Acute postpartum hemorraghie A. Loccufier, T. Vanderheyden

Acute postpartumhemorraghie Bronnen The Moet Course Manuel : RCOG Press ALSO cursus The Cochrane Library 2009, Issue 4 ACOG Practice Bulletin N° 76 RCOG Green-top Guideline N° 52 (8/2009) UpToDate (6/2009)

Acute postpartum hemorraghie Fysiologie Epidemiologie Definitie Oorzaken Richtlijnen preventie PPH Richtlijnen aanpak PPH

Fysiologie 3° stadium arbeid Contractie myometrium + deciduale hemostatische factoren TF, type1 PAI, blpl, stolling VC placenta separatie Bij vaginale partus : 500 ml Bij sectio : 1000 ml

Epidemiologie PPH : mortaliteit WHO 2000 Wereldprobleem 529000 maternele sterfte per jaar : 20-60 % PPH 99 % ontwikkelingslanden UK Sterfte PPH : 1/100000 Vlaanderen (SPE 87-07) Sterfte 1/15000 (78): 5 PPH Sterfte PPH 1/ 234000

Epidemiologie PPH : morbiditeit Wereldprobleem 14 milj PPH per jaar Morbiditeit Transfusie Hypotensie, shock, DIC,nier- en leverinsuff, ARDS Infectie Genitaal trauma Hysterectomie met secundaire infertilteit Sheehansyndroom

Definitie PPH Bloedverlies > 500 ml de eerste 24 u (WHO 2003) 10% van de bevallingen Bloedverlies > 1000 ml 3% van de bevallingen Primaire PPH = < 24 u na bevalling Secundaire PPH = 24 u – 12 w na bevalling

Definitie PPH : volume Hiaten : Bloed in compressen en zuiger Correcte meting van het volume Incomplete visualisatie van de hoeveelheid bloedverlies (bij abruptio en uterusruptuur) Bloed in compressen en zuiger Bloed op de grond Bloed in afdekdoeken Langdurig bloedende episio Bloedverlies wordt meestal onderschat: anesthesie-regel: geschat bloedverlies door de chirurg x 1.5

Definitie PPH : Kliniek Opgelet : naast volume is de kliniek belangrijk Betere definitie = hoeveelheid bloedverlies waardoor pte symptomatisch wordt door tekens van hypovolemie

Kliniek PPH Bloedverlies % ml Bloeddruk mmHg Symptomen 10-15 500-1000 10-15 500-1000 normaal Duizelig, tachycardie 15-25 1000-1500 lager Zwak, zweten, tachycardie 25-35 1500-2000 70-80 Onrustig, bleek, oligurie 35-45 2000-3000 50-70 Collaps, ademhaling, anurie Adapted from: Bonnar, J. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14:1.

Oorzaken PPH = 4T’s (ALSO) Specific Cause Relative frequency Tone Atonic uterus 70 % Trauma Cervical,vaginal, perineal Uterine inversion, ruptured uterus 19 % Tissue Retained placenta Invasive placenta Scar pregnancy 10 % Thrombin coagulopathies 1 % The previous speaker told us that major obstetric hemorhage still causes a lot of morbidity and even mortality. Antepartum hemorrhage can lead to dramatic consequences like in the case of placental abruption where sometimes concealed blood loss up can add up to 1 or 2 liters with dramatic consequences for mothet and child. There are numerous reasons for postpartum hemorrage. Most frequently the reason is uterine atony. Trauma to the birth canal sometimes causes significant blood loss . Last week we had a scar pregnancy which is very rare. During recent years whe are confronted with a rising incidence of invasive placenta;

Oorzaken PPH : T 1 = Tonus 70 % = meest frequent Risicofactoren Meerlingzw, macrosoom, polyhydramnion Uteriene infectie Langdurige arbeid Uterusinversie Placentaretentie, placenta praevia, abruptio Algemene narcose Preëclampsie Voorbereid zijn op PPH bij alle bevallingen 90% hebben geen risicofactoren

Oorzaken PPH : T2 = trauma Laceratie cervicaal, vaginaal Hematoom vaginaal, perineaal Uterus inversie Uterusruptuur

Oorzaken PPH : T3 = Tissue Placentaretentie Placenta > 30 min 3% van de bevalling Invasieve Placenta Accreta Increta Percreta

