracht in een lijst: de ‘nomenclatuur’ (= lijst met codenummers) Dat nomenclatuurnummer bepaalt de terugbetaling

Akkoorden - Overeenkomsten Concreet voorbeeld 1 1- Geconventioneerde artsen / tandartsen (100) – (75) = 25 (tarief) – (terugbetaling) = remgeld 2- Niet geconventioneerde artsen / tandartsen (150) – (75) = 75 (geen tarief) – (terugbetaling) = remgeld + supplement

56 Concreet voorbeeld 2 : Geconventioneerde paramedici : 100 – 75 = 25 Niet-geconventioneerde paramedici : 100 – 75 (x 75%) = 44 56

Inhoud conventie Tarieven Voorwaarden tijd/plaats Verplaatsingskosten Boeteclausule Sociaal statuut Duurtijd Geen kwaliteitscriteria

Toenemende deconventionering % aanvaard in 2011 Dermatologie 33,65 Esthetische chirurgie 38,80 Ophtalmologie 45,35 Gynecologie 49,30 Stomatologie 59,21 Orthopedie 63,53 Radiologie 64,48 Urologie 67,92 N.K.O. 68,91

Specifieke situaties Medische huizen Derde betalingsregeling Huisarts, kinesist, verpleegkundige

Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar het ziekenhuis moet? Kostprijs is afhankelijk van: Keuze ziekenhuis Keuze van type kamer Geen supplement in een gemeenschappelijke kamer Supplement in een 1-persoonskamer (vrij) en 2PK (beperkt) Keuze van arts (ereloonsupplementen afhankelijk van kamerkeuze en conventie) Type van de ingreep Duur van het verblijf

Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de apotheker moet? Categorie van geneesmiddelen (A tot D) Levensnoodzakelijke geneesmiddelen = volledige terugbetaling Nuttigen geneesmiddelen = gedeeltelijke terugbetaling Niet terugbetaalbare geneesmiddelen = geen terugbetaling Generische geneesmiddelen Bij de apotheker betaal je enkel het remgeld

III. 3. Specifieke bescherming Chronisch zieken Bijzonder Solidariteitsfonds VT / OMNIO MAF

Maatregelen chronische zieken Zorgforfait Incontinentieforfait Palliatief forfait PVS-forfait Actief verbandmiddel Paracetamol Kunsttranen / ooggel Coeliakiepatiënten Zorgtrajecten - Nierinsufficiëntie - Diabetes

Bijzonder Solidariteitsfonds Prestaties buiten nomenclatuur Zeldzame, ernstige aandoeningen Bevoegdheid College Geneesheer - Directeurs

Verhoogde tegemoetkoming Twee toegangswegen : ‘klassieke verhoogde tegemoetkoming’ (in de volksmond : WIGW-statuut) Omnio-statuut Principe : wie een laag inkomen heeft, moet minder remgeld betalen (krijgt dus een grotere terugbetaling van geneeskundige verstrekkingen)

Klassieke Verhoogte Tegemoetkoming (VT) (opnieuw) Twee toegangswegen : 1.a. met inkomensonderzoek : voor personen met specifieke hoedanigheid moet het ziekenfonds een inkomensonderzoek doen * Hoedanigheden die in aanmerking komen : vb. gepensioneerde, invalide, langdurig werkloos, weduwe… * Grensbedrag : 16 306,33 euro, verhoogd met 3018,74 euro/ptl of partner 1.b. zonder inkomensonderzoek : voor personen waarvoor een andere instelling al een inkomensonderzoek deed vb OCMW kende 3 maand leefloon toe ; er wordt een integratietegemoetkoming voor gehandicapten betaald… Gezinsnotie : gerechtigde + partner + hun ptl’s

OMNIO Is in 2007 in voege getreden als aanvulling op Klassieke VT Voor omnio is geen specifieke hoedanigheid nodig Mechanisme : Wie in 2012 omnio aanvraagt, moet aantonen dat het inkomen van zijn rijksregistergezin in 2011 lager was dan het grensbedrag Grensbedrag voor aanvragen in 2012 (dus inkomen 2011) : 15 606,71 euro + 2889,22 euro/bijkomend rijksregistergezinslid

Maximumfactuur MAF = Voor elk gezin wordt jaarlijks het totaal aan remgelden geplafonneerd. Het plafond wordt vastgelegd in functie van het inkomen. Eens het plafond bereikt, moet dat gezin tot het einde van dat jaar geen remgelden meer betalen.

