Bewind van goederen: omstandige medische verklaring standpunt van de arts Prof. dr. Patrick Cras Neurologie Universiteit Antwerpen en UZ Antwerpen Instituut Born Bunge

Beheer van goederen Is de arts goed geplaatst om dit aspect te kunnen beoordelen? Hoe pakt de arts dit best aan? Welke aandoeningen verminderen de beslissingsbekwaamheid? Ligt bewind/beheer van goederen in de lijn van beslissingsbekwaamheid in andere domeinen? Bv toestemming behandeling? Welke instrumenten kan je in de praktijk gebruiken? Hoe stel je het omstandig medisch verslag op? Belangrijke verantwoordelijkheid voor de arts Men berooft iemand van een groot deel van zijn vrijheid tot handelen Er is geen onderzoek gebeurd over beheer van goederen en correlatie met andere beslissingen, enkel over advance directives en consent to treatment

Belangrijke begrippen Bewustzijn, zelfbewustzijn Autonomie Handelingsbekwaamheid Oordeelsvermogen Beslissingsbekwaamheid, wilsbekwaamheid, ‘competence’ Cognitieve, affectieve en wilsaspecten Niveau’s en context

Autonomie de onafhankelijkheid van de menselijke geest (Van Dale) vermogen om te beslissen en te handelen naar eigen waarden en normen (Kant) De mogelijkheid te denken, te beslissen en te handelen en wel op basis van eigen normen en waarden, zonder beïnvloeding van buitenaf en zonder enige hindernis te ervaren principe van autonomie heeft artsen als het ware ‘gedwongen’ hun patiënt meer in vertrouwen te nemen - ‘gedeelde beslissingen’ In een situatie waarin de arts zijn beslissingen moet ‘delen’ met de patiënt werpen er zich echter ook meteen vragen op over de bekwaamheid en geschiktheid van de patiënt om de informatie en vooral de beslissing te ‘delen’ Van Geluwe, 2005; Cras, 2005

Oordeelsvermogen vermogen om onderscheid te maken tussen de externe werkelijkheid en de eigen denkbeelden en fantasieën (realiteitsbesef) eigen mogelijkheden en beperkingen in te schatten en passende doelstellingen te kiezen met daarbij geschikte en sociaal aanvaarbare middelen om deze doelstellingen te bereiken (zelfinschatting) sociale situatie correct te beoordelen en, met uiterlijke waardigheid en fatsoen, passend bij die situatie te handelen (decorum) Handboek voor Psychiatrie, 2008

Beslissingsbekwaamheid Bekwaamheid is het vermogen om informatie te begrijpen die relevant is voor een bepaalde beslissing tot het opstarten of staken van een behandeling... ... vermogen om de redelijkerwijs te voorziene gevolgen van een beslissing of het niet nemen van die beslissing in beschouwing te nemen. ... na te streven graad van bekwaamheid of geschiktheid in oordeels- en besluitvorming... Het vermogen bestaat enkel in relatieve of graduele zin, afhankelijk van de probleemsituatie of de vraagstelling. Lo, Bernard. Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000:80-93.

Beslissingsbekwaamheid Gezondheidszorgen Activiteiten van het dagelijks leven Wonen, huishouden,… Financiële en administratieve handelingen Kopen & verkopen van goederen, contracten Beste voorspellers Taal Executieve functies Minder betrouwbaar… MMSE

MMSE

Toestemming voor interventie Wat dient een patiënt te begrijpen om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen? Aard … van interventie Doel Risico’s en voordelen Risico’s bij abstinentie Bestaan van alternatieven

Instrumenten Competence to consent Criteria van White Aid to capacity evaluation ACE Capacity assessment tool CAT Decision assessment measure CCTI Hopemont capacity assesment interview HCAI MacArtur Capacity Assessment Tool MacCAT-T MacCAT-CR MacCAT-CA

Een beslissing door een wilsbekwame persoon wordt gekarakteriseerd door... Informatie opnemen en verwerken Opnemen en onthouden van informatie Relevantie inschatten Cognitieve en affectieve aspecten Relevantie voor eigen persoon inschatten (‘autoreferentie’) Nadenken over alternatieven, rangschikken, verdedigbare rechtvaardiging Beslissen Mogelijkheid tot selectie van bepaalde optie Interne consistentie, coherentie, standvastigheid over een zeker verloop van tijd Eventuele kritische heroverweging, inzicht in eigen denkproces Criteria van White, gemodificeerd

Beperkte beslissingsbekwaamheid Verminderd bewustzijn Gestoorde inhoud van bewustzijn Waangedachten en verminderd realiteitsbesef Beperkte intellectuele ontwikkeling Kinderen Dementie

Hoe vermindert dementie de beslissingbekwaamheid? Geheugenstoornissen Stoornissen in Taal Handelen Kennen en herkennen Executieve functies, plannen en organiseren Verminderd sociaal en/of professioneel functioneren Evolutie en toename van hulpbehoevendheid over een periode van gemiddeld 7 jaar

Persoonlijkheidsveranderingen bij dementerenden Voorafbestaande persoonlijkheidsstructuur Sociale omgangsfuncties Gedragsstoornissen Impulsiviteit, grotere bereidheid tot het nemen van risico’s, irrationele economische handelingen

Hulpmiddelen beoordeling Screeningsinstrumenten MMSE Montreal Cognitive Assesment (MOCA) Complexere taken Instrumental activities of daily living (IADL) Gedragsveranderingen Beck’s Depression Inventory Neuropsychological inventory (NPI) Beslissingsbekwaamheid MacArthur Competence test

MMSE - MOCA Mini-mental state examination Montreal Cognitive Assesment Drempelwaarde ≤25 16-25 10-16 <10 Montreal Cognitive Assesment Drempelwaarde ≤25 (±1 naargelang opleiding) Abstract redeneren, ruimtelijk inzicht, benoemen, aandacht, woordvlotheid, rekenen, korte termijn geheugen Gevalideerde Nederlandse versie Gevoeliger dan MMSE in hogere regionen

IADL Instrumental activitities of daily living Lawton schaal Complexe activiteiten van het dagelijkse leven Executieve functies

NPI Neuropsychological inventory Impulsiviteit wordt niet gemeten

MacArthur Competence test Competence to consent for treatment Competence to participate in clinical trials Competence to vote … Structured interview: MacCAT-T Ability to… Express a choice Understand Appreciate Reason

MacArthur Competence Assessment Tool voor beheer van goederen bestaat niet…

Checklists

Omstandig medisch verslag “Het omstandig medisch verslag dat bij de aanvraag moet zitten, is in het ideale geval zo opgesteld dat het de vrederechter helpt om de situatie goed in te schatten.” (KBS, 2011) Publicatie KBS bevat instrumenten om arts, vrederechter, bewindvoerder te helpen beslissingsbekwaamheid in te schatten

Praktisch Beslissingsbekwaamheid is gradueel en contextueel Beslissingsbekwaamheid in kader van beheer van goederen: geen gevalideerde testen MMSE weinig betrouwbaar in hogere regionen Beschrijving van corticale functies, met name taal en executieve functies Vragenlijst KBS gedetailleerde weergave functieniveau