5,8% van de bevolking van 15 jaar en ouder verklaart in de afgelopen 12 maanden last te hebben gehad van schildklierlijden. Het percentage personen met schildklierlijden stijgt progressief met de leeftijd van 1,5% in de leeftijdsgroep 15-24 jaar tot 10,0% in de leeftijdsgroep 65-74 jaar, om bij 75-plussers terug te dalen tot 7,9% (Figuur 81). Schildklierlijden komt bijna 5 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De prevalentie van schildklierlijden is in België tussen 1997 en 2013 gestegen van 3,1% naar 5,8% (Figuur 82).

Aanpak schildklierpathologie bij de oudere patient Inge Van Boxelaer Endocrinoloog AZ St-Lucas Gent 21-4-2015

Indeling Fysiologie Functionele schildklierproblemen: Hypothyroidie Hyperthyroidie Structurele schildklierproblemen: Goiter Schildkliernodule/carcinoom

Fysiologie -goed bevloeid vlindervormig orgaantje van 10-20 ml, bestaande uit 2 lobben en een istmus -aanleg start rond 12 weken zwangerschap, schildklierproductie pas vanaf 20 weken -makkelijkst te onderzoeken door achter de patient te staan: vergroot? Noduli? Pijnlijk? Adenopathieen?

Dejodase in perifere weefsels vooral lever Fysiologie Dejodase in perifere weefsels vooral lever TPO Schildklierhormoon wordt gemaakt met jodium (dat via de natriumjodide pomp naar het colloid wordt gebracht) en thyroglobuline (gemaakt door de schildklier zelf) Via een aantal enzymatische processen, oa gemedieerd door thyroperoxidase (TPO), worden de tyrosineresidu’s op thyroglobuline gejodeerd en vervolgens gekoppeld in het colloid. Schildklierhormoon wordt gesecreteerd ovv thyroxine T4 en trijodothyronine T3 met resp 4 en 3 jodiumatomen. In hoofdzaak T4 (80%), en minder T3 (20%), terwijl dit laatste eigenlijk het metabool actieve Schildklierhormoon = levensnoodzakelijk, invloed op alle weefsels in het lichaam 80% T4 20% T3

Fysiologie De productie van schildklierhormoon wordt geregeld via een negatief feedbackmechanisme via de hypothalamus en hypofyse TRH => TSH => T4 / T3 (10-20x meer T4), feedback mechanisme T4 => T3 in perifere weefsels T4/T3 gebonden aan TBG, albumine, transthyretine T3 beinvloedt synthese van RNA: stimalatie koolhydraat, vet en eiwitmetabolisme Intra-uterien en neonataal is het verantwoordeljk voor een normale migratie en differentiatie van neuronen en dus voor een normale neurologische ontwikkeling In het latere leven is schildklierhormoon cruciaal voor regulatie van het basaal metabolisme (thermogenese), het eiwit (spierfunctie), koolhydraat (gluconeogenese) en vetmetabolisme (lipolyse), doch het is ook betrokken bij groei, gonale functie enz

Screening schildklierdysfunctie Geen consensus over populatie-screening: ATA: om de 5 jaar als >35 jaar AACE: oudere personen, vooral vrouwen AAFP (American Academy of Family Physicians): als >60 jaar ACP (American Collega of Physicians): vrouwen >50 jaar met vermoeden van schildklierlijden US preventive services task force: onvoldoende gegevens voor of tegen screening Royal College of Physicians of London: geen screening bij gezonde volwassenen => 1x/jaar vanaf 50 jaar, vooral bij vrouwen

Screening schildklierdysfunctie Bij vermoeden op schildklierdysfunctie: Symptomen inbegrepen vermagering/gewichtstoename, hartfalen, VKF, osteoporose, forse hypercholesterolemie Vroegere behandeling schildklier (medicatie, heelkunde, radioactief jodium, bestraling) Palpabele schildklierafwijking Medicatie (amiodarone, lithium) Auto-immuunziekten Patienten met een 1ste graads verwant met een auto-immune schildklierziekte NIET bij acute ziekte tenzij vermoeden schildklierdysfunctie als oorzaak

Non thyroideal illness Laag T3-syndroom, euthyroid sick syndroom Verandering schildklierhormoonstatus bij trauma, ernstige ziekte, vasten, in afwezigheid van schildklierziekte Laag T3, normaal of verlaagd TSH, bij ernstige ziekte ook laag T4, na de ziektefase volgt vaak transiente TSH-stijging Niet behandelen tenzij duidelijke argumenten voor hypothyroidie

