Preventie postpartumbloeding W. FOULON P

Beleid 3de fase Fysiologie 1. Materneel bloedvolume stijgt met ± 50 % (4 -> 6 l) Plasmavolume stijgt > RBC volume -> daling hemoglobine  reserve voor bloedverlies gedurende de bevalling 2. Verandering stolling : daling fibrinolytische activiteit  klontervorming toegenomen  bevordert hemostase in het postpartum 3. A terme : bloedflow door de uterus 500 – 800 ml/min (10 – 15 % cardiac output)

Beleid 3de fase Fysiologie : Uteruscontracties na geboorte kind -> daling oppervlakte implantatie site (myometriale retractie) Hematoomvorming agv veneuze occlusie en vasculaire ruptuur in het placentabed agv uteriene contracties -> placenta komt los Contracties gevolg van oxytocine en prostaglandines

Beleid : Fysiologisch – aktief beleid Oxytocica Geen of na de placentaverlossing Onmiddellijk na de geboorte van het kind Uterus Evaluatie grootte en tonus Idem Navelstrengtractie Neen Gecontroleerde tractie gedurende een uteruscontractie Navelstrengafklemming Variabel Vroeg

Argumentatie “fysiologische placentaverlossing “aktief beleid” : meer kans op postpartumbloeding “aktief beleid” : meer kans op uterusinversie “aktief beleid” : meer kans op placentaretentie “aktief beleid” : veroorzaakt moeilijkheden igv miskende 2-ling zwangerschap  Placentaverlossing is een gevolg van spontane uteruscontracties en maternaal persen; geen navelstrengtractie

Argumenten voor ““aktief beleid” Aktief beleid (uterotonica)  uteruscontracties  vluggere placenta loskoming en bevalling  bloedverlies en minder kans op ernstige postpartumbloeding Sterke contracties  kans op placentaretentie Tractie op de navelstreng in de richting van het geboortekanaal (enkel gedurende een contractie) en met tegendruk boven de symfyse, versnelt eveneens de placentaverlossing Niet diagnose van een 2-ling is zeer zeldzaam.

Determinanten van het post partum bloedverlies Efficiënt loskomen van de placenta van de uteruswand Efficiëntie van de uteruscontractie Snelheid van de placenta expulsie Profylactisch gebruik van uterotonica?

Duur 3de fase en PPH > 10 minuten -> stijging van het risico opPPH Magann EF et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 2006

PROFYLACTISCH GEBRUIK VAN OXYTOCICA (oxytocine-ergotamine) IN DE 3DE FASE VAN DE ARBEID Cochrane Database Syst Rev 2001. D.Elbourne et al. Bloedverlies > 500 ml RR 0.50;95% CI 0.43-0.59 Therapeutisch oxytocine RR 0.50;95% CI 0.39-0.64 Manuele plac verlossing RR 1.17;95% CI 0.79-1.73 (N.S hoger) Opsplitsing Oxytocine-methergine studies: RR 0.57;95% CI 0.41-0.79 (meer manuele placenta verlossing enkel igv methergine) Profylactisch oxytocica  daling postpartum bloedingen Oxytocine verdient voorkeur op ergotamine

Pro of contra aktief management : Cochrane library : Prendiville,2002 Uitkomst RR 95%CI NNT PPH ≥ 500 ml 0.38 0.32-0.46 12 10-14 PPH ≥ 1000 ml 0.33 0.21-0.51 55 42-91 Hb < 9 g/dl 0.4 0.29-0.55 27 20-40 Bloedtransfusie 0.44 0.22-0.53 67 48-111 Therapeutische uterotonica 0.2 0.17-0.17 7 6-8

Pro of contra aktief management ± 60 % reductie PPH, Hb < 9 g/dl en bloedtransfusies Behoefte aan therapeutische uterotonica vermindert met 80 % Voor elke 12 patiënten die een aktief beleid krijgen, wordt 1 PPH voorkomen. Voor elke 67 patiënten die een aktief beleid krijgen, wordt 1 transfusie voorkomen.

Aktief beleid : verwikkelingen Placentaretentie : RR1.21; 95%CI 0.82-1.78 Retentie placenta resten die ingreep vereisen : RR 0.74; 95%CI 0.43-1.28 BD > 100 mmHg (RR3.46; 95%CI 1.68-7.09) Nausea (RR1.83; 95%CI 1.51-2.23) Braken (RR2.19; 95%CI 1.68-2.86) nevenwerking (BD,nausea en braken) enkel i.g.v. ergotamine toediening niet vaker uterusinversie of “retentie deel van een 2-ling”