Sociale MAF WIGW’s, gehandicapten, leefloners,… Remgeldplafond : 450 euro (opgelet : supplementen en sommige remgelden komen niet in aanmerking) Gezin : rechthebbende + partner + personen te hunnen laste Inkomende MAF 5 remgeldplafonds (opgelet : supplementen en sommige remgelden komen niet in aanmerking) naargelang netto jaarinkomen Gezin : in principe rijksregister (alle personen onder één dak)

De inkomenscategorieën

Overzicht remgeldplafonds Basisrecht Remgeldplafond Sociale MAF 450 euro Kinderen < 19 jaar 650 euro Kinderen met KB+ Inkomen cat. B Inkomen cat. C Inkomen cat. D 1000 euro Inkomen cat. E 1400 euro Inkomen cat. F 1800 euro

III.4 P.A.O. – Invaliditeit Primaire arbeidsongeschiktheid <1 jaar Rol adviserend geneesheer ! Invaliditeit >1 jaar Gevolgen hoogte uitkeringen Uitgaven 2011 : 5,3 miljard €

Ziekenfondsen berekenen de uitkering (primaire arbeidsongeschiktheid, invaliditeit en moederschap) en betalen uit aan hun leden De zeer ingewikkelde reglementering zorgt voor problemen van fraude, onterechte uitkeringen en terugvordering Het RIZIV, de Controledienst voor de Ziekenfondsen en het Rekenhof controleren de ziekenfondsen De uitgaven voor uitkeringen bedragen in 2011 5,3 miljard euro

Een ernstig probleem van sterke uitgavengroei, vooral de laatste jaren De oorzaken van dit probleem zijn: Veroudering van de werknemers Pensioenleeftijd bij vrouwen op 65 jaar ipv 60 Versterkte activering van werklozen Mogelijke remedies Betere organisatie… Betere fraudebestrijding…

IV- Knelpunten - oplossing Voldoende middelen Technologie Vergrijzing Kwaliteit en efficiëntie Nieuwe ziekten en vooral meer chronisch zieken Nieuwe generatie zorgverleners: beter evenwicht beroep/privé Vereenvoudiging en informatisering administratie EU-regels voor markt en concurrentie Risico’s: - 2-snelheden geneeskunde

Oplossingen ? Meer preventie Eerste lijn (eGMD, echte echelonnering, logistieke ondersteuning HA….) Meer geïntegreerde gezondheidszorg Klinische richtlijnen Evaluatie nieuwe medische technologie (KCE, IMTA) Aanbodbeheersing (ziekenhuizen, apparatuur,…) Meer kostenbewustzijn bij verzekerde en zorgverlener

V- Vlinderakkoord 01.12 : Regeerakkoord na meer dan 540 dagen onderhandelen … Impact voor de ziekenfondsen 1.1. Communautarisering materies «gezondheidzorg» voor 16% van totaal RIZIV-budget 1.2. Lagere groeinorm : daling van 4,5 % naar 2 % in 2013 en 3 % in 2014 1.3. Bevriezing van de administratiekosten van de ziekenfondsen

Gedeeltelijke communautarisering gezondheidszorg

Vijf grote risico’s Gebrek aan coherentie en coördinatie: zorgcontinuüm, conversie acute ziekenhuisbedden, meerdere financierende overheden ,… Onderfinanciering en privatisering: groeinorm van de overgedragen budgetten volgt de evolutie van de behoeften niet Minder toegankelijkheid : quid tussenkomst MAF voor «overgeheveld » persoonlijk aandeel van de patiënt, verschillende loonvoorwaarden, … Beheer is zeer complex en duur : minder schaalvoordelen, versnippering van expertise, niet- homogene spreiding van de instellingen ,… Verlies van kwaliteit en excellentie: optimale behandeling van zware, zeldzame patologieën?

Bepalende politieke keuzen Beheer: paritair overleg of staatsmodel Aanpak en globaal beheer van alle zorgsectoren Samenhang en samenwerking tussen : Federale overheid enGemeenschappen en Gewesten Gemeenschappen en Gewesten Vereenvoudiging en rationalisering Realistische kostprijs voor administratief beheer

Wat betreft de ziekte- en invaliditeitsverzekering behoort u nu tot de 5% best geïnformeerde Belgen !!!

Vragen …..