Bioethics Institute Ghent (BIG) Gevolgen van de nieuwe wetgeving: ethische beschouwingen uit de praktijk Prof. Dr. Freddy Mortier Bioethics Institute Ghent (BIG) Universiteit Gent

Wet van 6 juli 2007 Wet betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo’s en de gameten Vaststelling: recente wet Weinig tot geen evaluatiemateriaal

Weinig materiaal Groot deel a priori: elementen te putten uit parlementair debat en besprekingen van de wet (problemen gesignaleerd bij design van de wet)* A posteriori (sinds 2007) literatuursearch Pubmed, ISI-Thomson Scientific, juridische databases Topics VVOG, ESHre Discussietopics patiëntenverenigingen (De Blauwe Ooievaar) Gebruikelijke zoekmachines: geen nieuwe elementen Heel recente wet: metingen effecten en problemen bij toepassing ontbreken * b.v. G. Pennings, Belgian Law on Medically Assisted Reproduction and the Disposition of Supernumerary Embryos and Gametes. European Journal of Health Law 14 (2007): 251-260

Wél: meting van attitudes tegenover de wet: Marijke Van Haecke, De wet betreffende (etc.): opinie van wensouders en medewerkers van fertiliteitscentra. UGent, Ma Moraalwetenschappen, 2009 (prom. V. Provoost en G. Pennings) (unpub)

Ethische betekenis van de wet: dubbele autonomie Erkenning beginsel van de reproductieve autonomie voor de patiënt (keuzevrijheid) Erkenning autonomie centra op vlak bepalen toegang tot ART, waardoor indirect: actief pluralisme op vlak normen en waarden respect voor maatschappelijk evoluerende opvattingen over partnerverbanden (of de afwezigheid daarvan)

opmerking Pluralisme alleen indirect erkend (autonomie centra) Toegang tot zorg in andere landen direct geregeld (cfr. HFE Act 1990-2008 UK) Anderzijds: wel weinig algemene beperkingen op toegang

Dubbele autonomie gelimiteerd door: Verantwoordelijkheid voor voortplantingskeuzen (cfr. overeenkomst mbt bestemming cryogepreserveerde gameten en embryo’s) efficiëntiebeginsel: verhogen slaagkans ( leeftijdsgrens) Vermijden van schade ( leeftijdsgrens) beginsel van de procreatieve beneficiëntie (goed doen aan het toekomstige kind  PGD)

Intrafamiliale procreatieve beneficiëntie (cfr Intrafamiliale procreatieve beneficiëntie (cfr. saviour siblings wettelijk toegelaten  HLA-typering zonder voordeel voor het kind dat uit het embryo kan ontwikkelen) Respect voor gewetensvrijheid (cfr. gewetensclausule) Algemeen: liberale wet op ART, met mogelijkheid cryopreservatie, embryo- en gametendonatie, open voor verschillende typen partnerverbanden, inclusief de afwezigheid van zo’n verband

werkwijze Overlopen van (a priori) gesignaleerde problemen: Exceptie van draagmoederschap Leeftijdsgrenzen vrouw Donoren (vergoeding en afstammingsinformatie) Overeenkomst tussen centra en wensouders mbt bewaring, bestemming en behandeling van gameten en embryo’s) De gewetensclausule Postmortale voortplanting bescherming kwaliteit genetisch erfgoed gebruik van het scriptie-onderzoek van Van Haecke (evaluatiemateriaal)

draagmoederschap Enig domein van procreatieve autonomie dat buiten de wet valt UK: Wet van 1990 gewijzigd in 2008: gefaseerde aanvullingen / wijzigingen van de oorspronkelijke wet April 2010: aanpassing draagmoederschapsregulatie aan wet ivm same sex partnership  openstelling voor holebi-koppels

