Symptoomcontrole Basiscursus Artsen PZ Dr.Peter Demeulenaere Dr.Martine De Laat Dr.Siegfried Provoost

Programma Gastro-intestinale symptomen Respiratoire symptomen Mondzorg Constipatie – diarree Nausea en braken Obstructie - ileus Respiratoire symptomen Dyspnoe en hoesten Hemoptoe Terminale fase Verwardheid en delier

Algemeen bij symptoomcontrole Behandel ook steeds de pijn Behandel steeds het volledige plaatje van symptomen Behandel eerst zo mogelijk, oorzakelijk

Gastro-intestinale symptomen

Mondhygiëne Behandel cariës en tandabcessen Poets tanden en tandprothese in ontsmetting zetten Mondspoeling met chloorhexidine Reinigen met aangepaste swabs Mond dagelijks inspecteren op letsels Aangepaste voeding

Droge mond (1) Oorzaken : droge lucht open mond ademhaling zuurstoftherapie candida gevolgen radiotherapie NKO gebied medicatie : Buscopan®, Redomex®, morfine, anti-histaminica, tranquillizers, Lasix®… algemene dehydratatie Gevaar voor infectie en ulceratie => preventie !!

Droge mond (2) Lucht bevochtigen Goede mondhygiene en mondspoeling Vocht met een spuitje, ijsblokjes/schilfers, gekoelde dranken (tonic, bruiswater, ice-tea) Ananasstukjes, munt Kunstmatig speeksel : Glandosane®, Oral Balance®, Xerotin®, methylcellulose magistraal Aangepaste drankjes : Clinutren® Suikervrije kauwgom NIET : Pagavit® glycerine wissers Pilocarpine 5 mg 3x/d PO

Pijnlijke mond Behandeling : Bacterieel : chlorhexidine Indien ook geurhinder (anaeroben) : metronidazole (Flagyl®) Candida : nystatine (Nilstat®), fluconazole (Diflucan®), miconazole (Daktarin®, Tibozole®) Herpes : acyclovir (Zovirax®) Aften : Tetracycline oplossing magistraal Hydrocortisone oplossing (stomatitis cocktail magistraal) Xylocaine® gel (cave verslikken !)

Mondbloedingen Lokaal aanbrengen ijsblokjes Compres met adrenaline (puur) Hemostatisch compres : Spongostan® Lokaal aanbrengen nat theezakje Exacyl® drinkampullen of tabletten PO Rustig blijven, donkere handdoek Indien massief (doorbraak tumor bloedvat) : snelle sedatie (SOS order !)

Constipatie Vol gevoel, buikpijn, misselijkheid, winderigheid Moeilijke en pijnlijke ontlasting Opzetting van de buik / stoelgang linker colon Harde ontlasting, aambeien, anale scheurtjes ( = fissuren) Onwillekeurig laten lopen van de ontlasting (faecale incontinentie) en/of de urine (urine-incontinentie) Overloopdiarree !!!!! Verwardheid !!!!

Oorzaken constipatie De ziekte De tumor Gebruik van medicatie Fysieke inactiviteit Verminderde inname van voedsel en/of vezels / dehydratatie De tumor Coloncarcinoom Peritoneaal meta’s Gebruik van medicatie Opioïden : codeine, morfine, hydromorfone, fentanyl Diuretica Antidepressiva : tricyclisch (Redomex®) Anticholinergica : scopalamine, Buscopan® Verkeerde houding (bedpan) of gebrek aan privacy Anale pijn door fissuren of aambeien

Etiologie van opioïd geinduceerde constipatie Onderdrukken voorwaartse peristaltiek Verhogen de anale sfincter tonus Verhogen de intestinale absorptie van vocht Verminderen de intestinale secreties Vooral gemedieerd door perifere mu ()-opioid receptoren: Ter hoogte van de myenterische en submucosale neuronen in de darm Morfine is meer constiperend dan fentanyl en buprenorfine !

