Veiligere zorg: begin bij de overdracht MEDISCHE OVERDRACHT Suzanne Geerlings Internist en opleider 1 1

Rol dienstdoende tijdens overdracht Bij aanvang dienst Ontvangen van informatie en accepteren verantwoordelijkheid voor zorg Einde van de dienst Zenden van informatie en overdragen verantwoordelijkheid voor zorg 2 2

Pilot doorbraakproject Voormeting – Interventies – Nameting Defect rate als eindpunt patiënten: onvoldoende informatie/totale aantal 3 3

Artsen informeren over belang goede overdracht> awareness vergroten Doel Interventie Artsen informeren over belang goede overdracht> awareness vergroten Praatje tijdens ochtendoverdracht (jan 2013) Visite compleet laten verlopen Herintroduceren checklist voor tijdens de visite (groene sticker) (jan 2013) Voorkomen van vergeten patiënten 1)Verpleegkundigen instrueren altijd arts te bellen als patiënt boven komt. 2)Hoofden van probleemafdelingen hierover informeren Effect hiervan evalueren Doormeten (continue) *Verbeteren rust tijdens overdracht Verpleegkundigen informeren niet te storen “bel me niet” momenten Structuur welke afdeling eerst duidelijk maken Deze kennis vasthouden ondanks wisselingen assistenten en verpleegkundigen Notitie in arts assistentenklapper In introductie verpleegkundige klapper Specifiek, Meetbaar, Ambitieus, Resultaatgericht, Tijdgebonden 5

Poster: NIET STOREN tenzij noodsituatie 6 6

“Eind”-resultaat gemeten Ingevulde enquetes: 34 Zonder bijzonderheden: 30 (87% diensten) Defect rate = 4/34*80=0.15% (was 0.56%) Meldingen: 4 (13% diensten), maar ook hier kunnen we van leren, want 2/4 meldingen op “nieuwe” short stay afdeling Probleem analyse heeft tot verbetering protocollen op deze afdeling geleid “Eind”-resultaat gemeten

Leermoment PDCA toepassen ook op een klein probleem. Meten=weten Te bespreken casus sorteren naar Afdeling Noodzaak actie te ondernemen Ernst Leerzaamheid Uitgebreidheid van bespreking af laten hangen van Ervaringsniveau verteller Noodzaak tot discussie 8 8

Aanbevelingen na Landelijke project: Punten voor standaardisatie dienstoverdracht Inplannen Locatie Structuur Deelnemers Inhoud 9 9

Training in opleiding 24x7 veilige zorg garanderen Continue in- en uitstroom arts-assistenten Meerdere competenties dienstoverdracht Ontwikkeling training voor adequate dienstoverdracht om continuïteit van zorg en patiëntveiligheid te waarborgen 10 10

Rode draad Standaardiseer proces Schriftelijke én mondelinge overdracht Onderdeel opleiding Blijf meten en verbeteren 11 11