Toepassing van case management in de drughulpverlening Wouter Vanderplasschen Vakgroep Orthopedagogiek Universiteit Gent

1. Achtergrond Relatief nieuwe en aanvullende werkvorm voor: huidige organisatie van de zorg complexe problematiek van bepaalde problematische druggebruikers Toepassing: andere doelgroepen : bv. psychiatrische patiënten bij druggebruikers in andere landen (Nederland, Duitsland) proefproject in provincie Oost-Vlaanderen Verschillende benamingen: case management, zorgcoördinatie, trajectbegeleiding, zorgbemiddeling, ...

Overzicht 1. Achtergrond 2. Uitgangspunten 3. Probleemstelling 4. Methodiek van case management

1.1. De drughulpverlening in Vlaanderen Belgisch drugbeleid: preventie; behandeling - harm reduction - reïntegratie; repressie Uitgebreid en gedifferentieerd hulpverlenings-aanbod ambulant vs. residentieel specifiek vs. niet-specifiek aanbod

1.1. Organisatie van het zorgaanbod voor druggebruikers Algemene gezondheids- en welzijnszorg Ambulant OCMW Straathoekwerk Sociale Werkplaatsen Huisartsen Apotheken CGG Residentieel Onthaalcentra AZ of PAAZ PZ Gespecialiseerde drughulpverlening Ambulant Dagcentra MSOC Residentieel CIC KTP TG

Organisatie residentiële + ambulante drughulpverlening: drugvrije behandeling (bv. langdurig groepsprogramma in TG) medisch-psychiatrische behandeling (bv. ontwenning in PZ) substitutietherapie (bv. Methadon-onderhoudsbehandeling in DC) harm reduction (bv. spuitenruil in MSOC) (inter)sectorale samenwerking en netwerkvorming als gevolg van aantal gemeenschappelijke cliënten Nood aan samenwerking + afspraken in functie van afstemming ! verdere opvolging niet mogelijk beperkt contact tussen hulpverleners van verschillende voorzieningen niet opvolgen van afspraken tussen diensten

Evaluatie van verschillende behandelvormen Bereik ? Ruim 10 000 personen/jaar in behandeling (!) 35% van alle intraveneuze druggebruikers in substitutietherapie Brussel (n=1810); Luik (n=857); Antwerpen (n=1254); Gent (n=1202)! Succes ? Verschillende evaluatievormen Welke indicatoren worden gehanteerd? Retentie ~ betere outcome Knelpunten en problemen: gebrek aan programmatie + sturing; fragmentatie; weinig afstemming, communicatie, samenwerking; beperkte cliëntopvolging; registratie + dossiervorming (!)

Naar meer zorgkwaliteit Indicatoren van kwaliteit in verslavingszorg: functionele samenhang (coördinatie) continuïteit effectiviteit : vooropgestelde doelen gerealiseerd? efficiëntie : ingezette middelen in verhouding tot resultaat?) Zorgcoördinatie: samenwerking, verwijzing, informatie-uitwisseling, registratie en dossiervorming Zorgcontinuïteit: longitudinaal, geïndividualiseerd, omvattend, flexibiliteit, goede hulpverleningsrelatie, bereikbaarheid, communicatie

1.2. Kenmerken van problematische druggebruikers Afhankelijkheid is een complex en meervoudig probleem: werkloosheid, juridische problemen, infectieziekten, sociale uitsluiting, relatieproblemen, comorbiditeit, huisvesting 88% problemen op 3 of meer leefgebieden (drugs, familiale-sociale relaties, lichamelijke gezondheid) eerste gebruik (15 - 18 jaar); gemiddelde leeftijd personen in behandeling 28 jaar Polidruggebruik Weerstand tegen verandering + beperkte motivatie Prochaska & DiClemente: precontemplatie, contemplatie, voorbereiding, verandering, consolidatie (herval)

Slechts beperkt aantal personen in behandeling Drop-out + herval; verschillend van behandeling tot behandeling: motivatie! Abstinentie of beperken van druggerelateerde schade Slechts beperkt aantal personen in behandeling heel wat druggebruikers niet in contact met hulpverlening Contacten met verschillende voorzieningen maar in VS heeft men gemiddeld met 3 voorzieningen contact problemen naast drugs: familie, lichamelijke gezondheid, arbeid, Lange behandelingsgeschiedenis meeste personen die een vraag stellen naar behandeling, zijn reeds vroeger in behandeling geweest (80%) uitgebreid behandelingsverleden 49.9% reeds in 3 of meer voorzieningen in behandeling geweest vrij goede kennis van het hulpverleningsaanbod “draaideurcliënten” Eén behandeling onvoldoende, aaneenschakeling van verschillende behandelvormen + continuïteit

2. Uitgangspunten Kenmerken van de doelgroep: langdurige + meervoudige problematiek; motivatie voor verandering en herval; behandelingsgeschiedenis Kenmerken van het werkveld: differentiatie, fragmentatie, competitie Kwaliteit van zorg: coördinatie, continuïteit, efficiëntie en effectiviteit Evaluatie-onderzoek naar de coördinatie + continuïteit van de zorg in de drughulpverlening (Vanderplasschen, De Bourdeaudhuij & Van Oost, 2002)