Behandeling constipatie Het doel van de behandeling van constipatie is het comfortabel laten passeren van stoelgang, meer dan een specifieke frequentie van defecatie !! ‘Start met ‘juist’ product op het ‘juiste’ tijdstip’, maar er is weinig tot geen wetenschappelijke evidentie

Orale laxativa Bij harde stoelgang : eerder bevorderen van ‘malse’ stoelgang (volume – verweking) Osmotische laxativa Bij zachte stoelgang : eerder de peristaltiek bevorderen (prikkeling) Contactlaxativa => Meestal een combinatie van ‘volumemiddelen’ (‘start’) en ‘darmprikkelaars’ (‘add-on’)

Osmotische laxativa (Di)Sachariden : Latentie 1 – 2 dagen Lactitol : Importal® Lactulose : Duphalac®, Lactulose EG® : max 3x15 ml Sorbitol : zakjes 5g (2/d) of magistrale siroop (70%) (2 x 15-30 ml) Zouten (Na-, K- en fosfaten) +- macrogol Macrogol : Forlax®, Transipeg® Macrogol + Na en K zout : Movicol® max 3/d

Contact-laxativa Antrachinonen : senna derivaten Latentie 6 - 8 uur Darlin® : 1 tablet = 400 mg Prunasine® : 1 koffielepel = 400 mg Difenylmetaanderivaten Latentie 6 – 12 uur Bisacodyl (Dulcolax®) 5 mg 1- 3 /d Bisacodyl + docusaat (Softene®) Bisoxatine (Wylaxine®) 120 mg Natriumpicosulfaat (Laxoberon®) : 5 – 20 gtt /d

Constipatie en opioïden Gebruik van selectieve perifeer werkende morfine-antagonist Methyl-naltrexone Bromide (Relistor®) 8-12mg (0.15 mg/kg, dosis afhankelijk van lichaamsgewicht) Geen antagonisme centraal, dus geen blokkering pijnstilling en geen withdrawal SC toediening, 1x/dag maximaal Snelle werking in de regel (binnen de 4 uur) Zeer milde bijwerkingen Dure prijs: >30 € per toediening / attest ziekenfonds

Methylnaltrexone

Rectale interventies Glycerol : glycerine suppo Natriumcitraat + sorbitol : Microlax® (5ml) Natriumdocusaat : Norgalax® (10g) Biscodyl : Dulcolax® suppo Natriumfosfaat : Fleet Enema® (133 ml) Glycerol + natriumdocusaat : Laxavit® (12 ml) Gebruik eventueel rectale sonde (boven de faeces) Manuele uitruiming fecalomen

Behandelingsprotocol bij opioïden Laxativa moeten samen voorgeschreven worden met opioïden Behandel de uitlokkende oorzaak wanneer mogelijk Vb. vloeistof inname, medicatie Assessment Laxativa Verander combinatie laxativa naargelang de patiënt het verdraagt Oraal Manuele evacuatie Rectaal Enema Suppositoria Methylnaltrexone (Relistor®) SC Suppositories Enema Rectal Manual evacuation Rarely Required

Diarree Voorkomen : 10 tot 27% bij palliatieve patiënten Méér dan 3 niet-gevormde stoelgangen per dag Geeft aanleiding tot dehydratatie en zoutverlies Oorzaken : Medicatie (teveel antibiotica, laxativa) Overloop Rectum- en coloncarcinoom Malabsorptie (lever- of pancreasinsufficiëntie) Radiotherapie / chemotherapie Tekort aan verteringssappen Gal- en leverpathologie Darmaandoeningen (ziekte van Crohn)

Behandeling Loperamide PO Uitzonderlijk : Laudanum - opiumtinctuur, steeds op doktersvoorschrift Bij therapieresistente secretie-diarree: Sandostatine® Bij malabsorptie-syndroom: Creon® Bij bestralingsrectitis: Betnesol® Voor koliekpijnen: spasmolytica (Buscopan®) Opletten bij overloop diarree (fecalomen zijn voelbaar)

