Tweede herziening 2016 Paul van Spiegel, longarts Richtlijn Behandeling Tabaksverslaving en Stoppen met Roken Ondersteuning Hoofdstuk 3 Gedragsmatige Ondersteuning Tweede herziening 2016 Paul van Spiegel, longarts

Disclosure P.I. van Spiegel, longarts Geen potentiële belangenverstrengeling te melden t.a.v. de inhoud en vorm van deze presentatie.

RL 2004 De Richtlijn-2004 kwam voort uit de behoefte om vanuit gemeenschappelijke verantwoordelijkheid inhoud te geven en synergie en samenhang te bevorderen in de wijze waarop diverse hulpverleners rokende patiënten benaderen. Roken een behandelbare verslaving Voor alle zorgprofessionals Generiek voor ondersteuning van SmR Alle rokers in de zorg bereikt Roker met zorgvraag is patiënt De Richtlijn-2004 kwam voort uit de behoefte om die gemeenschappelijke verantwoordelijkheid inhoud te geven en synergie en samenhang te bevorderen in de wijze waarop diverse hulpverleners rokende patiënten benaderen. Wetenschap, praktijkervaring en het gezondheidszorgbeleid rond stoppen met roken ontwikkelen zich, en dat maakt het nodig om de Richtlijn-2004 periodiek te herzien. Tot 2004 domineerde daarin de opvatting van roken als een slechte en onverstandige gewoonte. Met de Richtlijn brak de visie door van roken als verslaving. De actualisatie zet dit verder aan: het ondersteunen van het stoppen met roken vanuit het perspectief van het breken met een verslaving, met de daaraan verbonden fenomenen als ‘afhankelijkheid’, ‘gewenning’ en ‘onthoudingsverschijnselen’. Genetische, farmacologische, persoonlijke en omgevingsfactoren bepalen daarbij het beloop. Nicotine heeft een direct effect op receptoren in de hersenen. Bij het staken van het tabaksgebruik treden onthoudings- verschijnselen op variërend van slaapstoornissen tot rusteloosheid, gebrek aan concentratie en maagdarmstoornissen. Onthoudingsverschijnselen vormen een sterke prikkel om weer te gaan roken. Na ongeveer een week is de nicotine uit het lichaam verdwenen en vanaf enkele weken is de hunkering vooral toe te schrijven aan de conditionering die in de loop der jaren is ontstaan. De meeste rokers roken de gehele dag, waardoor talloze koppelingen van dagelijkse momenten aan roken zijn ontstaan. Dit versterkt het automatisme van het opsteken van een sigaret – een impuls waartegen geen weerstand kan worden geboden. Motivatie en eigen-effectiviteit (‘zelfcontrole’) zijn belangrijk om te kunnen stoppen met roken. Dit omschakelingsproces kan langere tijd (tot een jaar) duren, voor men ‘van de sigaret af is’ en er dus sprake is van een nieuw automatisch proces van niet-roken.

RL herziening 2009 Wetenschap, praktijkervaring en het gezondheidszorgbeleid rond stoppen met roken ontwikkelen zich, en dat maakt het nodig om de Richtlijn-2004 periodiek te herzien: komst van varenicline verzekerde zorg van ‘stepped-care’ naar ‘matched care’ minderen ook effectief naar SmR implementatie in zorgsettings Zorgmodule: Beschrijving, organisatie en kwaliteit Kwaliteitsregister: Professionals intensieve interventies Richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving herziening 2009 3 voortgaand inzicht in de effectiviteit van stopstrategieën. In 2004 lag de nadruk sterk op een stapsgewijze aanpak, waarin alle rokers in eerste instantie een advies kregen om vervolgens voor wie dit onvoldoende bleek te zijn, intensievere ondersteuning aan te bieden. Inmiddels wordt bepleit om de aangeboden ondersteuning in eerste instantie af te stemmen op ondersteuningsbehoefte en gericht nadere ondersteuning in te zetten – van ‘stepped-care’ naar ‘matched care’. In 2004 lag de nadruk op een radicaal breken met het gebruik van tabak. Recent zijn er aanwijzingen dat onder omstandigheden ook het minderen van het tabaksgebruik een effectieve methode Onverminderd blijft van kracht dat de effectiviteit van de behandeling wordt vergroot als de behandeling wordt uitgevoerd door daarvoor opgeleide professionals. De richtlijn herziening is een beschrijving van de evidence die doorgaans algemeen geldend is voor alle zorgverleners.

