Spoed in de huisartsenpraktijk

Agenda inleiding cijfers 2017 organisatie spoed overdag ABCDE methodiek Losse eindjes? Pauze 2e deel: casuïstiek

Inleiding

Spoed? Man van 44, van barkruk afgevallen. Ademt onregelmatig (snurkt?) Ruikt naar alcohol Matig aanspreekbaar. Wat doe je? Als 6e jaars erbij geroepen: Man van 39 van barkruk afgevallen. Fietst naar je bijbaan. EMV Wat doe je met je werk Wat als het een vriend is Boerhave syndroom: acute zeer hevige pijn retrosternaal. Na een gecompliceerde endoscopie (oesofagusdilatatie, endoprothese oesofagus) of trauma/corpus alienum: acute of subacute presentatie (< 24 uur) met retrosternale of abdominale pijn, dysfagie, braken en heesheid. In alle gevallen kan septische shock en subcutaan emfyseem in de hals en thorax voorkomen.

Denken in toetstandsbeelden. Vitaal bedreigd of niet? Diagnose volgt later. Primary survey ABCDE Secundary survey Groep: wat ga je doen.

Wat is spoed; definities Criterium is ieder zodanig verzoek om spoedige hulp, dat de huisarts aanleiding vindt om zijn/haar werk, waarmee hij/zij bezig is, te onderbreken. Huisartsenzorg als antwoord op een zorgvraag die vanuit de beleving van de patiënt acuut is. NB: spoed is zelden echte spoed! Het verschil tussen de spoedbeleving van de patiënt en de medische urgentie van zijn hulpvraag blijkt vaak groot. Erkenning van deze discrepantie is belangrijk bij de verbetering van de kwaliteit en organisatie van de spoedzorg.

Toegangsmogelijkheden tot spoedzog Huisartsenpraktijk Dokterspost (DDG) SEH Via 112/ambu Onduidelijk waar patiënt terecht kan.

Cijfers

Huisartsenpraktijk 4,3% van de praktijkcontacten is spoed. 170 spoedcontacten per 1000 patiënten per jaar. 2,9 miljoen spoedcontacten per jaar (HAP 2.3) 21 per 1000 patiënten per jaar bezoeken tijdens kantooruren de SEH buiten de eigen huisarts om.

Cijfers spoed huisartsenpost 2017 U1: levensbedreigend (onmiddellijk, evt. ambu) 2,2% U2: spoed (binnen 1 uur) 14,1% U3: dringend (binnen enkele uren) 37,0% U4: routine (geen tijdsdruk) 18,3% U5: Advies 28,5% Bron: volksgezondheid en zorg

Organisatie spoed overdag

Triage Wie neemt de spoedlijn op: de huisarts of de doktersassistente? Welke spoed moet ze direct doorgeven? Welke spoed kan wachten? Welke spoed kan later teruggebeld worden?

Samenwerking Weet wat je assistente weet Weet wat je assistente kan Weet wat je assistente doet Kortom: goed communicatie is een “must”!

Vanuit welke plek? Telefonisch vanuit de stoel; bv. intoxicaties Naar de praktijk laten komen; bv. wonden en (pols)fracturen Naar de patiënt toe; bv. acute pijn op de borst, val, bewusteloosheid

Wat doe je met de praktijk Onderbreken consult ? Onderbreken spreekuur ? Afbellen spreekuur ? Ambu bellen als het te druk is ?

ABCDE methodiek

Het ontstaan Styner, 1976.

ABCDE-methodiek systematische beoordeling en behandeling van de patiënt volgens het ABCDE-schema: beoordeling van het toestandsbeeld van groter belang dan het stellen diagnose.

ABCDE - gouden regels Veiligheid gaat voor alles. “veilige werkomgeving” Behandel de meest bedreigende stoornis als eerste (treat first that kills first). Veroorzaak geen verdere schade (do no further harm).

ABCDE A = Airway (and cervical spine control); B = Breathing; C = Circulation; D = Disabilities; Als er een stoornis in het bewustzijn is, onderzoek: pupillen en meet het bloedglucose (DEFG - Don’t Ever Forget Glucose). E = Environment and evaluation.

drie hoofdelementen eerste benadering: maximaal 20 seconden tweede benadering: onderzoek de patiënt met gebruikmaking van alle beschikbare hulpmiddelen vijfvragenanamnese, het top-tot-teen-onderzoek, de diagnostische overwegingen en het bepalen van het vervolgbeleid.

