Botmetastasen in de palliatieve zorg

Casus Man, 74 jr, uitgezaaid prostaatca Tot nu toe : pijn OK met Kapanol 50mg 1xdd Nu: toenemende pijn in Re bovenbeen, Hij kan er bijna niet op steunen Ook zinderingen in beide onderbenen Rugpijn bij openen van een lade Verhogen vd morfine (via MS direct) helpt niets. Plassen gaat ook moeilijker Quid?

Wat kan er aan de hand zijn? Botmeta: rug, heup, femur Spieratrofie door cachexie, cortico’s Plexus ingroei door tumor: cauda equina sydroom Dreigende dwarslaesie

Opties MS Contin opdrijven Diclofenac suppo s’ avonds IM Depo Medrol Verwijzen naar oncoloog: - investigaties - RT, Chirurgie?

Botmeta’s komen zeer veel voor ! Op autopsie vastgesteld: borst 73% prostaat 68% schildklier 42% long 36% nier 35% rectum 11% slokdarm 6%,

Voorkeursplaatsen Wervelzuil: 4O% - thoracaal: 7O% - lumbaal: 2O% - cervicaal: 1O% Ribben, sternum: 4O% Pelvis: 1O% Lange beenderen (o.a. femur), voet, schedel: 1O%

Twee types: Lytisch : bv. borst, melanoom, hypernefroom, multipel myeloom Blastisch : bv. prostaat

Meeste zijn asymptomatisch! discrepantie met Technetium scan Vaak multipel Aantal  door langduriger overleving

Mogelijke symptomen pijn hypercalcemie indeukingen met zenuwcompressie dwarslaesie spontane frakturen

Pijn door botmeta’s “ The most common cause of cancer-related pain” Pijn vaak niet in proportie tot de grootte van de botinvasie Mechanisme van deze pijn: inflammatie periost complicaties op weefsels

Diagnose PIJN omschrijving : vaag gelokaliseerd diep, borend betert niet door rust ‘s nachts vaak erger (inflammatoire pijn) uitstraling in een dermatoom, myotoom zenuwirritatie ( motorisch,sensiebel) kloppijn

Diagnose Voorkennis van oncoloog: Investigaties verdachte loci zijn ze symptomatisch? Investigaties

Investigaties? RX: -3O% botverlies nodig CT scan: - beperkte regio ineens - scant ook op weefselinvasie NMR: - meest precies - ganse wvzl kan ineens - belastend voor pt Technetium scan: - alle botturnover plaatsen

Botmeta’s: behandeling

NSAID Anti-inflammatoir - snelle pijnstilling Contra: - + PPI nodig ( risicopt) - COX 2 ? - comorbiditeit met cortico’s

Cortico’s Sterk pijnstillend bij acute pijnopstoot Bij dreigende dwarslesie: 5OO mg IV

Externe radiotherapie Bedoeling: snelle pijnstilling Voor een beperkte lokalisatie Duur effekt: 3 à 5 weken Cave: - limietdosis per regio - toxisch op weefsels Probleem: vervoer of opname

(Chirurgie) Doel: - stabiliseren statiek - decompressie Thv. schouder, WZ, heup

Bifosfonaten Remmen de werking van de osteoclasten Best bij osteolytische letsels bv borst Andere cellulaire antitumor mechanismen (ook effectief bij prostaatca!)

Bifosfonaten Pijnstillend ++ Traag effekt  niet voor acute pijnstilling Preventie van tumoruitbreiding in bot ( adjuvante therapie, overleving) Minder complicaties: - fracturen - hypercalcemie

Niet alle bifosfonaten hebben = werking - best Zometa infuus 1/md ( kan thuis) Zelfs PO redelijk effect (Bonefos) bv. in laatste weken Bijwerking: - nausea - flu-like sy - flare of pain

Hypercalcemie

Casus Pte, 76 jr, borstca Pijnlijke botmetas in wvzl, waarvoor 10x RT Pijn OK met MS Contin 300mg 2xdd Piroxicam 20mg 1xdd Amitriptilin 50mg 1xdd Lorazepam 2,5 mg s’avonds

Pte nu anorectisch en ze drinkt ook veel minder Bovendien wordt ze verward vooral ‘s nachts Zware problemen voor de mantelzorg Quid?

Wat kan er aan de hand zijn? Deshydratatie Hersenmeta’s Overdosage morfine - minder pijn botmeta’s - levermeta’s - meer aktieve metabolieten Hypercalcemie

Nog onderzoeken? PBO: calcemie, anemie, electrolyten, lever morfine metabolieten CT hersenen Echo lever Trial and error

Labo PBO : gecorrigeerde,vrije calcemie no: 8,4 - 10,2 mg% Hypercalcemie Milde vorm: 10,5 – 12 mg % Matig: 12 – 14 mg% Ernstig: ≫14 mg%

Opties Hydrateren SC infuus 1l (NaCl of glucose) Haldol Morfine roteren naar pleister of Palladone Opname Zometa infuus bestellen thuis

Hypercalcemie Frequent bij ca :1O – 2O% Moet opgespoord worden want soms reversiebele oorzaak en onbehandeld steeds fataal Vooral bij borst, long, hoofd en hals, nier, myeloom, lymfoom Al dan niet met botmeta’s parathormone-like substance

Symptomen: moeheid anorexie, nausea,braken polydipsie en polyurie constipatie ritmestoornissen slaperig, minder bewust, coma epi

Hypercalcemie: behandeling Meestal en indien mogelijk: opname Massieve rehydratatie Lisdiuretica om Ca-excretie te verhogen en overvulling tegen te gaan Bifosfonaten Calcitonine Oorzakelijk (botmeta’s) Soms geen effect van de therapie Milde vorm van sterven