RL herziening 2016 SmR ondersteuning in de titel opgenomen Benadrukken belang korte interventies Onderscheiden van intensieve zorg en verwijzing Nieuwe evidence: Gedragsmatige interventies Farmacotherapie e-Health e-sigaret Toekomst: Verslavingszorg steeds belangrijker i.a.v. detox verslavingsrichtlijn; hoofdstuk tabak Neurobiologie en precisiegeneeskunde Hardening hypothesis SmR-ondersteuning in titel om het belang van korte eenmalige adviezen en kortdurende motivatieverhogende interventies vooraf aan stoppogingen te onderscheiden van de intensieve SmR interventies en te benadrukken dat verwijzing naar gespecialiseerde zorg aangewezen kan zijn. verslavingszorg een steeds groter aandeel in de zorg voor en preventie van rookverslaving. Zowel in de uitvoering als in de inhoudelijke ontwikkeling. Alle informatie voor professionals is te vinden op de website voor professionals van het Nationaal Expertisecentrum Tabaksontmoediging2 van het Trimbos instituut. Met nadruk zij gesteld, dat in deze herziening alleen actualisering van de effectiviteit van gedragsmatige en farmacologische interventies wordt gepresenteerd en geheel nieuw zijn de hoofdstukken over de e-sigaret en e-health.

Methodologie Richtlijn Hfdst 3: Gedragsmatige Ondersteuning Doel en afbakening: >EBM naar praktische aanbevelingen rond knelpunten Uitgangsvragen gedragsmatige ondersteuning: Advies zorgverlener aan roker gemotiveerd te stoppen Individuele gedragsmatige interventie Effectiviteitsverschillen tussen interventies: Individuele interventies ( advies,intensiteit, arts of verpleegkundige) Gesprektechnieken ( motiverende gespreksvoering en veranderbereidheid) Zelfhulpmateriaal, telefonische coaching, groepstherapie, beweegprogramma’s Zoekstrategie: Bestaande internationale richtlijnen en Cochrane systemic reviews. Geen aanvullende zoekstrategie naar primaire studies. Dient zorgverlener een stop roken advies te geven Dient individuele gedragsmatige interventie te worden gegeven aan rokers gemotiveerd teot stoppen

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation GRADE Evidentie Kwal Bewijs Formulering **** Niveau 1 Hoog “Aangetoond dat …” *** Niveau 2 Matig “Aannemelijk dat ..” ** Niveau 3 Laag “Aanwijzingen dat…” * Niveau 4 Zeer laag “Voorzichtige aanw.” Bepaald door studieopzet, kwaliteit vh bewijs per uitkomstmaat, methodologische kwaliteit, mate van consistentie en precisie vd uitkomsten. Downgrading: Methodologische beperkingen, inconsistentie, indirect bewijs, onnauwkeurigheid, publikatie bias. Upgrading: Groot effect of sterke associatie, plausibele vertekening, dosis- responsrelatie Evidence beoordeeld en samengevat volgens GRADE Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie Bijlage V) Evidentieniveaus: Cochrane Tobacco Addiction Group Hoog:

Individuele gedragsmatige ondersteuning Evidence Intensief vs minimaal: Lancaster 2005 (2008) 22 RCT n=9587 RR 1,39 NNT 29 Indiv: >10min FtF vs. Controle: <10min, minim.int. Stop 12 vs 9% 5 RCT n=1897 Verschil Intensiteit interventie (RR 0,96) Advies arts: Stead 2013 42 RCT n=31000 RR 1,76 NNT 27 Stop 8 vs 5% Advies Vplgk: Rice 2013 35 RCT; (28 Hoog-, 7 Laagintensief) n=17629 RR 1,29 Stop 13 vs 11% Overigens geen sign. versch. Interventie door rookstopprofessional (niet in kader routinezorg) tenminste 10min FtoF Arts interventie: Minimaal advies tijdens consult tot max 20min met 1 f.u.bezoek Intensieve ost: >20min, +zelfhulpmat e/o >1 f.u.bezoek Vplgk Int: Laagintensief is hoogstens 10min 1e contact en een f.u.bezoek Hoogintensief is tenminste 10min 1e contact, plus aanvullenede materialen, of meer dan 1 f.u.bezoek

