FORFAITARISERING VAN DE FARMACEUTISCHE SPECIALITEITEN IN ZIEKENHUIZEN Riziv juli 2006

Inhoud Historiek Reglementering Berekening forfait per opname en mededeling aan het ziekenhuis Aantal algemene gegevens Administratieve vereenvoudiging Praktische voorbeelden Verdere timing

HISTORIEK 1997: invoering forfaitair bedrag antibioticaprofylaxie bij chirurgische ingrepen 2002: voorstellen tot uitbreiding tot andere specialiteiten toegediend bij chirurgische ingrepen april 2004: adviesaanvraag Multipartite augustus 2004: onderzoekvraag aan KCE December 2004: rapport KCE: “Financieringssystemen van ziekenhuisgeneesmiddelen: een beschrijvende studie van een aantal Europese landen en Canada”

HISTORIEK Rapport KCE – Besluiten “België is een uniek land” Het merendeel van de bestudeerde landen evolueert, weliswaar tegen een uiteenlopende snelheid, in de richting van een prospectieve ziekenhuisfinanciering op basis van de pathologiestructuur. De forfaits die per type pathologie berekend worden, zijn globale forfaits waarin de ziekenhuisgenees-middelen en in de meeste gevallen ook de honoraria inbegrepen zijn. NI en UK gaan nog een stap verder en nemen ook ambulante ziekenhuiszorg op in de forfaits.

HISTORIEK Rapport KCE – Besluiten In de meeste landen wordt rekening gehouden met de problematiek van dure en innoverende geneesmiddelen, voornamelijk geneesmiddelen in het domein hematologie/oncologie en immunomodulerende geneesmiddelen. Deze geneesmiddelen worden in het algemeen uitgesloten van forfaitarisering. Deze lijst met dure geneesmiddelen is opgemaakt aan de hand van criteria die van land tot land verschillen. België is in vergelijking met de bestudeerde landen het enige land waar de financiering per pathologie op een gefragmenteerde manier gebeurt.

HISTORIEK juli 2005: advies Multipartite oktober 2005: begrotingsbeslissing november 2005: reactie minister advies Multipartite december 2005: wet houdende diverse bepalingen

Reglementering Wet van 27 december 2005 houdende diverse bepalingen (art. 95-96) : aanpassing art. 37 van de ZIV-wet “Voor de in artikel 34, eerste lid, 5°, b), c), d) en e), bedoelde geneesmiddelen, die worden verstrekt aan rechthebbenden opgenomen in de categorieën van ziekenhuizen die Hij aanduidt, kan de Koning in bijzondere regelen voorzien met betrekking tot de tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging en het persoonlijk aandeel van de rechthebbenden. Het toepassingsgebied van deze paragraaf kan op een door de Koning te bepalen datum worden uitgebreid tot alle in artikel 34, eerste lid, 5e, b),c),d) en e), bedoelde geneesmiddelen die door een ziekenhuisofficina worden afgeleverd. …

Reglementering Wet van 27 december 2005 houdende diverse bepalingen (art. 95-96) : aanpassing art. 37 van de ZIV-wet - vervolg … De in het eerste lid bedoelde geneesmiddelen worden vergoed op basis van een forfaitair bedrag ten belope van een door de Koning te bepalen percentage, met uitzondering van de in het eerste lid bedoelde geneesmiddelen die voorkomen op een door de Minister, volgens nadere door de Koning te bepalen regels, op te stellen lijst. Het globaal budget van de forfaitaire bedragen wordt jaarlijks vastgesteld door de Algemene Raad, na advies van de commissie voor begrotingscontrole, en wordt verdeeld volgens nadere door de Koning te bepalen regels. Het verzekeringscomité is belast met de afhandeling van de geschillen, volgens de door de Koning bepaalde procedure.”