Quick scan Airway: Luchtweg vrij? Cervicale wervelkolom stabiel? Breathing: Spontane ademhaling? Dyspnoe? Circulation: Pols aanwezig? Kleur van de huid? Temperatuur van de huid? Capillary refill

Quick scan Disabilities: AVPU Environment & Evaluation Overzie de situatie en benoem de ziekmakende factoren in de omgeving van de patient Benoem de bestaande problemen binnen het ABCDE (toestandsbeeld) en bepaal de urgentie Alert, Responds to verbal stimulus, Reponds to painful stimulus, Unresponsive

Primary survey Airway: Hoorbare ademhaling, stridor of heesheid Breathing: Ademfrequentie? Normale thoraxbewegingen? Gebruik van hulpademhalingsspieren? zuurstofsaturatie Circulation: Polsfrequentie? Bloeddruk? Direct zichtbaar gestuwde halsvenen?

Primary survey Disabilities: Bewustzijn/Glucose Pupilcontrole Lateralisatie/Convulsies Tekenen menigeale prikkeling Ex/Env: Huidafwijkingen/zwellingen/oedeem Hematomen/bloedingen Urgentieverhogende omgevingsfactoren Temp & Pijn - Bewustzijn - Pupilcontrole (grootte, vorm, lichtreactie, l=r?) - Lateralisatie (armen?, gelaat?) - Tekenen van meningeale prikkeling - Tekenen van convulsies Meten en vervolgen - Bewustzijn (EMV, bij kinderen AVPU) - Bij gedaald bewustzijn: glucose - Pupillen: PEARRL*

De tweede ABCDE benadering 3 Environment & Evaluation Lichaamstemperatuur? Benoemde problemen binnen het ABCDE (toestandsbeeld) en bepaal opnieuw urgentie Vervolg met vijfvragenanamnese:

De vijfvragen anamnese Wanneer is het begonnen/beloop tot heden? Wat is de belangrijkste klacht? Zijn er bijkomende klachten? Wat zijn de belangrijkste zaken met betrekking tot: de voorgeschiedenis, medicijngebruik, drugs en allergieën? Waarover maken de patiënt, omstanders en/of familieleden zich ongerust?  

Vervolg Het top-tot-teen-onderzoek:  Het begint bij het hoofd en eindigt bij de tenen, beperkt zich tot de zaken die kunnen samenhangen met de klachten en het vastgestelde toestandsbeeld. Hierna benoemen diagnostische overwegingen, kan een exacte diagnose betreffen. In de huisartsgeneeskundige context is het echter niet altijd mogelijk een diagnose te stellen. Beperk dan tot omschrijving van toestandsbeeld.

Losse eindjes

DDG vs Huisartsenpraktijk Niet eigen populatie Minder informatie Groter risico op fouten Meer spoed NA diensten => minder scherp Ken assistente (en haar vaardigheden) niet. U1-U5 Meer ingesteld op spoed. Ip tenminste twee dokters.

Ambu vs Huisarts. Ruim 40 procent van de ambulanceritten overbodig Wanneer wel/niet?

Wat zit er in de tas 1 Acuut respiratoir falen Matig ernstige pseudokroep Exacerbatie COPD/Astma Anafylaxie Acuut coronair syndroom Acuut hartfalen inhoud tas?

Wat zit er in de tas 2 Ernstige agitatie Hypoglycemie Epileptisch insult/status epilepticus/koorts convulsie Acute pijn (ernstig) Opiaat intoxicatie inhoud tas?

Tooling/O2/vaardigheden Intuberen/mayo/verbandleer/reanimatie/het team/AED in auto?

Traumatologie Zelden => Ambu wordt gebeld Secundair: ABCDE Cor contusie Subduraal hematoom B-B-B

Wel of niet handelen? Niet reanimeren verklaring Medisch zinlooshandelen Opvang na ziekenhuis/SEH

Casuïstiek

Doelstellingen Denk ABCDE/toestandsbeelden Diagnose Wat zijn de triggers/geeft de doorslag.

