Proactief veiligheidsmanagement Risicoanalyses, herstelgedrag en veiligheidscultuur Marieke Kessels-Habraken – 20-06-2011

Risicomanagement: een alledaags begrip Risico’s zijn verweven in het dagelijks leven Managers en bestuurders Individuen: Zakelijk Privé Vrije tijd

Maar denkt u ook na over de mogelijke risico’s als u uw huisarts of een zorginstelling bezoekt?

Gezondheidszorg: een complexe wereld Patiënt / cliënt DBC’s Familie / verwanten Teams én individuen Media

Veiligheid in de zorg: een hot topic Enkele getallen: Minder doden als gevolg van vliegrampen, verkeersongevallen of natuurrampen, dan als gevolg van medische fouten in de acute zorg (Runciman et al., 2007) Bijna 1 op de 10 patiënten ervaart onbedoelde schade of een complicatie tijdens een ziekenhuisopname (De Vries et al., 2008) In een dossierstudie in de GGZ sector werd in 3,3% van de onderzochte dossiers onbedoelde zorggerelateerde schade vastgesteld (Peeters et al., 2009)

Veiligheid in de zorg: consequenties Schade aan: Patiënten / cliënten Verwanten / bezoekers Medewerkers Apparatuur Gebouwen Kosten als gevolg van: Schade(claims) Extra zorg en behandeling Ziekteverzuim

Risicoanalyse: een noodzaak Doel veiligheidsmanagement: Schade voorkomen Kosten als gevolg van gebrekkige veiligheid beperken Zorginstellingen gebruik(t)en vooral reactieve benaderingen Maar: proactieve benadering is noodzakelijk

Hoe zouden zorginstellingen proactief veiligheids- management in de praktijk kunnen brengen?

Proactief veiligheidsmanagement

Risicoanalyse - Achtergrond Retrospectief = terugkijken (incidentenanalyse: bijv. PRISMA/SIRE/DAM) Prospectief = vooruitkijken (procesanalyse: bijv. FMEA/HFMEA™/SAFER)

Risicoanalyse - Conclusies Prospectieve risicoanalyse geeft zorgprofessionals meer inzicht, waardoor risico’s proactief aangepakt kunnen worden Prospectieve risicoanalyse is voor verbetering vatbaar in termen van tijdsinvestering en complexiteit

Met de opkomst van prospectieve risicoanalyse wordt retrospectieve risicoanalyse overbodig.

Misschien wel …..

Retrospectieve risicoanalyse: biases Onderrapportage in termen van: Aantallen Spectrum Incomplete gegevens Hindsight en recall bias (“wijsheid achteraf”) Slechte kwaliteit van classificaties

Maar helaas…..

Prospectieve risicoanalyse: biases Onvolledig overzicht van risico’s Inaccurate inschatting van risico’s Probleem om combinatie van gebeurtenissen te beschouwen

Risicoanalyse - Conclusies Uitvoeren en integreren van prospectieve en retrospectieve methoden van risicoanalyse leidt tot: Een completer en betrouwbaarder beeld van risico’s De mogelijkheid om resultaten direct met elkaar te vergelijken Het (eerst) uitvoeren van een prospectieve risicoanalyse heeft een positief effect op het incident meldingsgedrag van zorgprofessionals

Herstelgedrag - Conclusies De optimale definitie van bijna-incidenten verschilt per organisatie Ook ongelukken bevatten nuttige informatie over herstelgedrag  gefaalde en gemiste herstelkansen

Veiligheidscultuur - Conclusies Veiligheidsmanagement programma heeft een positieve invloed op incident meldingsgedrag Incident meldingsgedrag hangt positief samen met feedback over en leren van fouten, dienstwisselingen en teamwork

Praktische implicaties Uitvoeren (en integreren) van prospectieve en retrospectieve risicoanalyses Analyse van herstelgedrag: Succesvol herstelgedrag (bijna-incidenten) Niet succesvol herstelgedrag Gebruik van prospectieve risicoanalyses en feedback om incident meldingsgedrag te stimuleren Gebruik van meerdere methoden om effecten van veiligheidsmanagement te evalueren

Bedankt voor uw aandacht!