Reglementering Vijf uitvoeringsbesluiten: Berekening forfait per opneming Vaststelling verzekeringstegemoetkoming, toepassing Hoofdstuk IV en criteria exclusielijst Precisering reglementering persoonlijk aandeel Vaststelling exclusielijst ATC-codes Creatie permanente werkgroep in schoot CTG (commissie voor tegemoetkoming geneesmiddelen) Beslissing Algemene Raad Riziv: vaststelling budget forfaitair gedeelte op 258.863.000 euro

Reglementering algemene principes Percentage forfaitarisering 25 % van het tarief aan 100 % (vergoedingsbasis) wordt aangerekend per specialiteit Het overige gedeelte wordt forfaitair betaald per opneming Welke ziekenhuizen Algemene ziekenhuizen met minstens C, D of E-dienst Dwz: niet de psychiatrische ziekenhuizen en de geïsoleerde chronische Sp en G-ziekenhuizen Welke verblijven Voorlopig alleen klassieke hospitalisaties = minstens één nacht Forfait voor de opnames vanaf 1 juli 2006 2003 is de referentieperiode voor het forfait 07/2006 - 06/2007 In 2003 : 1.650.400 opnames

Reglementering Algemene principes Welke specialiteiten 3319 verpakkingen en 927 werkzame bestanddelen terugbetaald in 2003 : categorieën A, B, C, Cs, Cx Radio-isotopen zijn uitgesloten Uitsluiting van forfaitarisering: bepaalde ATC-codes = “lijst” : 238 werkzame bestanddelen en 25,2% van de in 2003 totaal terugbetaalde bedragen

Reglementering Algemene principes Welke ATC-codes worden uitgesloten lijst in bijlage 4 bij KB van 21 december 2001 aanpassingen lijst nadien via ministerieel besluit, op voorstel “permanente werkgroep forfaitarisering specialiteiten in de ziekenhuizen” binnen de CTG (commissie voor tegemoetkoming geneesmiddelen) werkgroep doet minstens één keer per jaar een voorstel tot aanpassing, ofwel op verzoek van de Minister ofwel op eigen initiatief

Reglementering Algemene principes Permanente werkgroep forfaitarisering specialiteiten in de ziekenhuizen 2 academici 3 ziekenhuisapothekers 3 ziekenhuisgeneesheren 8 verzekeringsinstellingen 1 geneesmiddelenindustrie (raadgevende stem)

Reglementering Algemene principes Aantal algemene en specifieke uitsluitingscriteria : “Lijst” van ATC-codes: algemene regel enerzijds, als het betrokken werkzaam bestanddeel van groot belang is in de medische praktijk, rekening houdend met de therapeutische en sociale behoeften, en met het innoverende karakter van het bestanddeel en anderzijds, als de kostprijs de toediening ervan bij in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden sterk kan afremmen in geval van forfaitarisering van de verzekerings-tegemoetkoming.”

Reglementering Algemene principes “Lijst” van ATC-codes: specifieke regel van rechtswege worden uitgesloten weesgeneesmiddelen specialiteiten ingeschreven in hoofdstuk IVbis specialiteiten bestemd voor de behandeling van metabole ziekten of enzymatische stoornissen cytostatica en immunomodulatoren (inclusief immunosuppressiva)

Reglementering Algemene principes “Lijst” van ATC-codes: specifieke regel van rechtswege worden uitgesloten hematopoietische, hemostatische en antitrombotische factoren immunoglobulinen en albumine antivirale middelen en anti-aidsmiddelen antidota groeihormonen

Berekening forfait per opname Wat zijn de basisgegevens? Berekening nationaal gemiddelde kost Berekening enveloppe per ziekenhuis Aanpassing enveloppe per ziekenhuis Berekening forfait per ziekenhuis Mededeling aan de ziekenhuizen Wat bij betwisting?

Berekening forfait per opname Wat zijn de basisgegevens? Gegevens referentiejaar: alle ontslagen in dat jaar 2003 is het referentiejaar voor forfaits 07/2006-06/2007 MKG-gegevens : Minimaal Klinische Gegevens in het referentiejaar, overgemaakt door de FOD Volksgezondheid “Anonieme ZiekenhuisVerblijven”-gegevens (AZV of “SHA” (séjours anonymes hospitaliers)) : financiële gegevens in het referentiejaar, overgemaakt door de 7 VI’s Koppeling MKG-AZV door Technische Cel op basis van anoniem patiëntennummer