Casus 1: Mijn man is zo benauwd. Dhr. G. (86 jaar): sinds middagslaapje benauwd. Voorgeschiedenis: COPD (2-3 maal per jaar exacerbatie) hypertensie harfalen (gering)

Casus 1: vervolg Medicatie: Enalapril 1dd10mg Acetylcysteïne (Fluimucil) 3dd200mg Ipratropium (Atrovent) max. 4dd1 pufje per voorzetkamer Salbutamol (Ventolin) z.n. 1 pufje per voorzetkamer Salmeterol/Fluticason (Seretide) 2dd1 pufje per voorzetkamer

Casus 1: vervolg Psychisch/sociaal/lichamelijk functioneren: Soms vergeetachtig Woont met 90 jarige echtgenote zelfstandig in flat na verzorgingstehuis Leven in grote harmonie met elkaar Betrokken familie/kinderen ADL zelfstandig Scootmobiel sinds een jaar omdat fietsen niet meer lukt.

Casus 1: vervolg De melding: de echtgenote belt de praktijk om 14:30 uur. Meneer is net wakker geworden uit zijn middagslaapje en is nu erg benauwd.

Casus 1: vervolg Wat moet de doktersassistente doen of laten: vraagt ze eerst nog meer uit en zo ja, wat? verbindt ze dit telefoontje direct door met de huisarts? geeft ze adviezen en zo ja, welke? laat ze de huisarts terugbellen?

Casus 1: vervolg De assistente deed het volgende: vroeg nader uit: koorts 39 graden. Blauw om de lippen. Snelle ademhaling. Mw. kent hem niet zo. Hoest al dagen vies sputum op. Vanmorgen nog goed onderbrak het spreekuur van de huisarts en vertelde het verhaal had al een visitebriefje uitgedraaid

Casus 1: vervolg Wat doe je als huisarts: laat je alles los en ga je er op af? wil je nog meer weten en zo ja, wat? bel je direct een ambulance of ga je eerst kijken? neem je je assistente mee of ga je alleen? wat wil je in ieder geval bij je hebben? wat als de patiënt jonger is (bv. 50 jaar); maakt dit verschil?

Casus 1: vervolg Wat deed de huisarts: ronde het consult af nam voorzetkamer en inhalatie-medicatie mee Eventueel O2 nam het visitebriefje met voorgeschiedenis en medicatie historie mee ging alleen en belde geen ambulance

Casus 1: vervolg Wat trof de huisarts aan: angstige , dyspnoeïsche man liggend plat in bed. Praten kost hem veel moeite (geen hele zinnen). Geen pijn op de borst, duidelijk koortsig, zweten. Wat maskeren in het gelaat. Meneer ziet er duidelijk anders uit dan bij zijn eerdere COPD-exacerbaties onderzoek: snelle pols 120/min r.a. RR 130/70 mmHg. Temp: 39,0 axillair. Cor: gb. Pulm: verlengd exp. met bdz. crepitaties en verspreid rhonchi

Casus 1: vervolg Wat is je werkdiagnose: pneumonie bdz. astma cardiale (evt. bij een myocardinfarct) exacerbatie COPD

Casus 1: vervolg Wat doe je nu: zelf behandelen of insturen? indien insturen: met welke urgentie laat je de ambulance komen? wat doe je in de tussentijd? medicatie? Infuus? ECG? welke informatie geef je mee naar het ziekenhuis en in welke vorm (mondeling of brief)?

Casus 1: vervolg Wat is er uiteindelijk gebeurd: huisarts verzocht de meldkamer om een ambu met A1-urgentie. In afwachting daarvan kreeg patiënt nogmaals Atrovent per voorzetkamer en Nitrospray s.l. Tevens een waaknaald (Venflon) ingebracht verpleging van aangrenzende verzorgingshuis ingelicht en laten komen voor 90-jarige echtgenote echtgenote gerustgesteld en uitleg gegeven. Papieren, kleding etc. laten klaarleggen

Casus 1: vervolg huisarts gaf visitebriefje met gegevens onderzoek en werkdiagnose mee patiënt is per ambu met A1-urgentie ingestuurd in ziekenhuis is patiënt ternauwernood aan de beademing ontsnapt. Bleek dubbelzijdige pneumonie, waarvoor infuus. Kreeg in ziekenhuis een delier kwam 2 weken later weer “fit” thuis

Help onze dochter heeft een aanval! Nanne (1,5 jaar) voorgeschiedenis: regelmatig bovenste luchtweginfecties medicatie: geen familie: geen bijzonderheden

Casus 2: vervolg De melding: moeder belt de praktijk om 14:30 uur. Nanne heeft net “raar” met de armen en benen liggen trekken en is nu niet aanspreekbaar.