Hoe screenen? Stap 1 = bepaal TSH Enkel betrouwbaar als: -normale hypofyse (bij vermoeden centraal schildklierprobleem: bepaal TSH + vrij T4) -geen acute ziekte Figure 6-7. Correlation of the serum TSH concentration and the free thyroxine index (FT4I) in three individuals given increasing doses of L-T4. Note the logarithmic correlation between TSH and FT4I and the variable individual requirement of free T4 to normalize the TSH level. Normal ranges are included in the heavy lined box and those for subjects on L-T4 replacement in the light liquid box. (From D. Sarne and S. Refetoff, Endocrinology, L.J. DeGroot (ed). 1995, Grune & Straton Inc.) TSH heeft een omgekeerd logaritmisch-lineaire relatie met vrij T4. Waarbij vb een halvering van het T4 aanleiding geeft tot een meer dan 100-voudige toename in het TSH. Hierdoor is het TSH (bij een normale hypofysefunctie) de meest gevoelige barometer van de schildklierfunctie

Pathofysiologie Vermoeden schildklierdysfunctie ↑ TSH ↓ vrij T4 Hypothyroidie = vrij T4 Subklinische hypothyroidie ↑ vrij T4 TSH-oma of SKhormoonresistentie (zz) normaal TSH Euthyroidie ↓ TSH Hyperthyroidie Subklinische hyperthyroidie Secundaire hyperthyroidie (zz)

Zwangerschap Bij zwangerschap is er een verhoogde schildklierhormoonbehoefte (+50%). Het verhoogde HCG in het eerste trimester heeft een TSH-like effect, waardoor het TSH fysiologisch laag tot onderdrukt is en het totaal T4 en T3 verhoogd

Indeling Fysiologie Functionele schildklierproblemen: Hypothyroidie Hyperthyroidie Structurele schildklierproblemen: Goiter Schildkliernodule/carcinoom

Symptomen hypothyroidie Vermoeidheid/traagheid Obstipatie Droge huid Koude-gevoel Myxoedeem gelaat Menstruatiestoornissen Symptomen van hypothyroidie komen ook vaak voor bij euthyroide patienten.

Oorzaak hypothyroidie Meestal Hashimotohypothyroidie Vooral bij vrouwen, piek 30-50 jaar, vaak familiaal Traag progressieve auto-immune schildklierdestructie Meestal positieve TPO-AS en Tg-AS Postpartumhypothyroidie Aan denken als <1 jaar geleden bevallen Iatrogene hypothyroidie Na (hemi)thyroidectomie, I131, bestraling Cordarone, Lithium

Diagnose hypothyroidie Stap 1 = bepaal TSH Zo gestegen TSH: bepaal TSH + vrij T4 (geen T3) Anamnese: Recent bevallen? Cordarone/lithiumgebruik? Schildklieroperatie, radioactief jodium, bestraling hals? Vermoeden hypofyse-pathologie? Recent ziek geweest? Klinisch onderzoek: halspalpatie Echografie enkel bij klinische afwijking Scintigrafie niet aangewezen

Behandeling hypothyroidie Hashimotohypothyroidie: levenslang L-T4 Postpartumhypothyrodie: spontaan herstel Iatrogene hypothyroidie: Na (hemi)thyroidectomie, I131, bestraling: levenslang L-T4 Lithium: stop lithium zo mogelijk spontaan herstel (6 weken) Cordarone: stop Cordarone zo mogelijk spontaan herstel (6 maanden)

Behandeling subklinische Hashimotohypothyroidie <70 jaar TSH <10 Geen symptomen Controle na 6 maanden Symptomen Proeftherapie L-T4 TSH >10 Start L-T4 >70 jaar TSH <10 Controle na 6 maanden TSH >10 Geen symptomen of CV risico Symptomen of CV risico Start L-T4 Noodzaak aan behandeling is onduidelijk, want subklinische hypothyroidie verklaart zelden de klachten van de patient, en in veel gevallen normaliseert het TSH spontaan Proeftherapie L-T4: beoordelen 3-6 maanden na TSH binnen streefwaarde. Zo geen effect => L-T4 stoppen Uitzondering: zwangerschapswens