Berekening forfait per opname Nationaal gemiddelde kost voor specialiteiten binnen forfait (dia 1/4) Per APR-DRG en per graad van ernst Basis: gekoppelde MKG–AZV gegevens in referentiejaar (van 86% tot 99% - gemiddelde van 96 %) Exclusief specialiteiten uit de lijst en radio-isotopen Uitsluiting sommige Apr-Drg’s (950 tot 956) Uitsluiting op nationaal niveau van outliers van verblijfsduur per APR-DRG en per graad van ernst : alle verblijven die langer duren dan Q3 + 2(Q3-Q1) (Q1 en Q3 =waarde 1ste en 3de kwartiel van verdeling verblijfduren)

Berekening forfait per opname Nationaal gemiddelde kost (dia 2/4) Hergroepering sommige APR-DRG Groeperen S1+2+3+4 als som verblijven van APR-DRG < 80 Groeperen S1+2 als som verblijven <40 of als S1 of S2 < 10 Groeperen S3+4 als som verblijven <40 of als S3 of S4 < 10 Vaststelling nationaal gemiddelde kost per APR-DRG en graad van ernst

Berekening forfait per opname Berekening enveloppe ziekenhuis Enveloppe per ziekenhuis voor de verblijven die niet voldoen aan de formule van de outliers (dwz ≤ Q3 + 2(Q3-Q1) ) Waarbij : Eh = enveloppe ziekenhuis “h” voor inliers S h.xy = aantal verblijven inliers van ziekenhuis “h” voor APR-DRG “x” en graad van ernst “y” Mxy = nationaal gemiddelde kost (exclusief “lijst”) voor APR-DRG “x” en graad van ernst “y” en van de inlier-verblijven

“Oh” : in aanmerking nemen van Berekening forfait per opname Aanpassing enveloppe per ziekenhuis (dia 1/2) “Oh” : in aanmerking nemen van de werkelijke kost voor de “outlier”-verblijven van het ziekenhuis (dwz verblijf > Q3 + 2(Q3-Q1) ) de werkelijke kost van de “rest-APR-DRG’s” (nummers 950-951-952-955 en 956) “Txh” : in aanmerking nemen van werkelijke kost van de niet gekoppelde verblijven

Berekening forfait per opname Aanpassing enveloppe per ziekenhuis (dia 2/2) Enveloppe wordt aangepast om rekening te houden met nationaal budget “B” Budget 07/2006 – 06/2007 = 258.863.000 euro Dit is het budget dat overeenstemt met het forfaitair gedeelte, uitgaande van een facturering van 25 % “per acte”.

Berekening forfait per opname Berekening forfait per ziekenhuis Forfait “F” van ziekenhuis “h” = enveloppe van ziekenhuis “h” gedeeld door het totaal aantal ziekenhuisverblijven “A” volgens de AZV-gegevens in het referentiejaar (forfait 07/2006 – 06/2007 : aantal verblijven in 2003)

Berekening forfait per opname Mededeling aan de ziekenhuizen Mededeling ten laatste één maand voor het begin van het dienstjaar (dwz uiterlijk 31 mei) van : Berekeningsfiche met het forfait per opneming Lijst van de specialiteiten met ATC-code + vermelding of product uitgesloten is of niet (op CD-rom) De nationaal gemiddelde kost van specialiteiten per APR-DRG en per graad van ernst (op CD-rom) Gedetailleerde gegevens over alle ziekenhuisverblijven in het ziekenhuis in de referentieperiode (op basis van AZV – zowel gekoppelde als niet-gekoppelde) (op CD-rom) De case-mix van het ziekenhuis : gehergroepeerde gegevens per APR-DRG en per graad van ernst voor de gekoppelde inlier-verblijven (op CD-rom)

Uitsluiting van de forfait Mededeling CD-rom (excel) aan het ziekenhuis Lijst van alle uitgesloten en niet uitgesloten specialiteiten (3.319 verpakkingen) Product- nummer ATC5-code Uitsluiting van de forfait 1 = niet uitgesloten 0 = uitgesloten 700013 H02AB02 1 700039 G03CA04 700096 A07BC04 700138 N02BG06 700146 C08CA05 700187 L01DB01 700252 N04AA02 700260 700278 H02AB08 700286 700294 …