Nausea en braken Nausea en braken niet altijd tegelijk Nausea : subjectieve gewaarwording / braakneiging Kokhalzen : ritmische beweging in de vorm van heftige oprispingen, al/of niet met braken Braken : krachtig uitstoten van maaginhoud via de mond Regurgitatie : terugvloeien van slokdarm inhoud tot in de mond, zonder nausea Concomittante vagale symptomen : speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle pols, aandrang tot defecatie Vagale symptomen

Nausea en braken Erg negatieve invloed op QoL Kan leiden tot : dehydratie metabole ontregeling (nierfunctiestoornissen, hypokaliëmie, metabole alkalose) bloedbraken (Mallory-Weiss) aspiratie (pneumonie) staken van medicatie, staken van therapie Vagale symptomen

Epidemiologie Nausea: 50-62% bij gevorderde kanker Braken: 17-22% bij gevorderde kanker Meer bij borstkanker, gynaecologische tumoren, pancreas- of maagkanker (peritoneaal meta’s) Opioïden : 10-30% in de eerste week Chemotherapie : wisselend Opioïden: vooral in de eerste week Zie slide: types chemotherapie

Pathofysiologie : braakcentrum Ontregeling van het braakcentrum in de hersenstam (thv nucleus tractus solitarius en nucleus dorsalis nervi vagi) Braakcentrum ligt binnen bloed-hersenbarriere Door prikkels via ‘afferente banen’

Pathofysiologie : afferente banen Stimulatie van chemo- en mechano- en 5HT3-receptoren in maag, darm, lever, peritoneum via N.vagus Metabole stoornissen (vb. hypercalciemie, nierinsufficientie) en geneesmiddelen (opioiden, chemo) via chemoreceptor trigger zone (ook in hersenstam, maar buiten BHB) Vestibulaire factoren via evenwichtsorgaan Psychogene factoren via hogere corticale centra

Receptoren en neurotransmitters thv braakcentrum Receptor Neuro-transmitter H1-histamine histamine Muscarine acetylcholine NK1/ neurokinine substance P Dopamine / D2 dopamine Serotonine / 5HT3 serotonine

Pathofysiologie Braakcentrum in hersenstam H1 histamine Muscarine acetylcholine NK1-neurokinine substance P D2 dopamine 5HT3 serotonine

Pathofysiologe : efferente banen Het braakcentrum zelf stimuleert: Diafragma (N.Phrenicus) Dwarsgestreepte spieren van buikwand/thorax (Spinale zenuwen) Dwarsgestreepte spieren van maag, slokdarm, larynx en farynx (N.Vagus) Kokhalzen of braken

Etiologie Vertraagde maaglediging (35-44%) Andere abdominale oorzaken (25-31%) Chemisch-metabool (30-33%) Cerebraal/psychologisch (7%) Vestibulair (zeldzaam in de palliatieve fase) Dikwijls multifactorieel !

1.Vertraagde maaglediging Pijnbron elders Gastroparese tgv autonome dysfunctie (floppy stomach syndroom) medicatie (opioïden, anticholinergica, vinca, cisplatinum, ijzer,…) radiotherapie paraneoplastisch co-morbiditeit (diabetes) invasie door tumor malnutritie (door anorexie-cachexie) Obstructie pylorus/duodenum (vb pancreas) Opvulling of compressie van de maag (vb maagca, hepatomegalie, ascites etc) (small stomach syndrome of squashed stomach syndrome) Gastritis of ulcus (peptisch, RT, medicatie)

2. Andere abdominale oorzaken Obstipatie Infiltratie of tractie peritoneum/mesenterium door peritonitis carcinomatosa Ascites Ileus Levermeta’s (rekking leverkapsel) Slokdarminfecties of maagdarmkanaal (candida) Pancreatitis, cholecystitis, hepatitis Galstenen, nierstenen Hoesten of hik met reflectoir braken

3. Chemisch-metabool Opioïden (vertraagde maagontlediging, chemisch-metabool, vestibulair) Chemo-therapeutica Medicatie : anti-epileptica, digoxine, SSRI… Alcohol-abusus Hypercalciëmie / hyponatriëmie Nierinsufficiëntie / leverinsufficiëntie Bacteriële toxines, sepsis Ontregelde diabetes Radiotherapie

