EUTHANASIE EN DE GRENS VAN DE WILSVERKLARING Florence Guibert Buiron Huisarts en kaderarts palliatieve zorg, lid van Regionaal Palliatief Team

Presentatie Richtlijn euthanasie en hulp bij zelfdoding Richtlijn euthanasie bij verlaagd bewustzijn Rol scenarts Waarde wilsverklaring

Definitie Definitie: goede dood (Grieks) Euthanasie is NIET: In Nederland: “het actief beëindigen van het leven van een patiënt of hulp hiervoor verlenen op diens uitdrukkelijk verzoek”. Euthanasie is NIET: Achterwege laten van een reeël behandelingsalternatief op verzoek patiënt Het verlenen van hulp bij het lijden of sterven waarvan het doel niet het leven verkorten is maar wel het gevolg ervan Het niet aanvangen of het staken van een in medisch opzicht zinloze handeling

Geschiedenis Ruim 40 jaar geleden ontstond een brede discussie in Nederland (zaak Postma-1973) 1973-1998: belangrijke ontwikkeling vooral aanvaardbaarheid en de juridische grondslag (1984: nieuw standpunt artsenorganisatie KNMG) 1 April 2002: Euthanasiewet van kracht Blijft strafbaar mits...

Jaarverslag regionale toetsing commissie www.euthanasiecommissie.nl 5 regionale commissies Jaarverslag 2011: 3695 meldingen 3446 euthanasie, 196 hulp bij zelfdoding, 53 gevallen van combinatie van beiden Meldingen gedaan door; - 3329 huisartsen - 212 medisch specialisten in een ziekenhuis - 139 specialisten ouderengeneeskunde - 15 artsen in opleiding tot specialist

Jaarverslag regionale toetsing commissie Aard van de aandoening: 2797 kanker 114 hart en vaataandoeningen 205 aandoening van het zenuwstelsel 394 overige aandoeningen 185 combinatie van aandoeningen Instellingen: 2975 thuis 189 ziekenhuis 111 verpleeghuis 172 in verzorgingshuis 248 elders (hospice of familie)

Jaarverslag regionale toetsing commissie Grote verschillen in regio’s: Groningen 373 meldingen Utrecht, overijssel, flevoland 948 meldingen Zuid-Holland en zeeland 804 meldingen 4 meldingen zijn als onzorgvuldig beoordeeld

Richtlijnen Door artsenorganisatie KNMG vastgesteld Geschreven in 1996, herschreven in 2005, 2009 en 2012 (zie site KNMG)

Zorgvuldigheidseisen van de richtlijnen De (huis)arts heeft de overtuiging gekregen dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen, bij de levensovertuiging van patiënt passend en niet onder druk van naasten opgetreden verzoek van de patiënt; de overtuiging gekregen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt; de patiënt voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevindt en over diens vooruitzichten; met de patiënt het gesprek gehad dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is; ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen 1 tot en met 4; de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoert en meldt dit aan de gemeentelijk lijkschouwer

Vrijwilligheid Patiënt alleen kunnen spreken Cave: geen last willen zijn voor derden Cave: druk van derden (familie maar ook hulpverleners)-> roepen om euthanasie als uiting machteloosheid Mensen die hun grenzen verleggen Wilsbekwaamheid

Uitzichtloosheid Afwezigheid van een genezende of verzachtende behandeling of interventie Rug tegen de muur (noodtoestand)

Weloverwogen Criteria duurzaamheid weggevallen wel continuïteit in tijd achter zijn/haar beslissing staan met wil, verstand en emoties (cave:opwellingen) Plaats wilsverklaring (geen eis) Dilemma: wanneer levenseinde gesprekken starten?

Ondraaglijk lijden Lijden is geen objectief feit noch een subjectief gegeven: lijden is een ervaring Lijden is veel meer dan pijn alleen Invoelbaarheid van het lijden (onderzoek Marianne Dees, Nijmegen) Aspecten van het lijden

Aspecten van het lijden en beoordeling lijden De tijd (toekomstig en actueel lijden: klachten en verlies van functies) De persoonlijkheid (karakter en beleving van de klachten en het functieverlies) De persoonlijkheid in de tijd (biografie; beleving van de situatie in het licht van de levensloop) De omgeving

Richtlijn euthanasie en hulp bij zelfdoding Besluitvorming en procedure Gesprekken arts-patiënt (tijdstip ?) - dit is een groeiproces Actief aanvragen Zorgvuldigheidseisen Scenarts Dossiervorming - (eigen dossier + modelverslag KNMG) FARR (Forensich Artsen Rotterdam Rijnmond), regionaal forensisch aanmeldingscentrum Ambulance personeel/transmuraal team Dordrecht Apotheker

Richtlijn euthanasie bij verlaagde bewustzijn Euthanasie/hulp bij zelfdoding afgesproken, proces afgerond (zorgvuldigheidseisen/scen) Zou op korte termijn plaatsvinden (datum ligt vast) Vóór het toepassen, opgetreden verlaging van het bewustzijn ( geen communicatie meer mogelijk-> ondraaglijk lijden ??? ) Dus niet bij coma (geen lijden), niet bij wilsonbekwaamheid als bedoelt bij dementie

Begrip verlaagd bewustzijn/coma: Bewustzijn aspecten: Wakker zijn: a-wake Bewustzijn-van: a-ware (cruciaal voor het al niet ervaren van ondraaglijk lijden) Glasgow Coma Scale: Openen van de ogen (E) Motorisch reactie (M) Verbale reactie (V)

Beslissingsschema Verlaagd bewustzijn is GCS 3 t/m 12 EMV score: 3 t/m 6 = COMA -> geen lijden dus euthanasie.(not awake/not aware) 7 t/m 12-> not awake but sometimes partially aware ->lijden valt niet uit te sluiten 2 mogelijkheden: Geen teken van lijden-> geen euthanasie Teken van lijden-> euthanasie mag maar hoeft niet (ondraaglijkheid??), collega inschakkelen

Om ieder misverstand te voorkomen moet een arts tijdig duidelijk maken aan een patiënt en diens naasten dat levensbeëindiging bij een verlaagd bewustzijn in begin niet geoorloofd is. Dit is met name van belang in die situaties waarin de toestand van de patiënt zodanig is dat verlaging van het bewustzijn tot de reële mogelijkheden behoort.

Uitvoering: Volgens KNMG/KNMP richtlijnen Intraveneus: 2000 mg Thiopenthal natrium (anesthesie->coma) 5-10 ml Natrium sodium 20 mg Rocuronium (spierrelaxantia-> dood). Hulp bij zelfdoding (arts ten alle tijden aanwezig): -metoclopramide zetpillen 1 dag van tevoren -barbituraten (250 ml) -alsnog IV indien nodig

Waarde van wilsverklaring Juridisch GEEN Procesmatig wel Laat zien dat er gesprekken plaats hebben gevonden In bewoordingen van de patiënt, laat de patiënt duidelijk maken wat voor hem/haar de grenzen zijn Actualiseert het verzoek

Soorten wilsverklaringen Verschillende soorten wilsverklaringen

SCEN artsen Met name huisartsen maar ook specialisten ouderengeneeskunde en medisch specialisten Opleiding en intervisie Voor de uitvoerende arts Steun Toestsing zorgvuldigheidseisen Nazorg Doen diensten naast hun dagelijkse werk