Mededeling CD-rom (excel) aan het ziekenhuis Nationaal gemiddelde kost per APR-DRG = “M” (1.264 gemiddelden) APR-DRG Graad van ernst Aantal inlier en gekoppeldeverblijven Terugbetaalbaar gedeelte van de specialiteiten in forfait Nationaal gemiddelde kost “M” 001 1 + 2 19 17.323,41 911,76 3 34 34.917,08 1.026,97 4 140 285.783,81 2.041,31 002 5.394,06 1.348,51 27 27.934,58 1.034,61 96 274.600,93 2.860,43 003 1 62 110.796,35 1.787,04 2 88 164.705,25 1.871,65 196 522.574,82 2.666,20 257 1.082.691,46 4.212,81 004 15 7.448,54 496,57 61 122.597,06 2.009,79 226 677.792,97 2.999,08 1.748 10.476.423,36 5.993,38

Mededeling CD-rom (excel) aan het ziekenhuis gegevens per verblijf in het ziekenhuis (AZV-MKG gegevens 2003 : gekoppelde en niet gekoppelde gegevens) Gekoppeld verblijf Aantal dagen Totaal bedrag pharma-ceutische producten Bedrag geforfaitari-seerde pharmaceu-tische producten MKG nummer- verblijf APR-DRG Graad van ernst Limiet outlier Outlier Nationaal gemiddelde Y 31 7.099,72 6.975,97 0303125000 004 3 117   2.999,08 9 1.195,17 1.041,88 0374227000 23 3.148,52 3.046,75 0376186000 62 7.366,87 7.178,26 0374891000 10 2.909,31 2.858,71 0375216000 29 4.403,44 4.326,48 0374873000 34 4.586,21 4.550,00 0301558000 4 174 5.993,38 43 4.256,28 4.185,18 0372637000 3.727,54 3.673,28 0370674000 44 439,94 378,42 0365761000 023 1 15 106,14 8 140,74 132,34 0367638000 134,25 0303162000

Mededeling CD-rom (excel) aan de ziekenhuizen casemix forfait (gegevens AZV-MKG 2003 – enkel inlier en gekoppelde verblijven) Ziekenhuis- nummer APR-DRG Graad van ernst Aantal verblijven inliers Nationaal gemiddelde kost (excl “lijst”) Enveloppe 710.000. 004 3 8 2.999,08 23.992,67 4 30 5.993,38 179.801,32 020 1 179,27 2 546,47 1.092,93 021 289,54 1.158,14 458,21 1.374,63 871,07 023 106,14 849,10 307,68 615,35 600,44 024 5 135,31 676,55 159,91 1.279,25 353,47 2.827,78 1.492,69 Sh Mh Eh

Berekeningsfiche (1/3) Berekening van het forfaitaire bedrag per opname gerealiseerd tussen 1 juli 2006 en 30 juni 2007 ---------------------------------------------------------------------- Vaststelling van de enveloppe op basis van de verblijven « inliers » : = 1.500.000,00 Het in aanmerking nemen van de verblijven « outliers » , de uitgesloten APR-DRG-verblijvenbedragen en de niet-gelinkte verblijven : 1.880.000,00 = 1.500.000,00 + 300.000,00 + 80.000,00

Berekeningsfiche (2/3) Vaststelling van het bedrag van de enveloppe rekening houdende met de nationale begroting die is voorzien voor de forfaitarisering : (1.880.000,00 € / 341.698.121,15) x 258.863.000 € = 1.424.246,75 € Forfaitair bedrag per opname geldig van 1 juli 2006 tot 30 juni 2007 : 1.424.246,75 € / 10.500 AZV-verblijven = 135,64 €

Forfaitair bedrag per opname geldig van 1 juli 2006 tot 30 juni 2007 : Berekeningsfiche (3/3) Forfaitair bedrag per opname geldig van 1 juli 2006 tot 30 juni 2007 : 1.424.246,75 € / 10.500 AZV-verblijven = 135,64 €

Wat bij betwisting? Indien ziekenhuis betwist : Het aantal verblijven De samenstelling van de case-mix Het bedrag van het forfait per opneming Aangetekende brief t.a.v. het Verzekeringscomité van het Riziv, binnen de maand na de mededeling van het forfait Verzekeringscomité beslist binnen een termijn van 3 maanden Betwisting is niet opschortend Eventuele correctie: aanpassing forfait met een inhaalbedrag, te verdelen over de resterende maanden Forfaits van andere ziekenhuizen worden hierdoor niet opnieuw berekend !