Chemisch-metabool - chemo Sterk emetogeen > 90% Matig emetogeen 30-90% Weinig of niet emetogeen < 30% Carmustine Cisplatinum Cyclofosfamide (hoge doses) Dacarbazine Mitoxine Procarbazine Streptozotocine Adriamycine Carboplatine Cyclofosfamide (lage doses) Cytarabine (Ara-C) Daunorubicine Epirubicine Etoposide (VP-16) Ifosfamide Irinotecan (CPT-11) Oxaliplatine Temozolomide Bleomycine Busulfan Capecitabine Chloorambucil Docetaxel Fludarabine 5-Fluorouracil Gemcitabine Hydroxurea Methotrexaat Mitomycine Mitoxantrone Paclitaxel Tioguanine Topotecan Vinca-alkaloïden

4. Cerebraal / psychologisch Hersenmeta’s of primaire hersentumor (verhoogde IC druk) Meningitis (carcinomatosis, infectie, chemisch) Geur en smaak invloeden Pijn Angst en spanning Anticipatorische misselijkheid of braken (chemo) Systeem van klassieke conditionering

5.Vestibulair Zeer zelden Medicamenteus (opioïden, aspirine) Aandoening labyrint (wagenziekte, labyrintitis, Menière) Tumor van binnen- of middenoor en schedelbasis

Diagnostiek Behandelen volgens een diagnose bevordert zeer sterk het succes !! Twee initiële vragen voor een snelle oriëntatie - Verlicht braken de nausea? maagstase - Is er bijna constante nausea? chemisch metabool Alarmsymptomen vergen een snelle actie: Bloedbraken Koffiegruis braken Projectiel braken

Anamnese (1) Medische voorgeschiedenis Aanwezigheid, duur, frequentie en ernst van misselijkheid Braken : frequentie, hoeveelheid, aspect, geur, voedselresten, bloed, relatie met de maaltijd… Verband misselijkheid-braken (verbetering nausea na braken..) Beïnvloedende factoren (voeding, houding, medicatie..) Gebruik van anti-emetica en effect daarvan Bijkomende klachten (vb hoofdpijn, dorst, polyurie..) Angst, spanning, somberheid (en de invloed ervan) Alcoholgebruik Wijzigingen in de medicatie

Anamnese (2) Onverteerd, niet zuur voedsel direct na slikken regurgitatie door slokdarmafwijking Grote hoeveelheden braken >1u na eten (hik) vertraagde maaglediging Toename buikomvang en dyspnoe  ascites Houdingsgebonden nausea  stase van vocht in de maag, infiltratie mesenterium/peritoneum, vestibulair (ochtend)Braken (explosief, zonder nausea) en hoofdpijn, neurologische uitval  IC drukverhoging Braken, dorst, polyurie, obstipatie, sufheid, verwardheid  hypercalciëmie Faecaal braken met typische geur  lage obstructie

Aanvullend onderzoek (1) Bloedonderzoek : Dehydratie, nierfunctiestoornissen, kaliumverlies Hypercalciëmie Leverfunctie Hyponatriëmie Spiegels digoxine, anti-epileptica, theofylline,…

Aanvullend onderzoek (2) Beeldvorming : Verdenking op obstipatie/ileus: Rx abdomen Verdenking op levermeta’s, ascites, peritonitis carcinomatose, obstructie maag: Echografie Verdenking op hersenmeta’s, meningitis carcinomatosa: CT-scan of MRI hersenen Hoge obstructie: Gastroscopie (stenting)

Ondersteunende zorg Ga na of ondersteuning door een diëtist wenselijk is in verband met adviezen ten aanzien van voedsel en voedselbereiding. Bespreek invloed van ontspanning en afleiding bij situaties waarbij angst een rol speelt. Hypnose is effectief gebleken in anticipatoire nausea en braken. Overweeg medicamenteuze ondersteuning van angst en spanning door anxiolytica.

