WVO 1A November 2016 Standaard WVO HSE pakket maart 2016 BRON VAN ONZE ENERGIE Standaard WVO HSE pakket maart 2016 WVO 1A November 2016

Agenda: Bespreken 2 incidenten conclusies Maandthema Herfst of Winter?

Het incident Op 28 September ‘16 tijdens de Botlek Turnaround is tijdens het demonteren van de E703A (gas/gas warmtewisselaar) een grote afdekplaat (kop) ongeveer 50 cm gevallen. Hierdoor is de steiger beschadigd. De afdekplaat hing in de kraan en stond op een voorspanning van 700 kg, echter bij loskomen bleek de afdekplaat zwaarder te zijn (ruim 4000 kg) en is deze rechtstandig naar beneden gevallen (20 cm naar voren), hierbij is een steigerplank gebroken en zijn diverse steiger delen verbogen. Er is niemand gewond geraakt. Het incident is geclassificeerd als RAM4+ potential. 20 cm 1.60 cm 50 cm 25 cm Plek waar afdekplaat is gevallen

Leringen/inzichten Risico beheersing – TRA niet actief gebruikt, LMRA niet met complete team uitgevoerd (generieke risico’s, geen werkmethode, geen overzicht risico werken, gevaren niet besproken, inschatting risico beperkt, toezicht in werkvoorbereiding en tijdens uitvoering onvoldoende) Controle/Acceptatie werkvergunning, werkpakket en werkvoorbereiding (onduidelijke kwaliteitscontrole, worden niet samen besproken) Overdracht werk onvolledig (wisseling, selectie mensen, competentie, doorspreken werkmethode eng-constr en op site, geen enkele/gedeelde ‘open switches’ lijst, wordt belangrijker richting start-up) Verantwoordelijkheden onduidelijk (zichtbaar door minder NAM op site, juridisch, contractueel en toezicht op site) Communicatie minimaal (geen bespreking risico’s/werkmethode/communicatielijnen, geen interventie, melden incident onduidelijk, gebrekkige samenwerking bij het uitvoeren van de klus, niet aangeven werk/tijdsdruk)

MAANDTHEMA Interventies

We grijpen in, omdat we elkaar veilig willen houden. 16-10-2019 November 2016 WAAROM DIT ONDERWERP: Jij en ik hebben de plicht om in te grijpen wanneer we het gevoel hebben dat iets niet veilig is. Een interventie is vaak de laatste kans om te voorkomen dat er iets fout gaat of om te voorkomen dat iemand gewond raakt. Ervoor kiezen om niet in te grijpen is op zich al een onveilige handeling. Als er iets mis gaat wil je jezelf niet achteraf afvragen “Had ik nu maar wat gedaan!” We grijpen in, omdat we elkaar veilig willen houden. Facilitator: Jij en ik hebben de plicht om in te grijpen wanneer we het gevoel hebben dat iets niet veilig is. Een interventie is vaak de laatste kans om te voorkomen dat er iets fout gaat of om te voorkomen dat iemand gewond raakt. Ervoor kiezen om niet in te grijpen is op zich al een onveilige handeling. Als er iets mis gaat wil je jezelf niet achteraf afvragen “Had ik nu maar ingegrepen!” We grijpen in, omdat we elkaar veilig willen houden. We rapporteren om herhaling te voorkomen!

4) WAAROM EEN INTERVENTIE DOEN 16-10-2019 November 2016 4) WAAROM EEN INTERVENTIE DOEN Wat is een interventie? Een gesprek tussen ten minste twee mensen Een leermoment Bestaat uit open vragen en actief luisteren Legt de nadruk op wat er fout kan gaan en voor wie? Vraagt om een directe actie Nadruk op het gedrag, niet op de persoon Waarom willen wij dat iedereen ingrijpt? Om te helpen een proactieve en veilige werkomgeving te creëren Belangrijkste punt: Als er iets fout gaat willen wij onszelf niet af hoeven vragen: "Had ik meer moeten doen?" Als er iemand ingrijpt bij wat u doet dan is er maar één goed antwoord: BEDANKT!

TIPS VOOR EEN GOEDE INTERVENTIE! 16-10-2019 November 2016 TIPS VOOR EEN GOEDE INTERVENTIE! Vragen stellen zet mensen aan het denken, de antwoorden geven stopt om zelf na te denken (who, what, where, when, how…). Niet haasten. Neem de tijd om mensen op hun gemak te stellen. Noem de veilige aspecten van hoe iemand werkt. Toon uw zorgen – Wat zou er met jou kunnen gebeuren? Vraag naar andere mogelijke gevolgen Moedig ze aan om zelf een veiliger manier van werken voor te stellen. Vraag en bespreek. Blijf luisteren. Lees iemand niet de les. Doel: Handreiking voor het doen van een goed interventie Facilitator: Er volgen nu een aantal tips voor een goede interventie. Laat deze over het scherm komen en wanneer het stopt vraag dan: Is dit herkenbaar? Bij het pakket zit een handout met de tips, Interventievragen en Conclusie. Deze kun je na de sessie uitdelen.

Enkele vragen die u kunt gebruiken bij een interventie 16-10-2019 November 2016 INTERVENTIE VRAGEN Enkele vragen die u kunt gebruiken bij een interventie Wat kan er met u gebeuren? Hoe ernstig kunnen de gevolgen zijn? Wat zou het voor anderen zoals uw familie betekenen als u gewond raakt? Wat kunt u doen om dat te vermijden? Doel: Handreiking voor het doen van een goed interventie Facilitator: Er volgen nu een aantal interventievragen voor een goede interventie. Laat deze over het scherm komen en wanneer het stopt vraag dan: Heeft er iemand nog een aanvullende vraag die je kan stellen? Bij het pakket zit een handout met de tips, Interventievragen en Conclusie. Deze kun je na de sessie uitdelen.

Agenda: Herfst of Winter?

16-10-2019 November 2016 Facilitator: Jij en ik hebben de plicht om in te grijpen wanneer we het gevoel hebben dat iets niet veilig is. Een interventie is vaak de laatste kans om te voorkomen dat er iets fout gaat of om te voorkomen dat iemand gewond raakt. Ervoor kiezen om niet in te grijpen is op zich al een onveilige handeling. Als er iets mis gaat wil je jezelf niet achteraf afvragen “Had ik nu maar ingegrepen!” We grijpen in, omdat we elkaar veilig willen houden. We rapporteren om herhaling te voorkomen!