Casus 2: vervolg Wat moet de doktersassistente doen of laten: vraagt ze eerst nog meer uit en zo ja, wat? verbindt ze dit telefoontje direct door met de huisarts? geeft ze adviezen en zo ja, welke? laat ze de huisarts terugbellen?

Casus 2: vervolg De assistente deed het volgende: vroeg nader uit: Nanne was de hele dag al wat verkouden. Vanmiddag, aan het eind van het slaapje, ging moeder kijken omdat ze wat hoorde. Trof Nanne trekkend aan; duurde toen nog ongeveer 2 min. Nanne voelt erg warm aan. Koorts? Nooit eerder gehad. Nu suf en wat slap. Ademt wel. Moeder klinkt wat paniekerig en wil graag visite wachtte tot consult afgerond was en vroeg de huisarts wat te doen

Casus 2: vervolg Wat doe je als huisarts: wil je nog meer weten en zo ja, wat? onderbreek je je spreekuur? ga je moeder terugbellen? wil je Nanne zien en waar?

Casus 2: vervolg Wat deed de huisarts: ronde het spreekuur af (20 min.) vroeg aan de assistente moeder te vertellen dat ze over 30 min. langs zou komen. Bij opnieuw trekkingen direct weer terug bellen

Casus 2: vervolg Wat trof de huisarts aan: erg geschrokken moeder met Nanne op schoot in een dikke deken gehuld matig huilende Nanne. Temp: 39,8. Lijkt nog niet helemaal bij haar positieven huisarts kijkt Nanne na en constateert een bovenste luchtweginfectie

Casus 2: vervolg Wat is je werkdiagnose: koortsstuip epilepsie

Casus 2: vervolg Wat doe je nu: afwachten? Welke uitleg geef je? behandelen? Medicatie? insturen?

Casus 2: vervolg Wat is er uiteindelijk gebeurd: huisarts gaf uitleg aan moeder over een koortsstuip en de mogelijke oorzaken en wat een evt. volgende keer te doen vroeg moeder om voor controle op de praktijk te komen, indien Nanne na 2 dagen nog hoge koorts had

Atypische koortsstuip (cave pathologie) kinderen jonger dan 6 maanden of ouder dan 5 jaar een recidief koortsconvulsie in dezelfde koortsperiode een koortsconvulsie die langer duurt dan 15 min. een koortsconvulsie met focale kenmerken een koortsconvulsie met tekenen van meningitis (meningeale prikkeling, petechiën, verlaagd bewustzijn)

Dokter ik voel me niet zo goed Aleid (18 jaar) voorgeschiedenis: blanco medicatie: nitrofurantoïne kuur FA/VG: geen bijzonderheden

Casus 3: vervolg De melding: Aleid belt zelf de praktijk om 13:30 uur. Ze vertelt net gegeten te hebben. Nu is ze ineens niet lekker, wat misselijk, heeft hartkloppingen en voelt zich wat kortademig. De ogen lijken dik te worden. Ze vraagt wat ze doen moet.

Casus 3: vervolg Wat moet de doktersassistente doen of laten: vraagt ze eerst nog meer uit en zo ja, wat? verbindt ze dit telefoontje direct door met de huisarts? geeft ze adviezen en zo ja, welke? laat ze de huisarts terugbellen?

Casus 3: vervolg De assistente deed het volgende: vroeg nader uit: geen allergie in de voorgeschiedenis of familie. Niet gestoken door een insect. Had alleen een broodje kaas gegeten met een glas melk. Bleek bij het eten haar Nitrofurantoïne te hebben ingenomen laat Aleid direct naar de praktijk komen en meldt het verhaal aan de huisarts

Casus 3: vervolg Wat trof de huisarts bij binnenkomst van Aleid aan: een onrustige, dyspnoeïsche vrouw, die wat klam en zweterig is onderzoek: pols 110/min r.a. en RR 90/50 mmHg

Casus 3: vervolg Wat is je werkdiagnose: gegeneraliseerde anafylactische reactie

Casus 3: vervolg Wat doe je nu: behandelen? medicatie? ambulance bellen? insturen?

Casus 3: vervolg Wat is er uiteindelijk gebeurd: huisarts liet Aleid liggen en gaf Adrenaline i.m. bracht een waaknaald/infuus in gaf Clemastine langzaam i.v. gaf 2 pufjes Salbutamol per voorzetkamer gaf Prednisolon i.m. beoordeelde of transport nodig was

Casus 3: vervolg Aleid trok snel bij. Misselijkheid verdween, evenals de dyspnoe. Pols normaliseerde, tensie bleef 90/50 mmHg Aleid verliet 1 uur later de praktijk en belde om 17:00 uur nogmaals dat het goed ging ze kreeg instructies mee om te bellen bij wederom misselijkheid, dyspnoe en/of hartkloppingen ze kreeg Clemastine tabl. mee en een controle-afspraak voor morgen op het spreekuur er vond overdracht plaats naar de huisartsenpost

Allergische reactie Locale reactie (bv. insectenbeet): pijn, zwelling en locale roodheid (soms gehele extremiteit) malaise, subfebriele temperatuur

Anafylactische reactie fase 1: (jeukende) huidreactie, rood hoofd, duizeligheid, hoofdpijn, tremor fase 2: misselijk, braken, dyspnoe, hartkloppingen fase 3: piepende ademhaling, klam, bleek, zweterig fase 4: niet meer aanspreekbaar

Allergie: behandeling Milde reactie: Clemastine 2mg oraal of i.m. bij zeer forse zwelling: Prednisolon 1dd30mg oraal pijnstilling en koude compressen bij zwelling tong en/of pharynx: insturen ter observatie Bron: NHG-richlijn Geneesmiddelen in spoedeisende situaties

Allergie: behandeling Algemene reactie: leg de patiënt neer en maak de ademweg vrij Adrenaline 0,2-0,5mg i.m. (vasoconstrictief), z.n. elke 10-15 min. herhalen waaknaald/infuus inbrengen Clemastine 2mg langzaam i.v. of i.m.

Allergie: behandeling bij persisterende bronchospasmen: 4-10 inhalaties Salbutamol per voorzetkamer, z.n. herhalen na enkele min. Dexamethason 5mg i.m. (ter voorkoming van de late reactie)

Verschrikkelijke pijn links mijn zij Man van 38 jaar. Telefoon doktersdienst: Tijdstip 00:50 Urgentie classificatie: Spoed (S)Aan een stuk door overgeven en vreselijke pijn links in de zij.

Casus 4: vervolg Wat moet de doktersassistente doen of laten: vraagt ze eerst nog meer uit en zo ja, wat? verbindt ze dit telefoontje direct door met de huisarts? geeft ze adviezen en zo ja, welke? laat ze de huisarts terugbellen?

Casus 4: vervolg De assistente deed het volgende: vroeg nader uit: Pijn uitstralend naar de rug. Bewegingsdrang. Geen koorts. Geen bloed bij het plassen.

Casus 4: vervolg Wat trof de huisarts bij meneer aan: (O) acute pyn li flank uitstralend naar onder de navel, bewegingsdrang, RR 150/90,pols 70/min er Cor: gb, Pulm: gb Abd: geen defence, auscultatie: geringe peristaltiek, percutoir; gb palp; gda Urine: ga geen ery.

Casus 4: vervolg Wat is je werkdiagnose: beeld van niersteenkoliek links Ischemische collitis IBS

Casus 4: vervolg Wat doe je nu: behandelen? medicatie? ambulance bellen? insturen?

Casus 4: vervolg Wat is er uiteindelijk gebeurd: uitleg, morgen naar ha met urine, diclofenac 75mg im (waar) en 2 supp diclofenac 100mg. Op spreekuur: Nu wel rustig, tot 6.00 uur veel pijn gehad. Om 23.45 begonnen. inj om 1 uur, werkte tot 1.30, zetpil diclo werkte maar 30 minuten, vrij snel 2e genomen. Pijn zit li onder id buik / flank. Veel overgeven. Urine: Ery’s + Morfine 20 mg – bij onvoldoende baat terugkomen. Over 6 dagen revisie - post acute fase (zie NHG)

