Het belang van een goede slaap Dr. Aisha Cortoos acortoos@vub.ac.be

Onderzoeksassistent aan de Vrije Universiteit Brussel, vakgroep Experimentele en Toegepaste Psychologie, eenheid Biologische Psychologie Doctoraatsonderzoek rond slapeloosheid en de niet-medicamenteuze behandeling ervan (Juli – 2009) Klinisch Psycholoog in het UZ Brussel, slaapeenheid Zelfstandig Psycholoog Aisha Cortoos

Overzicht Inleiding slaap Opbouw slaap Slaapbehoefte Belang van slaap Functies van de slaap Gevolgen verstoorde slaap Aisha Cortoos

Overzicht Slaapstoornissen Hoe verklaren we slapeloosheid Circadiane slaapstoornis Insomnie of slapeloosheid Prevalentie Hoe verklaren we slapeloosheid Hoe behandelen we slapeloosheid Aisha Cortoos

1. Inleiding Wat is slaap? (Sleep Research Society, 1993) Gedragstoestand gekenmerkt door: - verminderde activiteit - stereotype houding - verminderde respons op stimulatie - omkeerbaarheid van de situatie Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap De slaap bestaat uit 2 entiteiten: REM-slaap: Rapid Eye Movement (+/-20%) Non-REM slaap: 4 slaapfasen - Fase 1: inslapen, lichtere slaap (+/-5%) - Fase 2: lichte slaap, K-complexen en slaapspoelen (+/-50%) - Fase 3 & 4: diepe slaap (+/- 25%) Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap Hypnogram van een nacht van een gezonde jongvolwassen Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap Eerste helft van de nacht: Voornamelijk diepe slaap Tweede helft van de nacht: Voornamelijk lichte en REM slaap Dit patroon zet zich ook voort gedurende de dag: Wanneer je slaapt tijdens de voormiddag tot +/- 14u zal je vnl lichte of REM slaap produceren Wanneer je in de namiddag een dutje doet, zal je na 20-30 minuten in de diepe slaap terechtkomen! Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap BETA ALFA THETA DELTA Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap Slaapregulatie 2-processen model voor slaapregulatie (Beersma, 2002) Slaapregulatie Homeostatisch proces ‘S’: slaapbehoefte Circadiaan proces ‘C’: interne klok Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap 2-processen model voor slaapregulatie : proces ‘S’ Figure 1. Schematic representation of process S adapted from Achermann & Borbély (2003): time course (X-axis) of process S-regulated sleep propensity (Y-axis). Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap Slaapbehoefte uit zich door de slaapdruk ≈ hongergevoel: hoe langer je niet eet, hoe meer honger je krijgt. Wanneer je eet, daalt je hongergevoel. Hoe langer je niet slaapt hoe meer behoefte je hebt aan slaap (stijgende slaapdruk). Wanneer je slaapt, daalt de slaapbehoefte (daling slaapdruk).  Homeostatisch proces Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap Eén van de belangrijkste slaapbevorderende stoffen in onze hersenen = adenosine inhibeert glutamaat (= exciterende stof in de hersenen) dewelke normaal zorgt voor alertheid Wordt onderdrukt door caffeïne: waardoor glutamaat niet meer wordt onderdrukt.  Slaaptekort  stijging adenosine in de hersenen  stijging slaapdruk! Aisha Cortoos

Manipulaties van Proces S 2. Opbouw van slaap Manipulaties van Proces S Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap Wanneer je overdag een dutje doet, zal dit een invloed hebben op je slaperigheidsgevoel ‘s avonds! Hou er dan rekening mee dat je beter wat later gaat slapen om zo het inslapen te vergemakkelijken Indien je voor 15u een dutje doet, zal je voornamelijk lichte slaap produceren. Na 15 uur echter zal je na 20-30 minuten diepe slaap hebben, hetgeen je dan “steelt” van je diepe slaap tijdens de nacht. Dit laatste vermijd je dus beter! Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap 2-processen model voor slaapregulatie : proces ‘C’ Figure 2. Schematic representation of process adapted from Achermann & Borbély (2003) and Daan et al. (1984): time course (X-axis) of process C-regulated sleep propensity (Y-axis). . Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap Proces C is erg gevoelig voor omgevingsstimuli, voornamelijk licht en donker! Wanneer het donker wordt, gaat het lichaam bepaalde stoffen afscheiden die het inslapen vergemakkelijken: vb. Melatonine Wanneer er meer licht is, zal het lichaam stoffen produceren die ons waaksysteem activeren: cortisol = stresshormoon  een slecht verduisterde slaapkamer kan ervoor zorgen dat men vroeger wakker wordt Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap Leeftijdsgebonden evolutie van de slaap (Ohayon et al., 2004) Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap Inslaaptijd: subtiele daling met de leeftijd. Het verschil tussen een 20-jarige en een 80-jarige bedraagt ongeveer 10 minuten. Fase 1: De hoeveelheid Fase 1 slaap neemt significant toe met de leeftijd beginnende vanaf de jongvolwassenheid. (Ohayon et al., 2004) Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap Fase 2: Vanaf de kindertijd (+/- 5 jaar) tot op oudere leeftijd (+/- 60 jaar) neemt deze slaapfase toe. REM slaap: Eerst zal deze fase toenemen vanaf de kindertijd tot de adolescentie, waarna een daling optreedt vanaf de jongvolwassenheid tot de middelbare leeftijd. Daarna blijft de hoeveelheid REM slaap redelijk constant. Diepe slaap De diepe slaap neemt gradueel af vanaf de kindertijd (Ohayon et al., 2004) Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap Chronotype = uiting van circadiane ritme Dit wordt niet alleen beïnvloedt door genetische en omgevingsfactoren, maar ook door leeftijd. Bij kinderen zien we een vroeger chronotype: Vroeger slaperig en ook vroeg wakker Dit zal gradueel verlaten met een piekmoment rond 20 jaar (delayed). Vanaf 20 jaar zien we opnieuw een vervroeging (advanced). Bij 60+ kan er een extreme vorm van advanced sleep phase syndrome optreden (Roenneberg et al., 2007) Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap Slaap is een belangrijke modulator van het endocrien systeem Melatonine: productie net voor en tijdens de slaap; onder invloed van licht en donker via suprachiasmatische nucleus (SCN). Wordt duidelijk vanaf 2de of 3de maand na de geboorte en bereikt een piek op de leeftijd van 1-3 jaar. Vanaf dan zijn er twee duidelijke dalingen waar te nemen: - puberteit - ouderen Effect van ouder worden nog steeds onder discussie. Sommige onderzoekers vonden een daling in melatonine, anderen dan weer niet. (Zeitzer et al., 2007) Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap Cortisol: Normaal pas stijging cortisol niveaus tijdens tweede helft van de nacht. Bij ouderen stijging al veel vroeger. (Steiger, 2007) Aisha Cortoos

2. Opbouw van slaap Groeihormoon: Groeihormoon stijgt eerste helft van de nacht, voornamelijk gecorreleerd met periode van diepe slaap. Er zijn een aantal studies die een duidelijke relatie aantonen tussen de daling van diepe slaap en de gelijktijdige daling van GH niveaus (Steiger, 2007) Aisha Cortoos

Aisha Cortoos

3. slaapbehoefte Hoeveel uren slaap is normaal? Slaap is een individueel gegeven! - Korte slapers: max. 6uur (+/- 19%) - Lange slapers: min. 9uur (+/- 19%) - Normale slapers: tussen 6 uur en 9 uur (+/- 62%) Vb. Charles Lindbergh (1927): solo vlucht over Atlantische oceaan in 60 uur zonder slaap! Aisha Cortoos

Charles Lindbergh (1927) Aisha Cortoos

3. slaapbehoefte Vb. korte slapers Napoleon M. Tatcher Aisha Cortoos

3. slaapbehoefte Vb. Lange slaper Aisha Cortoos

4. Belang van slaap Belang van slaap? “Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijke klachten.” (WHO, 1948) Exxon Valdez, olieramp 1989 Three Mile Island, kernongeval 1979 Tsjernobyl, kernramp 1986 Aisha Cortoos

4. Belang van slaap We slapen 1/3 van ons leven! Slaap beïnvloed ons gehele lichaam: Spieren ontspannen Hartslag en ademhaling dalen Metabolisme daalt Hersenactiviteit wordt trager De hersenen sluiten zich ook af van alle niet relevante informatie uit de omgeving Aisha Cortoos

4. Belang van slaap MAAR Een deel van ons lichaam en onze hersenen blijven wel actief! Tijdens de droomslaap (REM) bijvoorbeeld zien we dat de hersenactiviteit gelijkaardig is aan waaktoestand Aisha Cortoos

4. Belang van slaap Gevolgen van slaaptekort: Prikkelbaar, humeur wordt vaak als eerste negatief beïnvloedt Concentratievermogen daalt Aandacht verslapt Geheugenproblemen Vertraging van ons reactievermogen (cf. ongevallen bij truckchauffeurs…) Aisha Cortoos

4. Belang van slaap Concreet: Er ontwikkelt zich een slaapschuld, aangezien niet voldaan werd aan onze slaapbehoefte (proces S). Dit uit zich in slaperigheid, hetgeen interfereert met onze dagelijkse cognitieve activiteit Aisha Cortoos

5. Functie van de slaap In de onderzoekswereld bestaat er nog geen consensus over de precieze functie van slaap! We weten wel dat regelmatig slapen noodzakelijk blijkt te zijn voor een goed lichamelijk en geestelijk functioneren. Onderzoek toont aan dat een paar uur minder slapen leidt tot ernstige verstoringen in hersenfuncties: Emotie Cognitie Motorische processen leerprocessen Aisha Cortoos

5. Functie van de slaap Wat gebeurt er precies tijdens de slaap? Fase 1 (NREM) Tussen waak en slaap, overgangsstadium Fase 2 (NREM) Inslapen voltooid Men maakt zich los van de omgeving Regelmatige hartslag en ademhaling Lichaamstemperatuur daalt (vandaar dat het goed is in een koele kamer te slapen) Aisha Cortoos

5. Functie van de slaap Diepe slaap (fase 3 & 4) Daling bloeddruk en vertraging ademhaling Spieren ontspannen en bloedtoevoer stijgt Weefselgroei en reparatie treedt op Energie wordt opgeslagen Hormonen worden vrijgelaten, zoals groeihormoon, essentieel voor groei en ontwikkeling lichaam, inclusief spierontwikkeling Slaapdeprivatie zorgt voor een stijging van diepe slaap Aisha Cortoos

5. Functie van de slaap REM slaap Produceert energie voor lichaam en hersenen en heeft dus invloed op dagdagelijkse activiteiten Heeft een invloed op de (verdere) ontwikkeling van de hersenen Spieractiviteit verdwijnt volledig Geheugenfuncties Bij blootstelling aan een complexe veranderende omgeving, leeractiviteit, en emotionele ervaringen neemt de REM slaap toe! Aisha Cortoos

5. Functie van de slaap Fysiek herstel Emotionele regulatie Behoud cognitieve functies zoals, concentratie, geheugen, aandacht, motorisch leren,... Proceduraal geheugen: HOE bepaalde vaardigheden uitvoeren of hoe problemen oplossen  REM slaap (Smith, 2001) Declaratief geheugen (expliciet): WAT  NREM slaap (Plihal & Born, 1997) Aisha Cortoos

5. Functie van de slaap Imuunsysteem Groei en ontwikkeling Energie opslag Aisha Cortoos

6. Gevolgen verstoorde slaap Slaap kan verstoord raken door: Slaapdeprivatie: te weinig slapen Slaapstoornis Onderzoek maakt vaak gebruik van slaapdeprivatie protocols om de verschillende effecten van te weinig slaap in kaart te brengen en zo ook conclusies te trekken over de gevolgen van een slaapstoornis. Aisha Cortoos

6. Gevolgen verstoorde slaap Impact op verschillende gebieden belangrijke gebieden: - Alertheid tijdens de dag - Cognitief functioneren - Emotioneel functioneren - Gezondheid Aisha Cortoos

6. Gevolgen verstoorde slaap Daling van de alertheid tijdens de dag een slaaptekort resulteert in meer adenosine in de hersenen, waardoor de slaapdruk meer tot uiting komt = slaperigheid. Hierdoor zal men trager reageren, minder geconcentreerd zijn en in erge gevallen soms zelf micro-slaapjes vertonen tijdens de dag. Aisha Cortoos

6. Gevolgen verstoorde slaap Verstoring van het cognitief functioneren algemeen: een verstoring van de uitvoerende functies: informatie verwerking informatie opslag motorische vigilantie en uitvoering leer- en geheugenproblemen …. Aisha Cortoos

6. Gevolgen verstoorde slaap Meer specifieke voorbeelden: Verstoring van het temporele geheugen: wanneer iets is gebeurd(Harrison & Home, 2000) Verstoring van herinnering pas geleerde (vorige dag): verstoring van opslag en consolidatie van nieuwe ervaringen Verstoring in het complex probleem oplossend gedrag/beslissingen nemen Aisha Cortoos

6. Gevolgen verstoorde slaap Verstoring van het emotioneel functioneren: De gemoedstoestand is vaak het eerste dat verstoord raakt. Men kan moeilijker emoties verwerken of erop reageren. Slaaprestrictie leidt tot een verandering in het hersenfunctioneren waardoor men gevoeliger wordt voor emotionele verstoringen. Onderzoek toont ook aan dat het niet behandelen van slapeloosheid 40% kans inhoudt op een bijkomende depressie en vice versa Aisha Cortoos