Andere Oxytocica :Misoprostol Misoprostol : prostaglandine E1 analoog Cochrane 2001: “not more effective than placebo” Cochrane 2007: misoprostol 600 microgram per os Vermindering van ernstige PPH en bloedtransfusie :RR 0.31;95% CI 0.10-0.94 Minder efficiënt dan “klassieke uterotonica” RR1.32;95% CI 1.16-1.51 Meer nausea en braken Misoprostol may be useful in places where injectable uterotonics are not available

Andere Oxytocica :carbetocin Cochrane 2007:Lin-Liu Su “Insufficient evidence that 100 micrograms of IV carbetocin is as effective as oxytocin to prevent PPH”

Oxytocica : hoe bewaren ? Ergometrine : 2 – 8 ° C Geen licht Geen vrieskou Misoprostol : kamertemperatuur Oxytocine : 15 – 30 °C, geen vriestemperatuur

Oxytocica : kostprijs Ergometrine : 0.5 euro/amp 0.2 mg Misoprostol : 1.5euro/800 microgram Oxytocine : 0.65euro/amp 10 IE Carbetocine (oxytocine analoog): 27.92euro/amp

Keuze uterotone medicatie Oxytocine – Ergometrine even efficiënt Ergotamine meer nevenwerkingen - nausea, braken - hypertensie (geen ergotamine igv hypertensie) - meer manuele placentaverlossingen Misoprostol : lage kostprijs, tabletten, warmte stabiel te gebruiken in landen waar andere uterotonica niet beschikbaar zijn Carbetocin : “gelijkaardig” effect aan oxytocine, onvoldoende evidentie,duur oxytocine 10 IE IM verdient de voorkeur of 5 IE IV bolus of 10 – 20 IE IV infuus

Is uterusmassage nuttig ? Hoe uitvoeren? Massage van de fundus tot uteruscontractie optreedt Uteruscontractie nazien om de 15 ‘ gedurende 2 uur Na stoppen van uterusmassage, mag uterus niet onmiddellijk verweken

Uterusmassage ter preventie van PPH Enkel 1 studie 200 patiënten Na aktief beleid 3de fase : uterusmassage - geen uterusmassage Resultaten : PPH > 500 ml RR 0.52; 95%CI 0.16-1.67 Significant minder bloedverlies na uterusmassage -> uterusmassage is aangewezen in 3de fase van de arbeid ter preventie van PPH (Hofmeyr GJ et al, Cochrane Database Syst Rev 2001)

Hoe de “navelstrengtractie” uitvoeren Afnavelen dichtbij perineum Andere hand boven de pubis en stabiliseren van de uterus door tegendruk “tractie” gedurende een contractie Moeder perst mee gedurende de tractie Indien de placenta niet meekomt gedurende de 30 – 40 seconden tractie -> stop tractie - wacht op volgende contractie - gedurende volgende contractie -> opnieuw tractie

Navelstrengtractie – afklemmen navelstreng Afklemmen navelstreng : Aktief beleid protocol : onmiddellijk afklemmen -> niet noodzakelijk (tractie enkel mogelijk igv contractie) -> weinig studies Afklemmen na ± 2-4 min : Hoger Hb in neonaat Hoge Fe reserve bij neonaat (vooral belangrijk bij prematuren) Tractie aan de navelstreng enkel gedurende een contractie en met tegendruk suprapubisch.

Beleid 3de fase van de arbeid – WHO richtlijn < 1 min na bevalling van baby -> 10 IU oxytocine IM Oxytocine kan toegediend worden bij ALLE vrouwen, minimale neveneffecten, werkzaam na 2 – 3 minuten Indien oxytocine niet beschikbaar : ergotamine,misoprostol 600 microgram p.o.

Beleid 3de fase van de arbeid – WHO richtlijn “Controlled cord traction”. Navelstreng onder tractie; gedurende contractie “pull gently to deliver the placenta” . Indien de placenta niet meekomt,wacht op de volgende contractie Gedurende de tractie stabiliseer de uterus met de hand boven de pubis Massage van de uterus tot contractie wordt bekomen

Beleid 3de fase van de arbeid – WHO richtlijn Palpeer de uterus om de 15 minuten en herhaal de massage tot een contractie wordt bekomen De uterus mag niet onmiddellijk ontspannen na stopzetten van de uterusmassage.

Active management of third stage of labour Nieuwe WHO studie :”to determine whether the simplified package of oxytocine 10 IU IM/IV is not less effective than the full AMTSL package” Gülmezoglu et al. 2009

Risicofactoren PPH Risicofactoren voor PPH OR Langdurige 3de fase 7.6 Pre-eclampsie 5.0 Mediolaterale episiotomie 4.7 ATCD PPH 3.5 Tweelingzwangerschap 3.3 “Arrest” 2de fase 2.9 Laceraties 2.0 Aziatische etniciteit 1.7 Augmentatie Instrumentele bevalling Hispanische etniciteit Nullipariteit 1.5