Individuele gedragsmatige ondersteuning Conclusies Het is aannemelijk dat een individuele gedragsmatige interventie, gegeven door een speciaal getrainde zorgverlener (buiten het kader van de routinezorg) leidt, in vergelijking met een minimale interventie, tot een groter percentage rokers dat stopt. Lancaster e.a. 2005 / GRADE +++ (matig) Het is onduidelijk of het effect van individuele gedragsmatige interventies afhankelijk is van de intensiteit. Vergelijking van een intensieve interventie met een minder intensieve interventie laat geen verschil zien in het percentage rokers dat stopt met roken. Lancaster e.a. 2005 / GRADE +++ (matig) Interventie door rookstopprofessional (niet in kader routinezorg) tenminste 10min FtoF Arts interventie: Minimaal advies tijdens consult tot max 20min met 1 f.u.bezoek Intensieve ost: >20min, +zelfhulpmat e/o >1 f.u.bezoek Vplgk Int: Laagintensief is hoogstens 10min 1e contact en een f.u.bezoek Hoogintensief is tenminste 10min 1e contact, plus aanvullenede materialen, of meer dan 1 f.u.bezoek

Individuele gedragsmatige ondersteuning Advies door een arts: Conclusies Het is aannemelijk dat het geven van een stoppen met roken advies door een arts, in vergelijking met geen advies, effectief is en leidt tot een (klinisch relevant) groter percentage rokers dat stopt. Stead e.a. 2013a / Grade +++ (matig) Er zijn aanwijzingen dat een intensief advies door een arts om te stoppen met roken leidt, in vergelijking met een minimaal advies door een arts, tot een groter percentage rokers dat stopt. Dit effect is het hoogst in de hoog risicogroepen. Stead e.a. 2013a / Grade ++ (laag)

Individuele gedragsmatige ondersteuning Interventie door verpleegkundige: Conclusies Het is aannemelijk dat interventies aangeboden door een verpleegkundige leiden, in vergelijking met reguliere zorg/ controle, tot een groter percentage rokers dat stopt met roken Rice e.a. 2013 / Grade +++ (matig)

Individuele gedragsmatige ondersteuning van bewijs naar aanbeveling; Kwaliteit van bewijs: Effectiever dan minimaal advies. Tenminste 4 sessies ≥10min Gecombineerde interventies Advies op maat / hoogrisicogroepen Laageffectieve interventie met groot bereik relevant en kosteneffectief Balans gewenste/ongewenste effecten: Acceptatie ongevraagd advies hoog (Lems 2006) Patientperspectief: Op maat en naar keuze Professioneel perspectief: Door opgeleide SmR-professionals / kwaliteitsregister Middelenbeslag: Vergoed in basisverzekering Organisatie van zorg: Gedeelde en ketenzorg met gecombineerd aanbod. Zorgmodule en zorgnetwerken. Maatschappelijk perpectief: Sociale druk groeit; 1e-lijn vertrouwd en laagdrempelig; interventie vaak geintegreerd in reguliere consulten; proactief via preventieconsult. Keuzevrijheid patient beperkt door zorgbekostigingsstructuren. De effectiviteit van de interventie lijkt toe te nemen naarmate de interventie intensiever is, langer duurt en meer contacten bevat. Aan de hand van deze uitslag komt de Amerikaanse richtlijn tot besluit dat een intensieve interventie zou moeten bestaan uit ten minste vier sessies van tien minuten [Fiore 2000]. De Engelse richtlijn komt tot dezelfde conclusies. Volgens hen zou de intensieve interventie moeten bestaan uit ten minste vijf sessies van elk één uur. Een Cochrane-review bevestigt deze resultaten. Een directe vergelijking tussen intensieve en minimale interventies laat een significant en positief verschil zien in het voordeel van de intensieve interventies. Door de grote heterogeniteit tussen de studies werd er statistisch slechts een marginaal verschil gevonden [Lancaster 2005]. De CBO-richtlijn Tabaksverslaving komt tot dezelfde conclusies en stelt dat een intensieve interventie bestaat uit ten minste 4 sessies van 10 minuten [CBO 2009]. Overige literatuur toont een significant effect van gecombineerde interventies zoals gedragsmatige interventies en farmacotherapie. Het geven van een stoppen met roken advies door een arts is bewezen effectief. Een intensieve ondersteuning heeft geen bewezen statistisch significant verschil ten opzichte van een minimaal advies; beide typen sorteren een positief effect, waarbij het effect van intensieve ondersteuning groter lijkt. Dit effect is het hoogst in de hoogrisico groepen. Deze bevinding komt overeen met het richtlijnadvies en de dagelijkse praktijk waarbij advies door artsen en andere zorgverleners op maat wordt gegeven aan de patiënt. De gereviewde interventies die door een verpleegkundige gegeven worden geven een beeld van matige effectiviteit bij het stoppen met roken. De situatie in de onderzoeksettings is zeer beperkt vergelijkbaar met de organisatie van de standaard 28 stoppen met roken zorg in Nederland. Daarom verdient het aanbeveling deze conclusie met voorzichtigheid te interpreteren. Roken heeft een hoog gezondheidsrisico in de Nederlandse bevolking; daardoor is het aanbieden van interventies met geringe effectiviteit aan een groot aantal personen toch relevant en kosteneffectief.

Gesprektechnieken: motiverende gespreksvoering en veranderbereidheid MI: Lindson-Hawley 2015 28 RCTs n=16803 RR1,26 Het is aannemelijk dat het gebruik van motiverende gespreksvoering, in vergelijking met kort advies of standaardzorg, leidt tot een groter percentage rokers dat stopt met roken. Lindson-Hawley e.a. 2015 / Grade +++ Stage-based: Cahill 2010 41 RCTs n=33000 In 4 studies (n=3255) met een directe vergelijking werden, met betrekking tot het percentage rokers dat stopt met roken, geen verschillen aangetoond tussen stage-based zelfhulpmaterialen en stage-based ondersteuning in vergelijking met hun non-stage-based equivalenten. Echter, in 25 studies waarin stage-based zelfhulpmaterialen en stage-based individuele ondersteuning werden vergeleken met diverse controlegroepen (indirecte vergelijkingen) werd wel een groter percentage rokers dat stopt met roken gevonden in het voordeel van de stage- based interventies. RR 1,24 – 1,32 Het blijft onduidelijk wat de toegevoegde waarde is van aanpassing van de interventie (stage-based) aan de roker z’n ‘state-of-change’. Cahill e.a. 2010 / Grade +++

Gesprektechnieken: Aanbeveling Onderzoek maakt aannemelijk dat het gebruik van motiverende gesprekstechnieken effectief is en leidt tot een hoger percentage stoppers met roken. Onderzoek naar effectiviteit ten aanzien van het gebruik van het “stage-based” model is niet eenduidig. In de directe vergelijkingstrials werd geen verschil gevonden in effectiviteit. In RCTs in vergelijking met een controlegroep werd wel een effect gezien ten gunste van de “stage-based” ondersteuning. De werkgroep adviseert dan ook de gedragsmatige ondersteuning af te stemmen op het motivatiestadium van de patiënt.

Zelfhulpmateriaal Hartmann-Boyce 2014 74RCTs 17 RCTs vs geen/folder RR 1,06 31 RCTs op maat: RR 1,28 Geen effect toegevoegd aan andere interventies Het is aannemelijk dat standaard gedrukte zelfhulpmaterialen, in vergelijking met geen interventie of andere geschreven informatie, weinig effect hebben op het percentage rokers dat stopt. Grade +++ Het is aannemelijk dat aangepaste stage-based zelfhulpmaterialen, in vergelijking met geen interventie of niet aangepaste materialen, leidt tot een groter percentage rokers dat stopt. Zelfhulpmaterialen zijn gedefinieerd als handleidingen of programma’s die gebruikt worden door individuen om hen te ondersteunen bij stoppogingen waarbij men niet geholpen wordt door zorgverleners, counsellors en/of ondersteuning vanuit een groep. In deze review gaat voornamelijk over geschreven materiaal, maar informatie kan eventueel ook verstrekt worden via audio of video Zelfhulp gedef. Als gestructureerd programma zonder intensief contact behandelaar.

Telefonische coaching Stead 2013b: 77 RCTs 12 RCTs n=30182, RR 1,38 zelf contact/proactief 51 RCTs n=30246, RR 1,27 toegevoegd aan andere int. Het is aannemelijk dat meerdere pro-actieve telefoongesprekken onder mensen die zelf contact zochten met de hulplijn, in vergelijking met zelfhulpmaterialen of kort advies tijdens een eenmalig telefoongesprek, leidt tot een groter percentage rokers dat stopt Grade +++ Het is aannemelijk dat meerdere pro-actieve telefoongesprekken (o.a. als aanvulling op individuele ondersteuning en/of farmacotherapie) onder mensen die niet zelf contact zochten met de hulplijn, in vergelijking met zelfhulpmaterialen of kort advies, leidt tot een groter percentage rokers dat stopt Zelfhulpmaterialen zijn gedefinieerd als handleidingen of programma’s die gebruikt worden door individuen om hen te ondersteunen bij stoppogingen waarbij men niet geholpen wordt door zorgverleners, counsellors en/of ondersteuning vanuit een groep. In deze review gaat voornamelijk over geschreven materiaal, maar informatie kan eventueel ook verstrekt worden via audio of video Zelfhulp gedef. Als gestructureerd programma zonder intensief contact behandelaar.

Groepstherapie Stead 2005(2008) 53 RCTs 13 RCTs n=4375 vs. Zelfhulpprogr., RR 1,98 Geen verschil met individuele int. met zelfde intensiteit RCTs vs geen interventie te grote heterogenitiet Beperkt bewijs voor toevoegen aan andere int. Variatie in individuele acceptatie Het is aannemelijk dat groepstherapieprogramma’s leiden, in vergelijking met geen interventie of alleen het verstrekken van zelfhulpmaterialen, tot een aanzienlijk groter percentage rokers dat stopt. Er werd geen verschil in effectiviteit gevonden tussen groepsinterventies en individuele interventies met dezelfde intensiteit. Grade +++

Beweegprogramma’s Ussher 2014: 20 RCTs n=5870 ongeschikt voor meta- analyse; narrative summary: Internet trial n=2318; 8st <30/arm; 4st significant einde behandeling 2st na 3m follow up significant 1st na 12m fu significant Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat een beweegprogramma een positief effect heeft op stoppen met roken tot 3 maanden follow-up na de interventie. Voor een effect van 12 maanden of langer is zeer beperkt bewijs aanwezig. Grade + (zeer laag; expert opinion) . Beweegprogramma’s, veelal onder begeleiding van een fysiotherapeut, zijn enerzijds gericht op het verbeteren van kracht en uithoudingsvermogen van de deelnemers, maar ook op het leren omgaan met klachten gerelateerd aan het roken en het vinden van een balans tussen inspanning en ontspanning.

Een stopadvies helpt Ook ongevraagd advies effectief (NNT 27 na 6m) Individueel elke roker op klacht en context Elke nieuwe patient die rookt Rokengerelateerde klacht of aandoening Preoperatief traject (geindiceerde preventie) Zwangeren en partners / roken bij kinderen (universele preventie) Jaarlijks aan ongemotiveerden NB adequaat SmR-advies is universele preventie ichtlijn zich richt op de behandeling van tabaksverslaving: primaire preventie van roken valt daarmee buiten het kader. Universele preventie komt tot stand door het bijdragen aan de maatschappelijke kennis over schadelijkheid van roken en het de-normaliseren van rookgedrag voortkomend uit adequater stoppen met roken advies. Denk hierbij met name aan roken tijdens de zwangerschap en roken in aanwezigheid van kinderen. Universele preventie komt ook voort uit beleid van de overheid gericht op het steeds minder accepteren van roken in gedeelde openbare verblijfsruimtes en zelfs het bij wet verbieden hiervan.

Interventie moet aansluiten bij de patiënt Effectiviteit van kortdurende versus intensieve ondersteuning vergelijkt laat geen statistisch significant verschil zien; beide typen sorteren een positief effect, waarbij het effect van intensieve ondersteuning groter lijkt. Effectiviteit van de ondersteuning lijkt toe te nemen naar mate de ondersteuning intensiever is. Groepsinterventie even effectief al individuele interventies van dezelfde intensiteit Aannemelijk dat het gebruik van motiverende gesprekstechnieken effectief is en leidt tot een hoger percentage stoppers met roken. Gedragsmatige ondersteuning afstemmen op het motivatiestadium van de patiënt. Enig bewijs voor effect van fysieke training De basis voor gedragsmatige ondersteuning is gelegd vanuit de principes van motiverende gespreksvoering [Miller en Rollnick 2002]. Het is een gesprekstechniek, gebaseerd op de humanistische therapie [Rogers 1951] geïntegreerd met cognitieve gedragstherapeutisch technieken, specifiek ontwikkeld voor de verslavingszorg. De intrinsieke motivatie van de patiënt om te veranderen met behulp van een empathische en accepterende houding van de zorgverlener, wordt uitgedaagd en versterkt door de ambivalentie van de patiënt te onderzoeken en op te lossen. Bij deze gesprekstechniek techniek wordt aangesloten bij het veranderstadium of “stage-of-change” [zie o.a. Prochaska en DiClemente 1992] van de patiënt. Het doel is het zelf oplossende vermogen van de patiënt te ondersteunen en stimuleren. Omdat motiverende gespreksvoering uitgaat van het versterken van copingsvaardigheden en zelfeffectiviteit van de patiënt is dit altijd een behandeling op maat. Effectiviteit ten aanzien van het gebruik van het “stage-based” model is niet eenduidig. In de directe vergelijkingstrials werd geen verschil gevonden in effectiviteit. In RCTs in vergelijking met een controlegroep werd wel een effect gezien ten gunste van de “stage-based” ondersteuning. De werkgroep stelt dat het van belang is om ondersteuning op maat aan de patiënt te bieden. Om dit te kunnen doen moet de zorgverlener kennis hebben van de voorkeuren van de patiënt en het aanbod van stoppen met roken ondersteuning. Een overzicht van aanbieders van stoppen met roken zorg is te vinden via de websites www.ikstopnu.nl en www.kwaliteitsregisterstopmetroken.nl of via de regionale zorggroep. Aangezien er individuele variatie gevonden werd in de mate waarin groepstherapie werd geaccepteerd, adviseren wij afhankelijk van de wensen van de patiënt, intensieve individuele ondersteuning dan wel intensieve groepstherapie te starten en als zorgverlener op de hoogte te zijn van de groepstherapie / ondersteuningsmogelijkheden in de regio. Naast groepsprogramma’s georganiseerd vanuit de AGZ heeft de (specialistische) GGZ reeds grote expertise opgebouwd bij het bieden van behandelprogramma’s in groepsverband bij de behandeling van verslavingen. Zo kunnen groepstherapieprogramma’s aangeboden door GGZ- aanbieders zich meer richten op patiënten met multiple drugs of psychiatrische problematiek en AGZ-aanbieders op de populatie met lagere complexe problematiek. Bij verwijzen van patiënten naar dergelijke programma’s moet de verwijzer hier kennis van genomen hebben. Het verdient een voorzichtige aanbeveling om fysieke training in de gedragsmatige interventie in te bouwen om de onthoudingsverschijnselen te verminderen, risico op terugval in rookgedrag te verlagen en gewichtsreductie te managen. Er is mogelijk plaats voor beweegprogramma’s als onderdeel van de interventie om stoppen met roken te bevorderen. Nader onderzoek is noodzakelijk naar de lange termijneffecten van beweegprogramma’s.