België Wel wetsvoorstellen, geen goedgekeurde Juridisch grijze zone: toch veel hulpvragen Ingaan op vragen afhankelijk van instellingsbeleid afzonderlijke centra, met toetsing nieuwe soorten gevallen door lokaal ethisch comité Gevallen van « wild » draagmoederschap Regeling afstamming blijft juridisch onzeker; kwestie van vergoedingen open; onzekerheid mbt strafbaarheid transactie als vergoedingen werden betaald

Toelating van postmortale voortplanting  vraag naar draagmoederschap voor mannelijke homoparen Algemener: geen regeling afstamming vrouwelijke holebi-co-ouders (vgl. UK: april 2010)

Leeftijdsgrenzen vrouw Cfr. art.4: gameten mogen worden weggenomen bij meerderjarige vrouwen van maximum 45 jaar. Een verzoek om implantatie van embryo’s of inseminatie van gameten kan worden ingediend door meerderjarige vrouwen van maximum 45 jaar. De implantatie van embryo’s of de inseminatie met gameten kunnen niet worden uitgevoerd bij vrouwen ouder dan 47 jaar.

In praktijk Problemen eigen aan leeftijdsgrenzen  individueel arbitrair wegens gebaseerd op (1) statistische informatie risico’s; (2) negeren risicobereidheid patiënt. Onderzoek Van Haecke: ongeveer 90% van de respondenten waren het eens met de leeftijdsgrenzen (geen sign. Verschil medewerkers/patiënten) Bij de « oneens »-groep: even vaak vond men de grens te hoog als te laag 17/36 versus 18/36)

Er is een breed draagvlak voor de wet bij patiënten die niet zijn afgewezen op grond van leeftijdsgrens; in de centra Vreemde discrepantie KB van juli 2003: terugbetaling van IVF tot de leeftijd van 43 ipv 47  discriminerend  geen plaats voor ontmoedigingsbeleid indien limiet wettelijk vastgelegd.

Donoren: vergoeding Wet wijst vergoeding bovenop gemaakte onkosten af Wet van 10 december 2008 inzake het verkrijgen en het gebruik van menselijk lichaamsmateriaal met het oog op de geneeskundige toepassing op de mens of het wetenschappelijk onderzoek (omzetting Europese richtlijn 2004/23/EG van 31 maart 2004)  verbiedt elke vorm van reclame voor donorschap + eist donatie zonder enig voordeel voor donor

Draagvlak? Onderzoek Van Haeck medewerkers centra veel vaker tegen dan patiënten (60% versus 25%) Vraag is of standpunt pro uitsluitend altruïstische donatie houdbaar is Rechtvaardige vergoeding kan onder een marktprijs blijven Cfr. spanningsveld anonimiteitsproblematiek / verzekering kansen geassisteerde voortplanting

Anonimiteit donor Gekende embryodonatie onvoorwaardelijk afgewezen door de wet (reden volgens minuten debatten Senaat: vermijden commercialisering) Gekende gametendonatie toegelaten o.a. dus ook gekende eiceldonatie ( daar geen risico op commercialisering?  inconsistentie) Noodzaak van balans tussen recht kind op afstammingsinformatie en recht op geassisteerde voortplanting voor wensouders Maar: “strenge” benadering in Wet MBV: alleen medische generieke info mededeelbaar, geen andere niet-identificerende informatie (cfr.art. 65)  onnodige beperking

Nochtans: afschaffing anonimiteit is tendens (cfr Nochtans: afschaffing anonimiteit is tendens (cfr. UK, Nederland, Zweden, …: zich uitbreidende groep) Compatibel UN-Convention on the Rights of the Child (art. 8)? Ja: 1. States Parties undertake to respect the right of the child to preserve his or her identity, including nationality, name and family relations as recognized by law without unlawful interference. 2. Where a child is illegally deprived of some or all of the elements of his or her identity, States Parties shall provide appropriate assistance and protection, with a view to re-establishing speedily his or her identity.

