Marieke Kessels-Habraken – 20-06-2011 Workshop SAFER Medicatieveiligheid Marieke Kessels-Habraken – 20-06-2011

Prospectieve risicoanalyse Een systematische benadering om problemen in een product of proces te identificeren en te voorkomen Verschillende methoden: FMEA HFMEA SAFER (Nederlandse variant van HFMEA) Marieke Kessels stelt vooraf dat haar workshop geen promotie is voor SAFER of een andere methode, het zijn de basisprincipes waar het om gaat: met elkaar het gesprek aangaan en vóóraf risico’s in kaart brengen.

SAFER: Definities Faalwijze: de manier waarop een processtap kan falen in het bereiken van het verwachte resultaat (Wat kan er fout gaan?) Oorzaak: de reden waarom een processtap kan falen in het bereiken van het verwachte resultaat (Waarom kan het fout gaan?)

SAFER stappen Stap 1: Keuze proces en afbakening Stap 2: Samenstelling werkgroep Stap 3: Procesbeschrijving Stap 4: Risicoanalyse Stap 5: Acties en uitkomstmaten

Stap 1: Keuze proces en afbakening Definieer het onderwerp voor de analyse Definieer een duidelijk begin en einde Bepaal de scope

Stap 1: Keuze proces en afbakening  plenair (10 minuten) Onderwerp: medicatieproces Begin en einde: Scope: Stap 1: Kies een proces Tip: Sluit aan bij wat bijvoorbeeld naar voren komt uit incidentanalyse, organisatiespeerpunten etc. Geen afbakening betekent een ellenlang proces. Deze workshop richt zicht op medicatieveiligheid. Het medicatieproces: Begin: Voorschrijven Einde: Uitdelen/verstrekken? Innemen? Monitoren? De groep kiest voor het tweede ‘einde’: innemen Bepaal de scope (vanwege beperkte tijd, beperkte beïnvloedingssfeer o.i.d.). Dit kan bijvoorbeeld zijn een processtap of een patiëntenpopulatie. De groep kiest voor: medicatieverstrekking bij klinisch opgenomen patiënten.

Stap 2: Samenstelling werkgroep Multidisciplinair team Inhoudsdeskundigen Procesbegeleider / voorzitter Notulist (Patiënt / verwante) Betrek het management Stap 2: Stel een werkgroep in. Tip: doe 2x een uur in verband met bedenktijd of eventueel tussentijds overleg met achterban. De procesbegeleider: Is niet inhoudelijk deskundig; heeft een goede SAFER-methodiekbeheersing; is een goede voorzitter; kan procesmatig denken.

Stap 3: Procesbeschrijving Maak een stroomdiagram Kies één of meerdere onderdelen waarop je gaat focussen indien het proces complex is Stap 3: Tip: Zorg voor een goede voorbereiding. Beschrijf zoveel mogelijk, liefst vooraf i.v.m. de beperkte tijd die dan nodig is voor de bespreking in het multidisciplinaire werkgroep. Het is wel wel van belang om de beschrijving aan de groep voor te leggen voor committment en verificatie. Het gaat om de procesbeschrijving van de scope: Medicatie klaarzetten Controleren Uitdelen (waaronder verificatie naam-patiënt) Aftekenen (Je zou per stap nog paden kunnen beschrijven.)

Stap 3: Procesbeschrijving  plenair (20 minuten) Stroomdiagram: Focus:

Stap 4: Risicoanalyse (deel I) Benoem alle mogelijke faalwijzen per processtap Bepaal voor iedere faalwijze: Ernst van het gevolg Kans op optreden (frequentie) Risicoscore ‘Georganiseerd brainstormen’: in principe mag iedereen elk risico noemen. Specificeren/kiezen gebeurt daarna aan de hand van ‘ernst x gevolg-classificatie’ door middel van een risicomatrix (zie volgende slide). De risicoscore geldt voor de organisatie (niet alleen bij een patiënt). Ga uit van het worst-case-scenario, want je hoeft niet per pil de risico’s te benoemen. Werkwijze In groepjes Ervaring uitvoering. Plenair Meest risicovolle faalwijzen: verkeerde medicatie (bv. door ontbreken actueel overzicht), niet op naam aangeleverd In groepjes Oorzaken per faalwijze uitsplitsen naar menselijk/organisatorisch/technisch/cliëntgebonden, maakt dat je overal aan denkt.

Risicomatrix

Stap 4: Risicoanalyse (deel I)  groepsverband (30 minuten) Mogelijke faalwijzen per processtap: Per faalwijze: Ernst van het gevolg Kans op optreden (frequentie) Risicoscore

Stap 4: Risicoanalyse (deel II) Selecteer de meest risicovolle faalwijzen Beschrijf voor ieder van deze faalwijzen de onderliggende oorzaken

Stap 4: Risicoanalyse (deel II)  plenair (10 minuten) / groepsverband (20 minuten) Meest risicovolle faalwijzen: Per faalwijze onderliggende oorzaken:

Stap 5: Acties en uitkomstmaten Bepaal of je de faalwijze wilt "elimineren", "controleren" of "accepteren" Beschrijf een actie voor elke oorzaak die je wilt elimineren of controleren Benoem voor iedere actie: Een uitkomstmaat Een verantwoordelijke persoon Geef aan of er overeenstemming is met het management voor de te nemen acties Faalwijze elimineren/controleren/accepteren en acties beschrijven. Soms is elimineren van de faalwijze te duur. Dan tocht beschrijven, zodat je weet hoe bij een volgende keer te handelen.

Stap 5: Acties en uitkomstmaten  plenair (20 minuten) Faalwijze elimineren, controleren of accepteren: Acties:

Evaluatie  plenair (10 minuten) Methode: Eindresultaat: