Neuropsychologische aspecten bij LVB in de forensische psychiatrie (planning/ zelfmanagement, inhibitie en informatie- verwerking) Gabriela Ratering - Nastasiu Onderzoekpsychologe CGT io Wier en ACAA

(1) n.v.t. n.v.t

(2) Door het begrijpen van problematisch gedrag in termen van cognitieve problemen kan het personeel inspelen op de cognitieve tekorten van die bepaalde patiënt.

Gedragspatronen worden inzichtelijker. (3) Doel: Gedragspatronen worden inzichtelijker. Dit resulteert in een meer specifieke behandeling, rekening houdend met de specifieke tekortkomingen en vaardigheden van een patiënt. Deze is dan niet enkel gebaseerd op de psychiatrische stoornis van de patiënt en het recidiverisico, maar ook op de cognitieve capaciteiten en de functionaliteit van de onderliggende cognitieve functies.

Wanneer wordt neuropsychologisch onderzoek gevraagd en met welk doel? (4) Wanneer wordt neuropsychologisch onderzoek gevraagd en met welk doel?

(5) CASUS  Intake informatie: Een 33 jarige man Een antisociale persoonlijkheidsstoornis Alcohol- en cannabisafhankelijkheid (in remissie wegens detentie). Uit een ander onderzoek blijkt een narcistische persoonlijkheidsstoornis Delicten : Bedreiging met zware mishandeling, vernieling, bedreiging met misdrijf tegen het leven gericht, opzettelijk niet voldoen aan een bevel of vordering, winkeldiefstal, bedreiging medewerker openbaar vervoer.

Het geschatte IQ is zwakbegaafd. (6) In verleden is een psychotische stoornis gediagnosticeerd, deze is niet meer gezien bij later onderzoek. Het is onduidelijk in hoeverre de psychotische klachten verband houden met zijn cannabisgebruik. Er zijn (volgens eerder onderzoek?) aanwijzingen voor ADHD, maar nadere diagnostiek zou nodig zijn. Het geschatte IQ is zwakbegaafd. Voor zover bekend is er geen intelligentieonderzoek verricht.

Passende behandeling en begeleiding (7) Doel opname: Passende behandeling en begeleiding Diagnostiek t.a.v. cognitieve capaciteiten en de geheugenfunctie Resocialisatietraject

Wat laat cliënt zien in zijn gedrag (1)? (8) Wat laat cliënt zien in zijn gedrag (1)?  Cliënt wisselt geregeld per minuut van stemming, van heel boos naar heel vrolijk. Dreigend en trillend van woede, dreigende uitspraken`. Het kost hem moeite om niet te gaan vechten. Cliënt heeft erg veel hoofdpijn. Cliënt is zeer ontdaan wanneer een ggt de begeleiding uitscheldt. Hij wil dan altijd helpen.

Wat laat cliënt zien in zijn gedrag (2)? (9) Wat laat cliënt zien in zijn gedrag (2)?  Wanneer cliënt boos is kan hij zelf (zeer) grof worden naar begeleiding. Hij ziet dan niet dat hij hetzelfde doet als zijn ggt-en waar hij wel moeite mee heeft. Het lijkt zelfs dat cliënt zich daadwerkelijk niet herinnert wat hij op zo’n moment heeft gezegd. Wanneer je hem hier later mee confronteert is cliënt oprecht verbaasd. Hij kan situaties dan niet overzien. Hij komt te laat, of is meerdere dagen ongeoorloofd afwezig.

Wanneer wordt neuropsychologisch onderzoek gevraagd en met welke doel? (10) Wanneer wordt neuropsychologisch onderzoek gevraagd en met welke doel? In eerste instantie gaat het hier om het bepalen van uitvallers in het cognitieve bereik die het (delict)gedrag zouden kunnen beïnvloeden. Bij hersenletsel is vaak sprake van verminderde flexibiliteit, beperkt incasseringsvermogen en toegenomen prikkelbaarheid.

Enkele voorbeelden (1): (11) Enkele voorbeelden (1): Problemen in het vermogen om jezelf door middel van taal bij te sturen, af te remmen en problemen in het plannen. Als er sprake is van ernstige impulsiviteit en een beperkt vermogen om hier mee om te gaan. Moeilijkheden in het volgen van gesprekken die niet in verhouding zijn/ niet te verklaren zijn alleen vanuit een beperkt IQ.

Enkele voorbeelden (2): (12) Enkele voorbeelden (2): Bijzonderheden in gedrag, zoals een zeer instabiele arousal, evidente en grote problemen in de sensorische integratie, duidelijke taalproblemen, aanwijzingen voor dyslexie, aanwijzingen voor ernstige geheugenproblemen, ernstige impulscontrole stoornissen. Bijzonderheden uit het intelligentie onderzoek, zoals een zeer disharmonisch intelligentie profiel in combinatie met moeilijk verklaarbare gedragsproblematiek, ernstige uitval bij verkennend neuro-psychologisch onderzoek. Vermoeden van mentale deterioratie.

Een eenvoudige screening bij alle cliënten is niet aan te bevelen. (13) Daarnaast kan neuropsychologisch onderzoek helpen bij het bepalen van de “leerbaarheid”. In hoeverre is de persoon in staat om te profiteren van behandeling of moet de nadruk vooral liggen op conditionering/ structurering? Cognitieve functiestoornissen en disharmonisch cognitieve profielen komen veel voor bij de SGLVG- groep. Een eenvoudige screening bij alle cliënten is niet aan te bevelen.

(14) Functieonderzoek bij mensen met een beperkte begaafdheid en hun door velerlei oorzaken van jongs af aan belemmerde en scheefgegroeide ontwikkeling ligt nog veel ingewikkelder (Kraijer, 2002). Er zijn vrijwel geen tests met specifieke normen voor licht verstandelijk gehandicapten en zwakbegaafde volwassenen. Er zijn echter tests met aparte normen voor mensen met een laag opleidingsniveau en verder zijn er tests met ontwikkelingsgerelateerde normen, waarbij men de prestaties van de cliënt kan vergelijken met de normen van mensen met dezelfde verstandelijke leeftijd (zie bijvoorbeeld Kraijer en Plas 2006).

(15) Stelling:   Niet de diagnostische classificaties zijn verklarend voor disfunctioneel en onaangepast afwijkend gedrag; specifieke functiestoornissen zijn dat daarentegen wel.

Wat is het executief functioneren? (16) Wat is het executief functioneren? Neuropsychologisch worden EF-processen beschouwd als 'hogere orde cognitieve processen' (Shallice, 1988). De (pre-)frontale hersengebieden zouden hierbij een cruciale rol spelen (zie o.a. Rabbitt, 1997). Taken die worden gebruikt om EF-processen te meten worden dan ook vaak als 'frontale taken' betiteld.

(17) Executieve functies zijn psychologische processen die een belangrijke rol spelen bij het reguleren van gedrag en het coördineren van handelingen voor specifieke doeleinden.

EF= Cognitieve controle/ Uitvoerende functies EF= Paraplu-term (18) EF= Cognitieve controle/ Uitvoerende functies EF= Paraplu-term EFs zijn vaardigheden die allen nodig zijn voor adequaat en doelgericht gedrag

Informatie verwerking (19) Informatie verwerking

(20) Tijdelijk onthouden van informatie tijdens het uitvoeren van een opdracht ( werkgeheugen)

Stoppen van gedrag (inhibitie) (21) Stoppen van gedrag (inhibitie) Plannen van gedrag, vooruitdenken (planning) Veranderen van gedrag (flexibiliteit)

(22) Dit zijn allemaal voorbeelden van executieve functies, maar er zijn er nog veel meer. In feite is elk gedrag dat je nodig hebt om een doel efficiënt te bereiken een executieve functie.

Er zijn vrijwel geen testen die slechts een executieve functie meten. (23) EF meten (1) In de praktijk is het echter niet gemakkelijk om verschillende executieve functies goed van elkaar te onderscheiden en te onderzoeken. Dit heeft de volgende oorzaken: Ten eerste meten de meeste cognitieve testen meerdere executieve functies tegelijk, waardoor bij een zwakke prestatie vaak niet duidelijk is waar het probleem precies zit. Er zijn vrijwel geen testen die slechts een executieve functie meten.

(24) EF meten (2) Ten tweede hangen bepaalde executieve functies, zoals cognitieve flexibiliteit en inhibitie, sterk met elkaar samen (Ozonoff e. a., 2005). Hierdoor kun je je afvragen of er daadwerkelijk sprake is van verschillende executieve functies. Tot slot weten we dat de executieve functies zich gedurende het leven ontwikkelen. Er zijn in Nederland een aantal testbatterijen waar verschillende EF aan bod komen & waar tevens normen van voorhanden zijn (niet voor LVB).

(25) EF meten (3)

Meet EF nooit op zichzelf staand. (26) Belangrijk: Meet EF nooit op zichzelf staand. Om te kunnen interpreteren of er een EF probleem is MOETEN ook andere cognitieve vaardigheden in kaart worden gebracht! Als er EF problemen gerapporteerd worden op een vragenlijst betekent dit niet dat er ook EF problemen aan ten grondslag liggen!

Keuze van de taskforce LVB mbt EF: (27) Keuze van de taskforce LVB mbt EF: De behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (Wilson et al.1996). De Nederlandse vertaling is van Krabbendam en Kalff (1997). De onderdelen onderzoeken: perseveratie, het kunnen opstellen van een plan, doelgericht handelen, schatten van tijd, het zich kunnen houden aan een strategie.

(28) Hoe ziet neuropsychologisch onderzoek eruit voor LVB in een forensisch kader?

Casus (vervolg) (29) Neuropsychologisch Onderzoek Intelligentie-onderzoek WAIS IV

Vragenlijst tijdsoriëntatie Tijdsoriëntatie goed. (30) Vragenlijst tijdsoriëntatie Tijdsoriëntatie goed. Persoonlijke levensgeschiedenis cliënt weet zich niet alles te herinneren. Situatie- en ziekte-inzicht goed. Bender, Meander, Kruis- en kubustekening en de Klok: afwijkend De Complexe Figuur Test van Rey: Natekenen: afwijkend Het visuele onmiddellijke geheugen kan niet onderzocht worden met deze test. Cliënt weigert om het figuur te reproduceren. TMT: Zeer traag, afgebroken.

Geheugen - auditief verbaal (31) Geheugen - auditief verbaal Nieuwe 15-Woorden Test A/B : Leercurve: 2-3-6-8-9 en 7 Totaal delayed recall score, rekening houdend met leeftijd, geslacht en opleiding: 2de deciel. Confabulatie komt voor. De Visuele Organisatie Test (VOT): Gemiddeld Aandacht en Concentratie Stroop Kleur-Woord Test : Kaart I en II afwijkend ; Kaart III gemiddeld D2 : afwijkend

Bobertag fase 1 en 2: gemiddeld Planning en organisatie van gedrag: (32) Taal - Expressief Bobertag fase 1 en 2: gemiddeld Planning en organisatie van gedrag: BADS ( Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome) : afwijkend Regel-wisseltest profielscore 1 Actie-plantest profielscore 4 Sleutel-zoektest profielscore 1 Temporele-schattingstest profielscore 0 Dierentuin-plattegrondtest profielscore 1

DVZ ( Dementie Vragenlijst voor verstandelijk Gehandicapten) (33) DVZ ( Dementie Vragenlijst voor verstandelijk Gehandicapten) Licht functionele achteruitgang.

Overwegingen/ Nieuwe hypothese: (34) Overwegingen/ Nieuwe hypothese: Hierbij is wel de vraag wat hiervan toegeschreven kan worden aan een vorm van NAH (het feit dat bij cliënt inprentingstoornis, geheugenstoornis en desoriëntatie, met name voor tijd gesignaleerd worden in het huidige onderzoek) of een laag niveau van cognitief functioneren dat mogelijk samen gaat met een gebrekkige functionering van de hypofyse (zijn opvallend kleine lichaamslengte met agressie regulatie problemen pleiten hier voor)? Qua presentatie, decorum, uiterlijke verzorging, contact leggen, klachtenpresentatie, stemming, inzicht in eigen functioneren en lijdensdruk wordt gedacht aan een NAH beeld.

Beleid nav uitkomsten neuropsychologisch onderzoek (35) Beleid nav uitkomsten neuropsychologisch onderzoek Totale IQ is 53. Onduidelijk of er daadwerkelijk NAH-problematiek is. Een andere mogelijkheid is een genetische afwijking (ook zijn kleine postuur en agressieregulatie problematiek zou er bij kunnen passen). Klinisch genetisch onderzoek kan aangevraagd worden om meer inzicht te krijgen in de aanwezigheid van een evt. syndroom. Evt. daarna MRI-onderzoek als er weinig of niets uit het klinisch genetisch onderzoek komt. Wij gaan niet meer uit van een persoonlijkheidsstoornis (gezien zijn lage IQ en gezien de mogelijke andere problematiek).

(36) EF toekomst We weten veel over groepen, maar minder over LVB groepen en minder over wat voor wie nu het beste is….

Belangrijke open vragen zijn: Wanneer WIE welke EF problemen heeft? (37) Belangrijke open vragen zijn: Wanneer WIE welke EF problemen heeft? Bij WIE de EF problemen vanzelf verdwijnen? Bij WIE de EF problemen erger worden? Bij WIE welke behandeling het meest zinvol is?

(38) We hebben nodig: Studies in grote groepen om LVB en omgevingsfactoren goed in kaart te brengen.

Executieve functies ( EF) = een paraplu-term. (39) Boodschap (1) Executieve functies ( EF) = een paraplu-term. We hebben allemaal soms EF problemen. EF problemen komen vaker voor & zijn ernstiger bij mensen met een hele serie diagnoses. Niet iedereen met een van deze diagnoses heeft EF problemen.

Iets kan een EF probleem lijken, maar hoeft het niet te zijn. (40) Boodschap (2) Iets kan een EF probleem lijken, maar hoeft het niet te zijn. EF problemen kunnen verminderen: met de jaren en door behandeling. Neurobiologisch en neurocognitief onderzoek zijn niet meer weg te denken in het onderzoek binnen de LVB zorg en forensische psychiatrie.

Onderzoek zal leiden tot verdere theorievorming. (41) Boodschap (3) Onderzoek zal leiden tot verdere theorievorming. Theorievorming over de relatie tussen brein en gedrag. Deze neuroforensische theorie zal zich richten op de ontwikkeling van een samenhangend stelsel van modellen en theorieën, waarbij in de forensische psychiatrie dynamische interactie tussen genetica, brein, (antisociaal) gedrag, delictrisico en de context, de omgeving, centraal zal staan.

(42) Vragen en discussies.

Bedankt voor uw belangstelling en aandacht! (43) Bedankt voor uw belangstelling en aandacht!