Oorzaken PPH : T4 = Thrombin als geen reactie op vorige behandeling geen bloedklonters en bloedende punten ITP, TTP, von Willebrand’s, hemophilie HELLP, preëclampsie DIC Hemorrhagie Vruchtwaterembool Sepsis Placentaloslating Foetale retentie

Acute postpartum hemorraghie Fysiologie Epidemiologie Definitie Oorzaken Richtlijnen preventie PPH Richtlijnen aanpak PPH

Preventie PPH Prenatale diagnose en correctie van anemie Late episiotomie indien nodig (lege blaas bij start bevalling) “Active Management Third Stage Labor” Onderzoek na bevalling : placenta + vagina, cx Voorbereid zijn op PPH bij alle bevallingen 90% hebben geen risicofactoren

Actieve vs Passieve aanpak 3° stadium arbeid Actieve aanpak Passieve aanpak Oxytocine na voorste schouder of na placenta Geen oxytocine Afklemmen navelstreng (Cochrane, niet bij FIGO, WHO) Niet afklemmen van navelstreng Placentaverlossing door navelstrengtractie Afwachten tot het spontaan loslaten van placenta Uterusmassage Ev tepelstimulatie

Active Vs Expectant Management Management of Third Stage of Labor Blood Loss * > 500 mls Blood loss * > 1000 mls Expectant (n=3126) 13.6% 2.6% Active (n=3158)** 5.2% 1.7% Relative risk 0.38 (0.32-0.46) 0.33(0.21-0.51) Number needed to treat 12 (10-15) 57(42-89) * Clinical estimation generally thought to be underestimates by about 34-50% **Oxytocin, ergometrine or both IM/IV Prendiville, Elbourne, McDonald, The Cochrane Library issue 3, 2003

Active vs expectant

Active vs Expectant

Acute postpartum hemorraghie Fysiologie Epidemiologie Definitie Oorzaken Richtlijnen preventie PPH Richtlijnen aanpak PPH : fase 1 en fase 2

Aanpak pph (MOET)

IV access: WELKE CATHETERS 14 G 290 ml/min 16 G 225 18 G 103 20 G 59 22 G 42 24 G 29

WELK VOCHT Kristalloiden Of Colloiden

WELK VOCHT Kristalloiden Water + ionen Kortdurend in de bloedbaan: snel naar interstitiële ruimte (3x meer volume nodig dan colloiden) Goedkoop Geen risico op anafylaxie Hartmann is meer fysiologisch dan NaCl 0.9% (risico op hyperNa) Hartmann bevat K, lactaat (gemetabiliseerd door lever) en bicarbonaat

WELK VOCHT Colloiden Blijven langer in de bloedbaan Duurder Types Synthetisch: voluven-HAES Risico op anafylaxie Dierlijk: Gelofusine Risico op transmissie prionen (gekke koeienziekte) Humaan: SOPP, FFP Risico op virustransmissie

HOE SNEL TOEDIENEN? Snelle transfusie via Drukzak Automatische systemen op perslucht

1° fase 2° fase

Zuurstof? Bloeding minder Hb, waaraan O2 gekoppeld is Zuurstof toedienen om het Hb goed te laden met zuurstof Neusbril: FiO2 tot 44% Masker: tot 6 l: FiO2 tot 52% Rebreathing masker: 15 l

1° fase 2° fase

70% 19% 10% 1 %

Uterotonica Oxytocine Misoprostol : Cytotec Methergine 5-10E IV/IM direct 10 E/ 500ml in infuus (max 40 E /500 ml in 4uur) Misoprostol : Cytotec 600-1000mg rectaal (ev 400 mg sublinguaal) Methergine 0,2 mg IV/IM Prostin 15M 0,25 mg Intracervicaal of intramuraal

Hemodynamic changes of oxytocin Decrease in mean arterial pressure: Systemic vascular resistance  Heart rate  Autotransfusion Hypovolemia, stenotic cardiopulm lesions: oxytocin can give significant reductions in MAP Fatal accidents of hypotension have been reported Oxytocin usually causes a decrease in systemic vascular resistance but an increase in heart rate and in increase in CO through the effect of autotransfusion usually compensate whit only a small decrease in MAP But in situations where CO cannot increase to compensate for reductions in SVR MAP can drop significantly Archer, The hemodynamics of oxytocin IJOA2008

Synto: bolus vs infusion Avoiding boluses as high as 10 u or using a continous infusion of oxytocin can avoid precipitous drop of blood pressure IJOA suppl to vol 15