3. Probleemstelling gebrek aan afstemming, coördinatie, cliëntopvolging, systematische informatie-uitwisseling + beperkte samenwerking en communicatie weinig aandacht voor: mogelijkheden van cliënten, inbreng omgeving en handelingsplanning anderzijds : tendens naar meer samenwerking, overleg en informatie-uitwisseling doelgroep : draaideurcliënten Implementatie van een model van case management: cliëntgericht; zorgcoördinatie; continuïteit; planning; outreaching; sociaal netwerk; advocacy (Vanderplasschen, De Bourdeaudhuij & Van Oost, 1999; 2002)

4. Ontstaan van case management Jaren ’70 in VS: deïnstitutionalisering + categorisering van ambulante diensten Doelgroep: chronisch psychiatrische patiënten, verstandelijke handicap, thuislozen, geriatrische patiënten Nood aan case management: onvoldoende inspelen op noden van cliënten met meervoudige, complexe en chronische problematiek + meer adequaat gebruik van diensten + kostenbeheersing Managed care - care management - case management

Doelstellingen case management in de verslavingszorg Betere toegankelijkheid Bijkomende problemen van druggebruikers aanhaken + in contact komen met de hulpverlening (hogere retentie + kans op positieve outcome) aanpak van andere problemen naast verslaving comprehensieve aanpak + zorg op maat Vermijden dat personen tussen de mazen van het hulpverleningsnet vallen Betere coördinatie en zorgcontinuïteit Streven naar meer kwaliteit (efficiëntie -effectiviteit)

vorm van laagdrempelige, intensieve en geïndividualiseerde hulp 1 hulpverlener of team verantwoordelijk voor opvolging en coördinatie van hulpverlening aan beperkt aantal cliënten contactpersoon voor cliënt en andere hulpverleners wekelijks contact, ook indien cliënt zelf geen initiatief neemt met de bedoeling: meer geïndividualiseerde hulp, betere opvolging, meer afstemming betere toegang tot, laten aanknopen en in contact blijven met hulpverlening ondersteuning van cliënten in hun dagelijkse leefomgeving + stabiliseren van hun leefsituatie

Kenmerken Geen definitie: niet één discipline Bachrach (1981): longitudinaal, geïndividualiseerd, comprehensief, flexibel, persoonlijk, toegankelijk en samenhangend Vernieuwend: mogelijkheden, cliënt zelf, team, plan, vraag, het netwerk Doelen: efficiency, accountability, accessibility and continuity of care

Taken van de case manager Analyse van sterktes en zwaktes cliënt (assessment) Vastleggen van aandachtsgebieden, doelstellingen en subdoelen (planning) Helpen en ondersteunen cliënt (directe dienstverlening): informatie, advies, aanleren vaardigheden, regelmatige gesprekken “Advocaat” van cliënt en regisseur van het hulpverleningsproces (indirecte dienstverlening): in contact brengen met diensten; afstemming van de hulpverlening; opkomen voor belangen cliënt; cliënt opzoeken in omgeving Opvolging en bijsturing van doelstellingen en hulpverleningsproces (monitoring) Evaluatie van doelen en tevredenheid cliënt (evaluatie)

Handelingsplan Algemene informatie en aandachts-gebieden voor de zorg Formuleren van doelstellingen Plannen van activiteiten Uitvoeren van activiteiten Evalueren van activiteiten Wie doet wat waar wanneer hoe en met welk doel?

Conceptualisering case management (Robinson & Bergman, 1989) Cliëntgerichtheid Reikwijdte Programmastructuur Directe dienst-verlening Doelgroep Training Locatie Aantal cliënten Opleiding Beschikbaarheid Intensiteit Frequentie Duur Administratieve bevoegheden

Modellen van case management Brokerage-model (makelaarsmodel) Personal Strengths-model Assertive Community Treatment : afstemming + coördinatie Klinisch- en rehabilitatiemodel: ook therapie

Evaluatie case management in de GGZ Wisselend succes: over algemeen beter dan controlegroep, maar relatief Effecten: tevredenheid over geboden hulp; minder opnamedagen, minder belasting familie + meer zelfstandig wonen Weinig effect op functioneren cliënten en integratie in samenleving Nood aan: relatie case manager-cliënt, cliënt als partner, planmatig werk, haalbare doelen, beperkte case-load + intervisie Lange termijn-effect: minder opnamedagen + meer stabiliteit; niet op functioneren

Evaluatie case management in de verslavingszorg Betere toegang tot de hulpverlening + meer coördinatie en continuïteit SBCM: inspelen op ontkenning + aanmoedigen om in behandeling te blijven: betere resultaten op druggebruik, tewerk-stelling en criminaliteit (retentie!) Tevredenheid cliënten: doelstellingen, aanleren vaardigheden, mogelijkheden, persoonlijke relatie met case manager + outreaching Intensief case management