Aanbevelingen De werkgroep stelt dat het van belang is om ondersteuning op maat aan de patiënt te bieden. Om dit te kunnen doen moet de zorgverlener kennis hebben van de voorkeuren van de patiënt en het aanbod van stoppen met roken ondersteuning. Een overzicht van aanbieders van stoppen met roken zorg is te vinden via de websites www.ikstopnu.nl en www.kwaliteitsregisterstopmetroken.nl of via de regionale zorggroep. Aangezien er individuele variatie gevonden werd in de mate waarin groepstherapie werd geaccepteerd, adviseren wij afhankelijk van de wensen van de patiënt, intensieve individuele ondersteuning dan wel intensieve groepstherapie te starten en als zorgverlener op de hoogte te zijn van de groepstherapie / ondersteuningsmogelijkheden in de regio. Naast groepsprogramma’s georganiseerd vanuit de AGZ heeft de (specialistische) GGZ reeds grote expertise opgebouwd bij het bieden van behandelprogramma’s in groepsverband bij de behandeling van verslavingen. Zo kunnen groepstherapieprogramma’s aangeboden door GGZ- aanbieders zich meer richten op patiënten met multiple drugs of psychiatrische problematiek en AGZ-aanbieders op de populatie met lagere complexe problematiek. Bij verwijzen van patiënten naar dergelijke programma’s moet de verwijzer hier kennis van genomen hebben. Het verdient een voorzichtige aanbeveling om fysieke training in de gedragsmatige interventie in te bouwen om de onthoudingsverschijnselen te verminderen, risico op terugval in rookgedrag te verlagen en gewichtsreductie te managen. Er is mogelijk plaats voor beweegprogramma’s als onderdeel van de interventie om stoppen met roken te bevorderen. Nader onderzoek is noodzakelijk naar de lange termijneffecten van beweegprogramma’s.

Implementatie van de RL Multidisciplinair en basis voor implementatie in diverse zorgsettings Addendum zwangeren volgt in 2017 (Rookvrije Start) Zorgmodule en zorgcontractering Ketenzorg voor passende SmR-interventie in teamverband Vinger aan de pols over e-Hlth en e-sig. De behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning bij zwangere vrouwen valt buiten het bereik van deze richtlijnherziening. Gezien de gezondheidswinst die bij deze doelgroep valt te behalen, worden momenteel door verschillende partijen inspanningen geleverd om een actualisatie van de richtlijn op dit gebied alsnog te realiseren. Informatie over stoppen met roken ondersteuning door verloskundigen en gynaecologen is te vinden in de Handreiking Beleid voor Begeleiding Stoppen met Roken binnen het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) Het stoppen met roken advies wordt bij ketenzorg steeds vaker als procesindicator gemeten en in benchmark onderzoek opgenomen. Dit is in lijn met de Zorgmodule Stoppen met roken. In samenhang met krachtig preventief en restrictief overheidsbeleid en gesteund door de vergoeding van in te zetten hulpmiddelen moet de zorgsector substantieel kunnen bijdragen aan het verder terugdringen van de uit tabaksgebruik voortvloeiende gezondheidsschade.

Aanbevelingen in Richtlijnen Grol R, BMJ 1998 47 aanbevelingen uit 10 RLn bij 12880 beslissingen door 61 HA In 61% RL gevolgd - Evid. Based vs. Non-Evid: 71 vs 57% - Controvers vs Non-controvers: 35 vs 65% - Aspecifiek vs Concreet: 36 vs 67% - Verandering bestaande routine: 44% Voor implementatie belangrijk: Specifieke attributen van aanbevelingen uit richtlijnen bepalen het gebruik van RLn Evidence based aanbevelingen beter gevolgd Haalbaarheid en acceptatie altijd testen in de doelgroep