Aantal algemene gegevens Evolutie uitgaven voor specialiteiten Verdeling terugbetaalde specialiteiten in acute ziekenhuizen per ATC-code in 2003 – Alle verblijven AZV (gekoppeld en niet-gekoppeld) Verdeling terugbetaalde specialiteiten in acute ziekenhuizen per MDC in 2003 - gekoppelde verblijven MKG-AZV Vaststelling budget 07/2006 – 06/2007 Effecten: winst – verlies

Evolutie uitgaven voor specialiteiten (in miljoen euro) Openbare Officina Ambulant in ZH Gehospi-taliseerd Totaal 2000 1.697,3 179,6 422,3 2.299,2 2001 1.779,3 227,2 447,5 2.453,9 2002 1.870,2 262,6 453,7 2.586,5 2003 2.011,3 326,6 474,6 2.812,5 2004 2005 2.179,5 2.205,5 404,0 451,3 512,7 513,5 3.096,2 3.170,3 2005/2000 + 30 % + 151 % + 22 % + 38 %

Verdeling specialiteiten per ATC-code in acute ziekenhuizen in 2003 (ten laste verplichte verzekering) Alle verblijven AZV – gekoppelde en niet-gekoppelde (1.650.400) Code ATC Benaming Bedrag Percent A Maagdarmkanaal – stofwisseling 15,4 3,4 B Bloed- en bloedvormende organen 143,6 31,4 C Hartvaatstelsel 12,2 2,7 D Dermatologische preparaten 0,9 0,2 G Urogenitaal en geslachtshormonen 0,6 H Systemische hormoonpreparaten 18,5 4,0 J Anti-microbiële middelen voor systematisch gebruik 127,7 27,9 L Cytostatica 33,9 7,4 M Skeletspierstelsel 10,3 2,3 N Zenuwstelsel 48,2 10,5 P Antiparasitaire middelen 0,4 0,1 R Ademhalingsstelsel 8,8 1,9 S Zintuiglijke organen V Diversen 30,1 6,6 FA Forfait antibiotica 4,2 457,3 100

Uitgaven specialiteiten per MDC in acute ziekenhuizen (ten laste verplichte verzekering) (2003) Gekoppelde verblijven MKG-AZV (1.578.248 verblijven) MDC Omschrijving Aantal verblijven Uitgaven (mio €) 05 Hartvaatstelsel 196.832 61,9 04 Ademhalingsstelsel 126.507 52,5 06 Spijsverteringsstelsel 177.999 50,5 17 Myeloprol. Ziektes 37.804 43,0 08 Beweging-bindweefselstelsel 13.225 39,7 01 Zenuwstelsel 118.413 25,9 07 Hepatobil. st. Pancreas 45.467 20,8 11 Nier- en urinewegen 64.774 16,5 P3 Tracheostomie 2.518 15,0 09 Huid, subcutis, mamma 52.696 9,9 Andere 542.013 95,5 Totaal 1.578.248 431,1

Specialiteiten in forfait Specialiteiten buiten forfait Vaststelling nationaal budget 07/2006 – 06/2007 (slide 1/3) aan vergoedingsbasis 100 % uitgangspunt AZV-gegevens – acute ziekenhuizen (in mio euro) Specialiteiten in forfait Specialiteiten buiten forfait Totaal 1999 316,0 76,3 392,3 2000 332,2 83,1 415,3 2001 339,2 90,5 429,7 2002 349,3 105,1 454,4 2003 350,5 115,9 466,4 2003/1999 + 11 % + 52 % + 19 %

Vaststelling nationaal budget 07/2006 – 06/2007 (slide 2/3) uitgangspunt AZV-gegevens – acute ziekenhuizen – specialiteiten in forfait (in mio euro) Trend naar 2006-2007 (aan vergoedingsbasis 100 %) 2003 350,473 (100) 2006 380,163 (108) 2007 390,094 (111) Gemiddelde 385,128

Raming, inclusief theoretisch remgeld 385,128 € (a) Vaststelling nationaal budget “B” 07/2006 – 06/2007 (slide 3/3) Acute ziekenhuizen – geforfaitariseerde specialiteiten (in mio euro) Raming, inclusief theoretisch remgeld 385,128 € (a) - Remgeld (dagen x 0.62 €) - Besparingsmaatregelen 2004-2006 Specialiteiten hoofdstuk IV in forfait, maar buiten vergoedingsvoorwaarde 6,159 € (b) 34,441 € (c) + 2,676 € (d) Resultaat 347,204 € (e) - Facturatie per opname = nationaal budget “B” - Facturatie à 25 % 258,863 € = (e – 88,341 €) 88,341 € = (a-c+d)*25%