Zwangerschap(swens) Start L-T4 zo niet binnen streefwaarde bij zwangerschap(swens): Trimester 1: <2,5 mU/l Trimester 2: <3,0 mU/l Trimester 3: <3,5 mU/l Zo reeds schildklierhormoonsubstitutie: verhoogde nood bij zwangerschap anticiperen: +30% (2x/week dubbele dosis L-T4)

Behandeling hypothyroidie L-Thyroxine Euthyrox

Behandeling hypothyroidie Geschatte dosis: TSH >20 mU/l: 1,6 µg/kg/d TSH <20 mU/l: 50-75 µg/d Hoe opstarten? <65 jaar zonder CV ziekte: start geschatte dosis >65 jaar of CV ziekte of zeer ernstige hypothyroidie: start 25-50 µg/d, om de 4 weken opdrijven met 25 µg Inname: 0,5-1 uur voor ontbijt

Opvolging behandeling Controle TSH 6-8 weken na start L-T4 Streefwaarde TSH 0,5-2,5 mU/l (>70-75 jaar: 1-5 mU/l) Vraag naar bijwerkingen en pas dosis aan met 12,5-25 µg/d zo nodig Controle 6-8 weken na dosisaanpassing Zo stabiel TSH binnen streefwaarde: controle om de 6 maanden, na 2 jaar volstaat jaarlijks Opletten bij aandoeningen die aanpassing van L-T4 onderhoudsdosis vereisen Vrij T4 is meestal hoognormaal, controle vroeger dan 6 weken is niet zinvol Bijwerkingen bespreken oa cardiale klachten

Aandoeningen die aanpassing van L-T4 onderhoudsdosis vereisen Verhoogde substitutienood Verlaagde substitutienood Daling van de intestinale absorptie van L-T4 Malabsorptie voeding Verhoging van de lichaamsbehoefte gewichtstoename zwangerschap, oestrogeensubstitutie Verscheidene medicatie Vermindering T4-klaring oudere leeftijd (tot -25%) Verlaagde lichaamsbehoefte gewichtsverlies

Wanneer endocrinoloog bij zwangerschap of zwangerschapswens wanneer het moeilijk is om euthyroidie te bereiken bij hartziekte bij goiter, nodule bij aanwezigheid van andere endocrinopathieen zoals Addison of hypopituarisme bij ongewone schildkliertesten bij ongewone oorzaken van hypothyroidie (TKI, cordarone, andere) bij kinderen en jongeren (pediater)

Indeling Fysiologie Functionele schildklierproblemen: Hypothyroidie Hyperthyroidie Structurele schildklierproblemen: Goiter Schildkliernodule/carcinoom

Symptomen hyperthyroidie Nervositas Hyperkinesie/beven Vermagering ondanks toegenomen eetlust Zweten Hartkloppingen Vermoeidheid Diarree Tachycardie/VKF Struma Exoftalmie Pretibiaal myxoedeem

Oorzaken hyperthyroidie Graveshyperthyroidie Meer bij jongere vrouwen, 20-40 jaar Toxische goiter/adenoom Meer bij oudere vrouwen, 40-60 jaar Subacute thyroiditis (de Quervain) Postpartumthyroiditis Jodiumexces (Cordarone, contrast, andere)

1. Graveshyperthyroidie TSH-receptor antistoffen Familiaal voorkomen Risico op orbitopathie Rookstop aangewezen Echo: thyroid inferno Scinti: homogene hypercaptatie 20-40% zwelling van retroorbitaal vet- en spierweefsel => periorbitaal oedeem, roodheid, tractie op nervus opticus kan blindheid veroorzaken

2. Toxische goiter/adenoom Klinisch goiter Echo: solitair toxisch adenoom meestal >2,5 cm Scintigrafie: toxische noduli

3. Subacute thyroiditis Virale aandoening Keelpijn, koorts, malaise Pijnlijke schildklier Labo: ↑ WBC/CRP, thyroglobuline Verloop: 3 fasen Echo: thyroiditis Scinti: hypocaptatie Uitstraling pijn naar oor of keel, sliklast T4>T3

4. Postpartumthyroiditis 3 fases Pijnloos 5% van de vrouwen na de bevalling 2-6 maanden na de bevalling DD/ graves

5. Hyperthyroidie door jodiumexces Cordarone in afgelopen 6 maanden Contraststof in afgelopen 3 maanden Vitamines, kelpproducten, zout verrijkt met jodium, Isobetadine, oogdruppels Jodium op 24u urine Echo: wisselend Scinti: hypocaptatie