6. Gevolgen verstoorde slaap Verder tonen onderzoeken aan dat er een grote overlap bestaat tussen de betrokken hersenstructuren bij zowel slapeloosheid als depressie. Meer nog! Onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoont dat slaapdeprivatie leidt tot de bijna exclusieve opslag van negatieve emotionele ervaringen (Walker & Tharani, 2009) Walker & Tharani Aisha Cortoos

6. Gevolgen verstoorde slaap Gezondheid: verstoring van herstelfunctie chronisch slaaptekort kan een risicofactor zijn voor ontwikkeling van diabetes aangezien er een daling optreedt van het glucosemetabolisme. stijging bloeddruk, zeker wanneer men al aan hypertensie lijdt. Lichte daling hartslagvariabiliteit Aisha Cortoos

6. Gevolgen verstoorde slaap Gevolgen op maatschappelijk vlak Hoger gebruik gezondheidszorg Hoger absenteïsme op het werk Daling van de productiviteit Hoger risico op ongevallen (werk-, auto-, ea.) (Roth & Roehrs, 2003) Aisha Cortoos

7. Slaapstoornissen Ademhalingsgerelateerde slaapproblemen: het apneu syndroom Rusteloze benensyndroom Periodieke beenbewegingen Narcolepsie REM-slaap gedragsstoornis Parasomnieën Circadiane slaapstoornis Insomnie Aisha Cortoos

7.1 Circadiane slaapstoornis Een circadiane ritme stoornis ontstaat wanneer de slaapbehoefte niet in overeenstemming is met de noden van de omgeving omdat het ritme van de circadiane klok hier niet aan is aangepast. Jet-lag komt voor bij lange afstandsreizen, waarbij de tijdszone verandert. tijdszone waar het bijvoorbeeld middag is, terwijl onze hersenen denken dat het avond is.  hersenen geven verkeerde signalen  bijvoorbeeld tijdens de late namiddag reeds heel slaperig zijn en ook bijvoorbeeld om 4u in de ochtend lokale tijd klaar wakker zijn Aisha Cortoos

7.1 Circadiane slaapstoornis Twee extreme vormen hiervan zijn: het ‘advanced sleep phase syndrome’ (ASPS) of het ‘delayed sleep phase syndrome’ (DSPS). ASPS: vooruit geschoven circadiane ritme zeer vroeg slaperig, maar ook zeer vroeg wakker komt vaak voor bij 60+ DSPS: verlaat circadiane ritme Zeer laat slaperig (vaak moeilijk inslapen) en zeer laat wakker of enorm veel moeite om op tijd op te staan in de ochtend. Kan ontstaan wanneer men de gewoonte heeft elk weekend laat te gaan slapen en heel laat op te staan. Aisha Cortoos

7.2. insomnie of slapeloosheid ICSD-2 CATEGORIEEN Insomnie (en) Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen: apneu syndroom Hypersomnie van centrale aard: vb. narcolepsie Circadiane ritmestoornissen: verschoven circadiane ritme Parasomnieën: slaapwandelen, nachtmerries,… Slaapgerelateerde bewegingsstoornissen: REM-slaap stoornis Geïsoleerde symptomen, enz Andere slaapstoornissen Aisha Cortoos

7.2. insomnie of slapeloosheid ICSD-2: Insomnie Diagnoses Aanpassingsstoornis Psychophysiologische insomnie Paradoxale insomnie Idiopathische insomnie Insomnie tengevolge van een mentale stoornis Onaangepaste slaaphygiene Gedragsmatige insomnie van de kindertijd Insomnie tengevolge van een medicatie of substantie Insomnie tengevolge van een medische conditie NOS (niet-organisch) – niet gespecifieerd Fysiologische (organische) insomnie – niet gespecifieerd Aisha Cortoos

7.2. insomnie of slapeloosheid Insomnia/insomnie = latijn voor “geen slaap” Niet in slaap kunnen vallen, moeilijk doorslapen, te vroeg definitief wakker worden, niet uitgerust wakker worden Verstoring dagelijks functioneren Insomnie of slapeloosheid is één van de meest voorkomende slaapstoornissen. Acuut: enkele nachten meestal door een specifieke stressvolle gebeurtenis Chronisch: gedurende maanden of jaren Stoornis of symptoom Aisha Cortoos

7.2.1 Prevalentie - praten er nooit over 70 % - huisartsen 25 % Toenemend en complex probleem in onze maatschappij: onder-erkend en onder-behandeld: Patienten praten er weinig over: - praten er nooit over 70 % - melden het tijdens ander moment 24 % - gingen op consultatie 6 % Artsen vragen het niet standaard na: - huisartsen 25 % - internisten 27 % - psychiaters 65 % Aisha Cortoos