Carbetocin / PABAL® Carbetocin: synthetisch analoog van oxytocin Indicatie: preventie van uteriene atonie na sectio mbh locoregionale anesthesie 1 ml ampul containing 100 µg, IV bolus

Pabal® Oxytocin i.v. Carbetocin i.v. Onset Time <1 min <1,5 min Half life 4-10 min 40 min Duration 16 min 67 min

Carbetocin vs oxytocin Carbetocin is as effective as oxytocin to prevent blood loss after caesarean section or vaginal delivery Carbetocin is administered as a single IV dose of 100 µg. A continuous infusion is needed for oxytocin. Carbetocin : 25 € vs Syntocinon 5U 1,16 € 10U 2,38 €

Misoprostol Misoprostol Synthetisch prostaglandin E1 analoog Preventie en behandeling van maagulcera Uterotonische and cervicale rijping Medische geïnduceerd miskraam, cervicale priming, management van miskraam, inductie arbeid, management van postpartum haemorrhagie CYTOTEC 0,2 mg: 0,39 €/tablet x 3 = 1,17 €

Misoprostol / CYTOTEC® Route Onset of action Duration of action Oral 8 min ~2 h Sublingual 11 min ~3 h Vaginal 20 min ~4 h Rectal 100 min Cheap, widely available, stable at room temperature, few side effects Tang, Int J Obst & Gyne, 2007

Sublingual misoprostol The sublingual administration of misoprostol has the shortest time to peak, the highest peak concentartion and the greatest bioavailability. This is due to rapid absorption through the sublingual mucosa as well as the avoidance of the first-pass metabolism via the liver. The abundant blood supply and the relatively neutral pH are contributing factors. After a single dose of oral misoprostol there is an increase in uterine tonus but to produce regular contractions a sustained plasma level ic required. The effect of a vaginal dose of misoprostol is similar whit an increase in tonus but after 1-2 hrs regular uterine contactions appear Shortest time to peak Highest peak concentration Greatest bioavailability Increase in tonus with regular contractions after 2-3 hrs Tang, Int J Obst & Gyne, 2007

Misoprostol In the case of PPH the rectal route might not be the best because Rectal administration has the lowest AUC, shows the lowest uterine activity (tonus & contr), slowest onset of activity Tang, Int J Obst & Gyne, 2007

Uterotonics: methergine Sustained increase in uterine tone Tetanic contraction of upper and lower uterine segment IM 0.2 mg Peripheral vasoconstriction and hypertension Coronary vasospasm ( stress-test in cardiology ) Methylergonovine or methergine cause generalised smooth muscle contraction with tetanic contraction of the uterus; the difference in contraction pattern is thought to be why oxytocin is more effective in inducing the placenta to separate, whereas methergine is more likely to trap the placenta

Uterotonics : PG 15-methyl prostaglandin F2 or carboprost Prostin®/15M Intramyometriaal Intramusculair 0.25 mg tot 2 mg Systemic and pulmonary vasoconstriction Cave accidentele IV infuus Snelle uptake door uteriene veneuze sinussen Ernstige systemische and pulmonaire hypertension Ernstige bronchospasme Prostaglandins are very effective in controlling postpartum hemarrhage where other means have failed.

Oorzaken PPH : T2 = trauma Laceratie cervicaal, vaginaal Hematoom vaginaal, perineaal Uterus inversie Uterusruptuur

Uteriene inversie

LAPAROTOMY - Another use for the ventouse! E. Antonelli, O. Irion, P. Tolck, and M. Morales. Subacute uterine inversion: description of a novel replacement technique using the obstetric ventouse. BJOG. 113 (7):846-847, 2006.

Uterusruptuur Cave bij atcd van uteruschirurgie Bij 0.6% van vaginale partus Dikwijls foetale bradycardie als 1° teken Niet vorderende arbeid

Oorzaken PPH : T3 = Tissue Placentaretentie Placenta > 30 min 3% van de bevalling Invasieve Placenta Accreta Increta Percreta

Invasieve Placenta Verhoogd risico Significant verhoogd risico Maternale leeftijd Pariteit Significant verhoogd risico Vorige sectio Placenta Praevia Sterk verhoogd Vorige sectio en praevia: No previous CS: 0.5% 1 previous CS: 24% 2 previous CS: 50% ≥ 4 previous CS: 67%