Diagnose hyperthyroidie Stap 1 = bepaal TSH Zo verlaagd TSH: => ZOEK OORZAAK! bepaal TSH + vrij T4, TSI, WBC/CRP/Tg Anamnese: recent bevallen? cordarone, contrast, jodium? voorgeschiedenis van schildklierlijden? ernstige ziekte? Klinisch onderzoek: halspalpatie, polsslag Plan schildklierscintigrafie Niet bij zwangerschap, borstvoeding, cordarone, contrast Plan echo schildklier

Diagnose hyperthyroidie Anamnese/KOZ Labo Scintigrafie Echografie DIAGNOSE - ↑ TSI Homogene ↑ captatie Hypervasculair Hyporeflectief Homogeen GRAVES HYPERTHYROIDIE Goiter Heterogene in goiter Multinodulaire goiter TOXISCHE GOITER Schildkliernodule in adenoom Nodule TOXISCH ADENOOM Pijn hals, koorts ↑ WBC ↑ CRP ↑ Tg ↓ captatie Heterogeen SUBACUTE THYROIDITIS Cordarone, contrast ↑ jodiurie Wisselend JODIUMEXCES <1 jaar geleden bevallen Hypovasculair POSTPARTUM

Behandelingsopties hyperthyroidie Oorzakelijke behandeling: Thyreostatica: Strumazol 30 mg/d (PTU) Radioactief jodium Thyroidectomie Symptoomcontrole: Betablokker: Inderal 2x40 mg/d NSAID’s bij subacute thyroiditis Rust

1. R/ Graveshyperthyroidie Start Strumazol 10 mg 3x/d Betablokker zo nodig Rust/werkonbekwaamheid In overleg met patient: Thyreostatica 12-18 maanden (50% recidief) Monotherapie Block-replacementtherapie Radioactief jodium (eerst euthyroid) Cave orbitopathie Heelkunde (eerst euthyroid) Zo ook goiter Recidief na thyreostatica is afhankelijk van schildkliervolume, TSI-niveau, postpartum, man

Risico Strumazol Huidrash, urticaria, jeuk Agranulocytose (<1%) Vaak transiënt, R/ antihistaminica Agranulocytose (<1%) Hieraan denken bij koorts of keelpijn=> complet cnotroleren Levertoxiciteit Hieraan denken bij misselijkheid, buikpijn, anorexie, jeuk

Risico radioactief jodium Radioprotectie voor omgeving: patient moet zelfstandig kunnen zijn, en continent zijn Nadien 6-12 maanden niet zwanger worden Korte opname Soms transiente radiatiethyroiditis (<1%) Risico op recidief of hypothyroidie

Risico heelkunde Opname 3-4 dagen, 4 weken werkonbekwaam Zeldzaam: Heesheid, verlamming nervus recurrens (<1%) Hypoparathyroidie (transiënt of definitief) Nadien permanente hypothyroidie

2. R/ Toxisch adenoom/goiter Start Strumazol 10 mg 3x/d Betablokker zo nodig In overleg met patiënt: Thyreostatica levenslang Radioactief jodium (eerst euthyroid) Heelkunde (eerst euthyroid)

3. R/ subacute thyroiditis Geen thyreostatica of radioactief jodium Enkel symptomatisch: NSAID’s, betablokker Eventueel corticoïden bij onvoldoende effect Opvolgen en eventueel ook hypothyroide fase behandelen

4. R/ Postpartumthyroiditis Geen thyreostatica of radioactief jodium Eventueel betablokker zo nodig Opvolgen en eventueel ook hypothyroide fase behandelen

5. R/ hyperthyroidie door jodiumexces >Cordarone: Strumazol 30 mg/d, corticoiden zo nodig >Contraststof: Strumazol 30 mg/d >Jodiumsupplementen Stop supplementen

Initiële behandeling hyperthyroidie Graveshyperthyroidie: Strumazol Toxische goiter/adenoom: Strumazol Subacute thyroiditis: GEEN Strumazol Postpartumthyroiditis: GEEN Strumazol Jodiumexces: wisselend Zo hypercaptatie op schildklierscintigrafie: Start Strumazol 30 mg/d

Thyreotoxische storm Plotse levensbedreigende opflakkering van hyperthyroidie: Koorts (tot >40°) Delirium of coma Gastro-intestinale last Tachycardie, VKF Deshydratatie Snelle behandeling noodzakelijk: Hoge dosis thyreostatica en glucocorticoïden Gevolgd door IV jodium en propranolol