Bloed bij de ontlasting Taxi-chaufeur (56jr) Sinds één uur hevige diarree met bloed en veel pijn. Nog nooit zo ziek gevoeld. Wat vraag/doe je? Passant: Wat rommelig verhaal. Sinds een uur plots last hevige diarree met daarbij bloedverlies. Voelt zich hierbij erg slecht. Buik is pijnlijk, maar vooral last van branderig gevoel rond rectum/links onder in buik.Hierbij steeds aandrang tot ontlasting. Voelt zich ziek. Nooit eerder zo gevoeld. VG: hartstilstand + stents. Geen maag/darm klachten. Med: 2x cholesterol verlager, pantoprazol, ascal. Bleke man. P:90 SpO2:98% RR 150/78 (daalt naar 130/90). Abd: NP, WT, geen weerstanden, drukpijn linker en rechter onderbuik en rond epigastro.RT: geen afwijkingen zichtbaar. Erg pijnlijk, niet volledig mogelijk. Gaat tijdens consult 3x naar toillet. Bij laatste keer alleen bloed. Diarree met bloed DD diverticulitis, ischemische collitis, bloeding in laag in darm., proctitis. Iom DD MDL arts wordt pt gezien op SEH. Meermalen contact met SEH/MDL onduidelijke diagnose. Aanwijzingen voor milde chronische ischemische collitis, echter in kweek ook niet lichaamseigen bacterie.

Passant: LO Bleke man. P:90 SpO2:98% RR 150/78 5 minuten later: 110/70 en daalt verder… Abd: NP, WT, geen weerstanden, drukpijn linker en rechter onderbuik en rond epigastro. RT: geen afwijkingen zichtbaar. Erg pijnlijk, niet volledig mogelijk. Gaat tijdens consult 3x naar toillet. Bij laatste keer alleen bloed.

Casus 5: plan Vullen/infuus? Hygiëne maatregelen? Ambu/SEH? Wat zou er anders zijn als je het nog even zou aanzien?

Casus 5: Uitkomst DD diverticulitis, ischemische collitis, bloeding in laag in darm., proctitis. Iom DD MDL arts wordt pt gezien op SEH. Meermalen contact met SEH/MDL onduidelijke diagnose. Aanwijzingen voor milde chronische ischemische collitis, echter in kweek ook niet lichaamseigen bacterie.

Kan niet meer uit bed 92 jarige vrouw VG Hartfalen, NF#, AF, HT, AoS, einde leven problematiek/cognitieve stoornis? Med: fentanyl, movicolon, sintrom, furosemide, candesartan.

Casus 6: vervolg Verpleging: Kan niet meer uit bed komen; te zwak. Helder, mogelijk wat slomer dan anders/minder georienteerd? Sinds paar dagen knik in verhaal. Anamnese:

Casus 6: vervolg Bleke vrouw Helder en alert; kletst over vanalles. P: 58, RR 92/54 (112/68). Cor: bekende souffle Abd: NP, WT geen weerstanden. Wat bloed bij ontlasting; geobjectiveerd. Wat doe je?

Casus 6 Urine onderzoek: UWI => AB Diuretica stop Melena: omeprazol DD begin van einde? 2x per week visite

Calamiteit Dag 1 38 jarige man; benauwd en moeite met spreken Afspraak bij DDG Diarree gehad. Wil/kan niet komen Triagiste geeft vangnet .

Calamiteit: Dag 2 Patiënt ziet grauw, plast matig, nog steeds diarree Benauwder dan gisteren/korte zinnen Zwak, ligt veel met ogen gesloten. TR (19:00): Afspraak bij DDG (20:00) Echtgenote belt (19:30) : pt valt flauw, graag visite. TR: U2 visite; 20:15 bij pt.

Calamiteit:de visite Helder en allert, niet appert ziek, Klinkt vol bij hoesten, donkerbruin sputum. Temp 40.5, SO2 86%, RR 80/58 p 114 ra. Pulm: NAG, sonore percussie. WD: pneumonie => longarts/SEH Uitkomst: dubbele pneumonie, 2wkn IC, 10 dagen beademd. patiënt helder in bed ligt en ogenschijnlijk niet heel ziek lijkt. Klinkt bij hoesten erg vol en toont een glas met dik roodbruin sputum. Temp 40.5grC, SO2 86%, RR 80/58 p 114 ra. Pulm: NAG en geen crepitaties of andere bijgeluiden, sonore percussie. Patiënt wordt onder verdenking van een pneumonie met de ambulance ingestuurd naar de longarts. Er blijkt inderdaad sprake van een pneumonie en patiënt heeft er later nog een pneumonie bij gekregen, hij heeft 2 weken op de IC gelegen en is 10 dagen beademd.

Einde