Aantal verblijven en uitgaven in 2003 Welk gedeelte wordt geforfaitariseerd ? Bedragen (mio €) Alle verblijven in acute Zh 1.650.400 457,3 Gekoppelde verblijven (96%) 1.578.248 431,1 Rest-Apr-Drg’s (950-956) -11.119 - 9,2 Specialiteiten “lijst” -106,8 Outliers (verblijfsduur) - 70.921 -38,0 Saldo per pathologie 1.496.208 277,1 In % 90,7% 60,6% Percentage forfaitarisering per pathologie dat rekening houdt met een facturering van 25 % “per acte” 45,4%

Effecten – winst en verlies per ziekenhuis Maximale winst +487.000 Mediaan winst +120.000 Maximaal verlies -710.000 Mediaan verlies -148.000 Aantal ziekenhuizen + 64 - 51

Administratieve vereenvoudiging Geneesmiddelen binnen forfait Afschaffing tariferingsregels voor de aanrekening aan de VI’s van de specialiteiten binnen de “25 %” Voor de specialiteiten “hoofdstuk IV” geldt het “onomkeerbaar vermoeden dat de betrokken rechthebbende voldoet aan de vergoedingsvoorwaarden en de machtiging van de adviserend geneesheer is bijgevolg niet vereist”. Afschaffing forfait antibioticaprofylaxie

Persoonlijk aandeel patiënt Bedrag 0,62 euro per verpleegdag blijft ongewijzigd Voor vergoede specialiteiten in forfait: precisering dat geen enkele andere bedrag mag aangerekend worden aan de patiënt Voor vergoede specialiteiten buiten het forfait Verzekerde beantwoordt aan vergoedingsvoorwaarden: geen bijkomend bedrag mogelijk Verzekerde beantwoordt niet aan vergoedingsvoorwaarden: enkel bijkomend bedrag ten laste van de patiënt mogelijk als ten laatste bij de facturering de adviserend geneesheer geïnformeerd werd over de indicatie en er bewijsstukken beschikbaar zijn, en dat de indicatie niet vergoedbaar is (modaliteiten kunnen bij omzendbrief worden gepreciseerd)

Praktisch voorbeeld : wat kan aangerekend worden ? facturatie aan : Ziekenfonds patient Specialiteiten binnen forfait - cat A, B, C, Cs, Cx - en hoofdstuk IV binnen én buiten indicatie forfait per opname + 25% van de vergoedingsbasis Gedekt door de 0,62 € per dag Specialiteiten buiten forfait (op lijst) - cat A, B, C, Cs, Cx - en hoofdstuk IV binnen indicatie en met akkoord adviserend geneesheer ZIV tegemoetkoming volgens categorieën Specialiteiten categorie D Niet tarifeerbaar  100% Specialiteiten hoofdstuk IV - buiten forfait (op lijst) - buiten indicatie (niet vergoedbaar) - en met informatie aan adviserend geneesheer Specialiteiten hoofdstuk IV - buiten forfait (op lijst) - buiten indicatie (niet vergoedbaar) - zonder informatie aan adviserend geneesheer  

Praktisch voorbeeld : wat kan aangerekend worden ? (in 000 euro) Totale vergoedingsbasis = 353.363 euro   DEEL 25 % berekend op basis van de vergoedingsbasis (prijs aan 100% = 348.380 euro) Forfatair deel, berekend op basis van de vergoedingsbasis (prijs aan 100% = 348.380 euro), verminderd met remgeld DEEL Remgeld patient (0.62 euro) Inkomst ziekenhuis = 100 % vergoe-dingsbasis Verschil voor en na Vergoedbaar gedeelte 86.801 265.022 Remgeld-gedeelte -4.619 Aan VI aangerekend remgeld gedeelte in deel 25 % 1.540   -1.540 Totaal aangerekend 88.341 258.863 6.159 353.363 25,00% 73,26% 1,74% 100,00%