7.2.1 Prevalentie Aisha Cortoos

7.2.1 Prevalentie Leeftijd: problemen met onderbroken slaap bij 30% van de kleuters Stress bij de ouders 26% van de lagere schoolkinderen 15% van de adolescenten Sociale, gedragsmatige en leerproblemen 10% van de volwassenen tot +/- 65j Meer dan 25% van de mensen ouder dan 65j Zelfs bij controle voor toename in medische klachten met de leeftijd, nog steeds hogere prevalentie (Morin, 1993) Aisha Cortoos

Prevalentie: Leeftijd * Leger D. et Al, France, 1995 Aisha Cortoos 2

Prevalence of Insomnia by Gender 7.2.1 Prevalentie Leger D. et Al, France, 1995 Aisha Cortoos 2

8. Hoe verklaren we slapeloosheid (Morin, 1993) Aisha Cortoos

8. Hoe verklaren we slapeloosheid       DYSFUNCTIONELE COGNITIES piekeren over slaaptekort rumineren over mogelijke gevolgen Onrealistische verwachtingen verkeerde attributies of uitvergrotingen AROUSAL Emotioneel Cognitief Fysiologisch SLECHT AANGEPASTE COPINSTRATEGIEËN Te lang in bed blijven liggen Onregelmatig slaapschema dutjes overdag slaap incompatibele activiteiten INSOMNIE GEVOLGEN humeur verstoringen Vermoeidheid Vermindering prestatie Sociaal ongemak Aisha Cortoos

9. Hoe behandelen we slapeloosheid Praat erover met uw huisarts!! Medicamenteus: bij acute gevallen van slapeloosheid is vaak medicatie aangewezen. Hierbij moet wel goed op voorhand de afbouw ervan besproken en gepland worden. Aisha Cortoos

9. Hoe behandelen we slapeloosheid Cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-I) Stimulus controle therapie Opnieuw associëren van bed en slaapkamer met snel inslapen en houden van consistent slaap-waak schema. Slaap restrictie Tijd in bed wordt gelimiteerd tot de gerapporteerde slaaptijd. Relaxatietrainingen Progressieve relaxatietraining Biofeedback - autogene training Aisha Cortoos

9. Hoe behandelen we slapeloosheid Cognitieve therapie Tracht verkeerde opvattingen en attitudes rond slaap aan te passen Vicieuze cirkel doorbreken in denken Paradoxale intentie Persoon overtuigen om zijn meest gevreesde gedrag uit te voeren, nl. wakker blijven. Slaap hygiëne educatie Eenvoudige regels die de verbetering van de slaap kunnen belemmeren indien deze niet in acht worden genomen Aisha Cortoos

9. Hoe behandelen we slapeloosheid Slaaphygiëne regels Ga pas slapen wanneer je slaperig bent. Moe ≠ slaperig Doe regelmatig aan sport, maar laat voldoende tijd (2-3u) vooraleer naar bed te gaan Lig niet uren wakker in je bed. Als je niet kan slapen, sta dan op en ga naar een andere kamer. Hierdoor voorkom je conditionering. Hou een regelmatig slaap-waakschema aan, zodat je interne klok zich niet elke keer opnieuw moet aanpassen. Aisha Cortoos

Slaap hygiene regels Vermijd dutjes na 15u en niet langer dan 20 minuten. Alcohol verstoort de diepe slaap Maak er geen gewoonte van om je dag of de volgende dag te overdenken wanneer je in bed ligt Als je door omstandigheden (stress,…) gedurende enkele dagen niet goed kan slapen, maak je dan geen zorgen. Je slaapdruk zal stijgen en op een bepaald moment zal je weer beter doorslapen. Ga zeker niet te vroeg naar bed en vermijd lang uitslapen. Aisha Cortoos

aanbieding CGT-I in België UZ Brussel (Jette): slaapeenheid Dr. Sonia Deweerdt 02/477.71.57 sonia.deweerdt@uzbrussel.be Psycholoog dr. Aisha Cortoos Universitair Ziekenhuis Antwerpen contacteer balie psychiatrie: 03/821.39.38 of slaap@uza.be psycholoog: Erik Franck Gasthuisberg Leuven Liesbet Vanhoudenhove: liesbet.vanhoudenhove@kuleuven.ac.be Hasselt: www.anneliessmolders.be Zie ook informatie website : www.slaapwel.org Aisha Cortoos

Dank u voor uw aandacht… Aisha Cortoos