Leefregels en voedingsadviezen (1) Aanwezigheid van opvangmateriaal, tissues en water om de mond te spoelen Rustige omgeving en frisse lucht, evtl. verdampen van munt Vermijd sterk ruikende parfums Ruim zittende kleding Goede mondhygiëne en mondverzorging Rechtop zittende houding gedurende 30-45 minuten na voedselinname Frequente, kleine maaltijden of (tijdelijk) geen maaltijden

Leefregels en voedingsadviezen (2) Vermijd de aanblik en de geur van eten; vermijd te vet, te warm, sterk gekruid en geurig eten Eiwitrijke voeding en gember hebben een gunstige invloed op nausea Bereid maaltijden uit de buurt van de patiënt; in sommige gevallen kan het eten beter koud worden opgediend; haal eten dat de patiënt niet op kan of wil eten weer weg Bied voedsel aan als de patiënt niet of minder misselijk is Laat de patiënt eten wat hij lekker vindt en goed verdraagt

Leefregels en voedingsadviezen (3) Drinken van cola (niet te koud!) Salie Kleine slokjes schuimwijn Zuigen op een ijsklontje, een waterijsje of een stukje fruit uit de ijskast (ananas, kiwi of appel) Overweeg consult van een diëtist Overweeg bij insufficiënte voeding het gebruik van voedingssupplementen; deze worden vaak echter slecht verdragen en verergeren nogal eens de klachten

Toediening van vocht en elektrolyten Indien er op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en evt. laboratoriumonderzoek aanwijzingen zijn voor (dreigende) dehydratie kan parenterale vochttoediening worden overwogen, afhankelijk van de levensverwachting en de wens van de patiënt. Hierbij dienen de voordelen afgewogen te worden tegen de nadelen! (immobilisatie van de patiënt-decompensatie met oedemen..)

Maagsonde Het gebruik van een maagsonde heeft een beperkte plaats in de palliatieve fase, tenzij er sprake is van een totale obstructie van de pylorus of het duodenum, een ileus of een niet te behandelen gastroparese. Bij onbehandelbaar braken kan in deze situaties een maagsonde via de neus of een PEG-katheter gebruikt worden als hevel om de maaginhoud af te laten lopen en zo braken te voorkomen.

Medicamenteuze behandeling De keuze van de middelen is mede afhankelijk van de mechanismen die leiden tot nausea en braken en de betrokken receptoren (braakcentrum / perifeer) Receptor Neuro-transmitter H1-histamine histamine Muscarine / Ach acetylcholine NK1/ neurokinine substance P Dopamine / D2 dopamine Serotonine / 5HT3 serotonine

Perifere Dopamine antagonisten Dopamine vertraagt maag ontlediging !! Gastro-prokinetica remmen de dopamine-receptoren in de maagwand. Ze doen de peristaltiek in de maag en duodenum toenemen, zorgen voor verhoogde druk van de gastro-oesofageale sfincter en relaxatie van de pylorus -> versnelde maaglediging Liever niet geven bij ileus Producten Domperidone (Motilium) (QT-verlenging) Aliprazide (Litican) Metoclopramide (Primperan)

Metoclopramide / Aliprazide Is een (perifere) dopamine antagonist, werkt ook ten dele (zwak) centraal Is een 5-HT3 antagonist Is ook een zwakke 5HT4-agonist-> stimulatie van de perifere 5HT4-receptoren -> de afgifte van acetylcholine uit de myenterische plexus wordt gestimuleerd en de peristaltiek wordt bevorderd !! Dus geen goed idee bij ileus !! EPS neveneffecten akathisie, sufheid, slaperigheid

Centrale Dopamine antagonisten Remmen centrale dopamine (D2)-receptoren in de chemoreceptor trigger zone Uitstekende keuze bij braken door metabole oorzaak (vb. opioiden hypercalciemie, nierfalen) Producten (Metoclopramide) Haloperidol (1- 10 mg per dag PO/SC per 24 uur) (Haldol®) Levomepromazine (Nozinan®) (25 – 100 mg per 24 uur)