Oorzaken PPH : T4 = Thrombin als geen reactie op vorige behandeling geen bloedklonters en bloedende punten ITP, TTP, von Willebrand’s, hemophilie HELLP, preëclampsie DIC Hemorrhagie Vruchtwaterembool Sepsis Placentaloslating Foetale retentie

1° fase 2° fase

Praktijk PPH : fase 2 Bloed bij 2-3 liter verlies Ht < 30% : 4 E PC (stijging 3% /PC) aPTT of 6 E PC: 4 E FFP Blpl < 50000/l : 6 E blpl ( stijging 5000/ E) Fibrinogeen < 100 mg/dl : cryoprecipitaat

1° fase 2° fase

Bakri ballon

INTRAUTERINE BALLOON

Packing de uterus S. Hsu, B. Rodgers, A. Lele, and J. Yeh. Use of packing in obstetric hemorrhage of uterine origin. J.Reprod.Med. 48 (2):69-71, 2003.

CAVE The uterus needs to contract a little to have an “hemostatic effect” of the balloon Ideal for lower segment bleeds of bleeding from placental bed Can be used to gain time for other therapeutic options (embolisation, …)

INTRAVAGINAL BALLOON M. Tattersall and W. Braithwaite. Balloon tamponade for vaginal lacerations causing severe postpartum haemorrhage. BJOG, 2007 May;114(5):647-8.

1° fase 2° fase

Embolisatie

ARTERIAL EMBOLISATION Gelfoam is material of choice (Vedantham1997) Preoperative placement of catheters:calculate radiation dosage and inform patient of risks to fetus if > 5 Rads (placenta accreta) Potential complications of embolisation: Angiography (haematoma, contrast nephrotoxicity) Pelvic infection (low-grade fever, pelvic abscess) Ischaemic phenomena (necrosis, buttock claudication)

Embolisatie: voordelen Identificatie van de bloedingshaard in +/- 50% Behoud van uterus en dus fertiliteit Succes in +95%, complicaties <10% Minder invasief en lagere morbiditeit/mortaliteit in vergelijking met heelkunde (hysterectomie, ligatie van de uterieneof iliacale vaten)

1° fase 2° fase

B-LYNCH SUTURE C. Lynch, A. Coker, A. H. Lawal, J. Abu, and M. J. Cowen. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 104 (3):372-375, 1997.

Stapgewijze ligatie Art Uterina

Infundibulopelvische vaten

Art iliacia interna Cave : Ervaring!!! Trauma aan vene

IF THE BLEEDING IS HEAVY, CONSIDER AORTIC COMPRESSION

Caesarean hysterectomy

Caesarean Hysterectomy Don’t leave it too late Do subtotal first Stop once the bleeding is controlled Consider Logethotopolous pack Involve vascular surgeons Prof Steer Imperial College London

THERE’S NO SUBSTITUTE FOR GOOD FORWARD PLANNING

Besluit PPH Preventie PPH : antenataal + peripartaal Herkennen van een PPH : oorzaken Teamwerk : fase 1 : IV, volume, 02,monitoren oorzaken Teamwerk : fase 2 (+ anesthesist) : compressie, embolisatie, chirurgie

Praktijk PPH : Fase 1 Team : 2 vrvr , 1 gyn, assistentie voor gyn Li zij, O2 10 l/min, vrije luchtwegen IV : 2 lijnen : 16G : 1 liter fysio met 20E Synto 1 l Venohes Cytotec subl 200ug of rectaal 600ug Monitor : BD, pols, O2, verblijfsonde Methergine IV, Prostin 15M intramyometraal Labo : hemato, stolling, IC, kruisproef Oorzaken behandelen Bakriballon

Praktijk PPH : fase 2 Team: 2vrvr, 1 gyn, assistent gyn + anesthesist Bloed Organisatie : radiologie of OK Aortacompressie Radiologie : embolisatie OK : - Bakriballon (als nog niet gebeurd) B Lynch Stapsgewijze devascularisatie Hysterectomie (ev packing abdomen)

Praktijk PPH : fase 2 Bloed bij 2-3 liter verlies Ht < 30% : 4 E PC (stijging 3% /PC) aPTT of 6 E PC: 4 E FFP Blpl < 50000/l : 6 E blpl ( stijging 5000/ E) Fibrinogeen < 100 mg/dl : cryoprecipitaat