Diagnose subklinische hyperthyroidie Stap 1 = bepaal TSH Zo verlaagd TSH: => ZOEK OORZAAK! bepaal TSH + vrij T4, TSI, WBC/CRP/Tg Anamnese: recent bevallen? cordarone, contrast, jodium? voorgeschiedenis van schildklierlijden? ernstige ziekte? Klinisch onderzoek: halspalpatie, polsslag Plan schildklierscintigrafie + echo schildklier

Behandeling subklinische hyperthyroidie Toxische nodus/noduli TSH <0,1 Behandel met I131 *>65j *Postmenopauzaal *<65j met sympt, of CV belast of osteoporose TSH 0,1-0,4 Overweeg I131 *Evt <65j (risico progr) Graves TSH <0,1 Behandel met I131 *>65j *Postmenopauzaal *<65j met sympt, of CV belast, of osteoporose TSH 0,1-0,4 Overweeg observatie Evt thyreostatica bij >65j of CV belast

Indeling Fysiologie Functionele schildklierproblemen: Hypothyroidie Hyperthyroidie Structurele schildklierproblemen: Goiter Schildkliernodule/carcinoom

Indeling Fysiologie Functionele schildklierproblemen: Hypothyroidie Hyperthyroidie Structurele schildklierproblemen: Goiter Schildkliernodule/carcinoom

Goiter Schildkliervolume >20 cc Meestal pas last vanaf >50 cc Uitwerking: Controleer TSH Plan echo schildklier (volume? Verdachte noduli?) Plan CT hals ZONDER CONTRAST bij duikende component of compressiesymptomen FNAC zo verdachte nodulus

Behandeling goiter Totale thyroidectomie bij Radioactief jodium Mechanische hinder Progressieve volumetoename Risico op maligniteit Kritische tracheastenose (<1 cm) Radioactief jodium Hyperthyroidie zonder belangrijke mechanische hinder of risico op maligniteit Contraindicatie voor heelkunde Schildklierhormoonsupressietherapie I131: volumeredeuctie: maximum 50%/jaar => slechts graduele volumereductie

Schildkliernodus Zeer prevalent (vooral bij vrouwen en ouderen) Klinisch palpabel: 5% Radiografisch: tot >50% Schildklierkanker <1% van alle kankers 5-10% van de schildkliernoduli zijn kwaadaardig

Diagnose schildklierkanker Risicogroep Snelle groei, plotse heesheid, harde nodule, vergroeiing met omgevende structuren, adenopathieen, >4 cm Voorgeschiedenis van halsbestraling Familiaal voorkomen van schildklierkanker PET-positiviteit Bij TSH <1 mU/l: eventueel schildklierscintigrafie Echo: FNAC zo verdachte nodulus Kenmerken van goedaardigheid Kenmerken van kwaadaardigheid

Diagnose schildklierkanker FNAC: Bethesda score Niet diagnostisch (1-4%) Benigne (0-3%) Atypie van ongekende betekenis (5-15%) Verdacht voor folliculaire neoplasie (15-30%) Verdacht voor maligniteit (60-75%) Maligniteit (97-99%) Goedaardig => opvolging met echo, FNAC Kwaadaardig => totale thyroidectomie

Schildklierkanker Papillair schildkliercarcinoom (>80%) Folliculair schildkliercarcinoom (10%) Anaplastisch schildkliercarcinoom (zeldzaam) Medullair schildkliercarcinoom (<10%) Metastase in schildklier (zeldzaam) Goed gedifferentieerd: zeer traaggroeiiend, zeer goede prognose (>90% 10-jaarsoverleving). Pap SKCA: vooral lymfatische uitreiding, Foll SKCA: vooral hematogene uitzaaiing Anaplastisch: zz <5%, op oudere leeftijd, zeer agressief, meestal gemetastaseerd bij diagnose, zeer slechte prognose (meestal lethaal binnen het jaar) Medullair SKCA: Produceert calcitonine en CEA, Soms familiaal (MEN 2), 10-jaarsoverleving 80% Metastase >RCC, melanoom, borstcarcinoom

Opvolging schildkliercarcinoom Papillair/folliculair schildkliercarcinoom Ablatieve dosis radioactief jodium Schildklierhormoonsupressietherapie Opvolging mbv Tg en Tg-AS Medullair schildkliercarcinoom Radiotherapie, TKI Opvolging mbv calcitonine en CEA