Anti-histaminica Remmen de parasympathische stimulatie van het braakcentrum vanuit oa de vestibulaire kernen en mogelijke blokkade van H1 receptoren in chemo-receptor trigger zone Alleen anti-histaminica met centrale werking Producten : Cyclizine 50 mg PO (magistraal) of parenteraal Valoid® (IV, SC) Levopromazine (Nozinan® 25 – 100 mg PO/SC, IV)

Producten met bredere werking Levopromazine (Nozinan®) Is een centrale dopamine-antagonist Is ook een antihistaminicum Is ook een 5HT2 antagonist => bevordert peristaltiek Is ook een anticholinergicum => minder vochtsecretie Bijwerkingen : sedatie ++ , droge mond, urine retentie Dosis : start met 6,25 mg (lage dosis <25 mg anti-emetisch, >25 mg sederend) Olanzapine (Zyprexa®) : heeft zeer gelijkaardig profiel als levopromazine alleen orale vorm : dosis 2,5 – 10 mg per dag

5-HT3 receptor antagonisten tijdens chemo geven de enterochromaffiene cellen in dundarm serotonine vrij – als gevolg van de cytotoxiciteit serotonine bindt op de 5HT3 receptoren en stimuleert braken via de afferente vagus => directe blokkage (perifeer en centraal) van contractiliteit in de GI tractus en toename van vochtabsorptie 5-HT3 receptor antagonisten is grootste klasse

5-HT3 receptor antagonisten Weinig effect bij vertraagde emesis Geen effect bij bewegingsziekte/opiaatgebruik Wel effect bij ernstig braken postoperatief en post-chemo/RT Producten Ondansetron (zofran) (QT-verlenging) Granisetron (kytrill) Tropisetron (novaban) Palonosetron (aloxi)

Corticosteroiden Alleen zinvol bij specifieke indicaties Verhoogde intracraniële druk (Sub)obstructie Leverkapselprikkeling Refractair of ‘intractable’ braken ?? In combinatie bij post-chemo/RT Met 5HT3-antagonisten (vb. ondansetron) Met NK1-antagonisten -Aprepitant (Emend®), fosprepitant (Ivemend®) Producten : methylprednisolone (Medrol, Solumedrol) of Dexametasone (Aacidexam)

Anti-cholinergica

Cannabis Cannabis (in sigaretten of thee of als tetrahydro-cannabinol (THC)) heeft een beperkte plaats bij de behandeling van misselijkheid en braken, met name bij chemotherapie. Het wordt niet aangeraden vanwege de bijwer-kingen, met name dysforie bij oudere patiënten.

Monotherapie braken (1) Vertraagde maaglediging/abdominale oorzaken Metoclopramide 3-4dd 10-20mg po - 60-120mg/24u sc Domperidone 3-4 dd 10-20mg po Aliprazide 3-4 dd /24 uur SC Post-chemotherapie of radiotherapie <24u ondansetron (Zofran) 2dd 8mg po/iv (+ dexa 5mg) (Aacidexam) >24u dexa 1dd 10mg dag 1-4, + metoclopramide Anticipatorische misselijkheid : lorazepam/olanzapine Cannabis : beperkt effect / dysforie

Monotherapie braken (2) Opioïd geinduceerd Metoclopramide, domperidone, alizapride, evt. haloperidol Andere chemische/metabole oorzaken : Haloperidol 3 x 5druppels po (1-2mg) Intracraniele druk vb. hersenmetastase Dexametasone 5 – 10 mg Radiotherapie Levomepromazine 6,25 – 12,5mg of haloperidol Vestibulaire oorzaken Scopolamine Cyclizine 3-4 dd 50mg po

Monotherapie braken (3) Psychische faktoren Lorazepam Ileus / obstructie : Octreotide/lanreotide en/of butylhyoscine bromide Refractair braken levomepromazine, serotonine-antagonisten of olanzapine

Combinatie therapie In ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica noodzakelijk. Aangezien metoclopramide en haloperidol beide dopamine-antagonisten zijn, is het niet rationeel om deze middelen. Metoclopramide en domperidon moeten niet worden gecombineerd met middelen met anticholinerge (bij)werking omdat deze het prokinetische effect tegengaan.