In praktijk ongeoorloofde beperking van manieren van vormgeven aan samenleven (reproductief mutualisme, met vermenigvuldiging en differentiatie van de ouderrollen)

Draagvlak: verschil patiënten / medewerkers: 9/10 medewerkers tegen mogelijkheid opvragen identiteit donoren door ontvangers; 2/3 van de patiënten Meerderheid in de twee groepen pro “tweesporenstelsel” (gametendonoren mogen zelf kiezen of ze anoniem of identificeerbaar zijn en wensouders mogen kiezen of ze een gekende donor willen of niet)

gewetensclausule Art 5: legt plicht tot transparantie op ivm toegankelijkheid behandeling. Bij weigering: procedure. Goede regeling (vgl. gebrek in euthanasie wet) Problemen:

Problemen Doorwijzingsplicht op vraag van verzoeker: slechts voorwaardelijk (2) Gewetensclausule: plausibel op individueel vlak, maar niet instellingsvlak  wat bij conflicten over instellingsbeleid? (3) Principieel: « geweten » ethisch te respecteren, indien pluralisme over het geheel van de instellingen verzekerd is. Maar: verzekering is er niet

Draagvlak?  patiënten wijzen gewetensclausule op religieuze / morele gronden sterker af dan medewerkers (61% versus 30 %), maar ondersteunen in grote meerderheid de « uitsluiting » op medische gronden (77% versus 95%) (wet voorziet de twee mogelijkheden van gemotiveerde afwijzing door de centra)

overeenkomst Wettelijke bepaling: overeenkomst wordt opgesteld voor behandeling begint + uitvoerbaar na 5 jaar zonder opnieuw contact op te nemen met de wensouders Probleem: informed consent: beeld embryo pas gevormd in stadium van invriezen (veel patiënten zien ingevroren embryo’s als “hun toekomstige kinderen”) (cfr. onderzoek Provoost e.a., Pennings, …) Meningen evolueren tijdens behandeling wat betreft bruikbaarheid voor donatie, wetenschappelijk onderzoek

Merkwaardig: praktijk van de “levenstestamenten”: hoe recenter de wil, hoe méér geldig. Wet van 2007 over MBV gaat voorbij aan “betere” wilsuitdrukking Reden: pragmatisch (tijdsinvestering en financiële kosten voor centra) Ethisch gebrek aan wet.

Zelfde opmerking wanneer partners het niet meer eens zijn over de bestemming van hun embryo: laatste geschreven consensuele wens geldt dan. Nochtans: behandeling beïnvloedt opvattingen over bestemming embryo. B.v. 61 % ziet ingevroren embryo’s na behandeling als “mijn kindjes”  aanvankelijke vernietigingsbestemming kan dus herzien zijn, maar de “beter geïnformeerde” mening zou toch niet gelden tgo de eerder neergeschreven schriftelijke.

draagvlak Meer dan de helft van de respondenten N=511 (patiënten en medewerkers) vond dat de beslissing in de overeenkomst aan het eind van de bewaringstermijn door de patiënt bevestigd of gewijzigd moet kunnen worden. Grote meerderheid (67% pat; 74 % medewerkers) oneens met uitvoering beslissing overeenkomst zonder patiënten opnieuw te contacteren

Maximum aantal verschillende geïnsemineerde vrouwen per donor Bepaald op 6 Grote verschillen Europese landen (UK: 10 families; Nederland: 25 families). Probleem Belgische wet: geen controle. Dezelfde donor kan zich aanbieden bij verschillende centra Wel uitwisseling info tussen centra in vooruitzicht gesteld (art. 64) Bepaling van het maximum is hoe dan ook niet evidence based

Post mortem voortplanting Groot draagvlak Lacune: post mortem terugplaatsing embryo na overlijden van de vrouw, op vraag van de man, bij een draagmoeder. Terug bij uitgangspunt: dringend regeling voor draagmoederschap nodig