Parenterale toediening Metoclopramide: 60-120 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie Haloperidol: 2-4 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie Corticoïden: dexamethason: 1 dd 5-10 mg s.c. (bij voorkeur in bolus ’s morgens en niet als continue infusie, wegens het opwekkend effect) (of methylprednisolone 40mg SC Levomepromazine: 3,25-12,5 mg s.c. in bolus of als continue infusie Ondansetron: 2 dd 8 mg of 16 mg/24 uur s.c. of i.v. (buiten chemotherapie is het nut twijfelachtig)

GI Obstructie Dysfagie Gastric outlet/maagstase Lager gelegen obstructie

GI obstructie Symptomen De obstructie kan het gevolg zijn van : Aard braken (fecaloid en/of massief) Afwezigheid van stoelgang sedert meer dan 48 uur Buikkrampen De obstructie kan het gevolg zijn van : Tumor zelf : externe compressie of invasie (vb meta peritoneaal) Bridevorming Niveau’s : hoge obstructie (slokdarm, maag) / lagere obstructie (dunne darm) / lage obstructie (colon)

Dysfagie Pijn of druk achter borstbeen Braken heel snel Onverteerd voedsel Tumor of brok voedsel… in de slokdarm of hoog in de maag Gastroscopie? Brok verwijderen? Candida behandelen? Stent plaatsen?

Gastric outlet/maagstase Volheidsgevoel Braken van halfverteerd voedsel Koffiegruis braken Traag werkende maag Verstopping tumor/zweer uitgang maag Gastroscopie doen ? Ulcus behandelen ? Indien geen mechanisch probleem  medicatie Stent plaatsen? Maagsonde of PEG-sonde als hevel?

Lager gelegen oorzaak Dundarmobstructie Dikdarmobstructie Braken van faecaloid vocht Traag werkende darm of darm die volledig stil ligt Verstopping door tumor (extrinsiek, intrinsiek, litteken, stoelgang… Om zeker te weten of het reflectoir of mechanisch is  soms CT nodig Vaak constipatie of vernauwing : eerst laxeren

Behandeling darmobstructie (1) Heel soms interventionele behandeling Dunne darm obstructie: chirurgische bypassprocedures Colon obstructie: aanleggen colostomie

Behandeling darmobstructie (2) Medicatie parenteraal toedienen (IV, SC) Hoeveelheid darmsappen verminderen door toedienen anticholinergica (scopolamine, Busopan®) en/of octreotide (Sandostatine®) Pijnstilling met opioïden Corticosteroiden kunnen occasioneel helpen Laxativa en gastro-prokinetica (Primperan® ea) tegen aangewezen

Analogen somatostatine Somatostatine zorgt voor: Suppressie van secretie van verschillende GI hormonen Daardoor minder secretie in dundarm zelf (minder pancreassappen, darmvocht,…) Vertraagt maaglediging, vermindert peristaltiek, vermindert bloedtoevoer gastrointestinaal Sandostatine® 100 – 500 ug 3x/per 24 uur SC of IV (kortwerkend) Somatuline, Lanreotide : langwerkende producten

Hik / oorzaken (1) Gastro-intestinale oorsprong met diafragma prikkeling maagcompressie / gastritis reflux / maagdistensie levermetastasen / ascites darmuitzetting / obstructie Centrale oorsprong hersentumor (hersenstam) psychogeen Systemisch (uremie) Donezepil (Aricept) werkzaam bij sedatie door morfine

Hik / behandeling (2) Metoclopramide (Primperan®) Neuroleptica haloperidol (Haldol®) : 3 x 10 - 15 gtt per dag Refractaire hik baclofen (Lioresal®) 5 - 30 mg 3x per dag PO clonazepam (Rivotril®) 0,5 - 2 mg per dag PO Donezepil (Aricept) werkzaam bij sedatie door morfine