Controles in de GGZ LVVP Ledenvergadering 17 juni 2015 mr. Timo van Oosterhout, mr. Katrijn van Berkum mr. Annemarie Smilde

Controles in de GGZ ‘Door de toon van de brief krijg ik het gevoel al te zijn veroordeeld’ Niet alle zorg is verzekerde zorg; visie op materiële controle

Controles in de GGZ Inhoud Spelers in het veld en juridisch kader Formele en materiële controles en fraudeonderzoek Hoe gaat een materiële controle in zijn werk? Onderzoekscriteria Onderzoeksmethoden Verstrekking patiëntengegevens Gevolgen controles Praktijk en actualiteit Praktische tips

zorgaanbieder behandelingsovk patiënt/ verzekerde tarieven prestaties Wmg-regels zorg- contract alg. voorw. zorgverzekering polisvoorwaarden NZa toezichtsregels Wmg zorgverzekeraar

Juridisch kader Wet- en regelgeving: Wet marktordening gezondheidszorg Zorgverzekeringswet Regeling Zorgverzekeringen Protocol Materiële controle Beleidsregels NZa N.b.: voor rechten en plichten ook zorgcontract en polisvoorwaarden verzekering van belang

Controles door zorgverzekeraar materiële controle: rechtmatigheid: is de prestatie geleverd? doelmatigheid: was de prestatie aangewezen? formele controle: is prestatie geleverd aan verzekerde? valt prestatie onder verzekerde pakket? was zorgaanbieder bevoegd tot leveren? is het toepasselijke tarief in rekening gebracht?

Controle door zorgverzekeraar fraudeonderzoek: valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling of verduistering met als doel prestatie, vergoeding, betaling te verkrijgen waarop geen recht bestaat

Onderzoekscriteria bij controles Criterium rechtmatigheid: is de prestatie volgens de regels geleverd aan de juiste persoon door de juiste zorgaanbieder voor het juiste tarief. Criterium doelmatigheid: was het ook zinvol, gelet op: stand van de wetenschap; richtlijnen in de beroepsgroep; bij gebreke van dergelijke maatstaven: dat wat een goed behandelaar betaamt; voor benchmark geen basis in wet of jurisprudentie. Subsidiariteit: eerst minst ingrijpende onderzoeksmethode overwegen en als dat niet kan, dan pas naar een zwaarder middel grijpen, met als uiterste middel de detailcontrole. Onderbouwing vereist. Proportionaliteit: alleen die gegevens vragen die nodig zijn om controledoel te bereiken.

Onderzoeksmethoden Fase 1: algemeen onderzoek Verzekeraar moet openbaar maken: risico-analyse met controledoel, controleplan met controle-instrumenten. Eerst eigen administratie controleren, declaratiegegevens, statistiek, verbandcontroles, detailcontrole nog niet toegestaan. Fase 2: specifiek onderzoek of detailcontrole Verzekeraar moet eerst specifieke risico-analyse uitvoeren met specifiek controledoel en controleplan met benoeming objecten van controle en – voor zover van toepassing – de methode van detailcontrole; Instrumenten in volgorde van oplopende zwaarte: Gerichte vragen om ontbrekende informatie aan te leveren Inzake administratie Inzake afsprakenagenda Inzage medisch dossier Steekproeven met inzage medisch dossier

Verstrekking patiëntengegevens Situaties waarin u patiëntengegevens mag verstrekken? Als aan de volgende criteria is voldaan: Er is aan de spelregels voor de betreffende controle voldaan (formeel materieel fraude). Het controledoel is duidelijk. Voor het bereiken van dat doel is het noodzakelijk over deze gegevens te beschikken. Er is geen minder ingrijpend alternatief om dit doel te bereiken (proportionaliteit). U geeft op de minst bezwarende manier gevolg aan het verzoek (zo weinig mogelijk inbreuk op de privacy). Bij gerichte toestemming van de patiënt. N.b.: gegevensverstrekking alleen aan medisch adviseur van de zorgverzekeraar.

Gevolgen controles Verdergaande controles/fraude onderzoek, ook door andere Zorgverzekeraars? Waarschuwing Aanpassing/beëindiging overeenkomst Afspraken over preventie/verbetermaatregelen Stopzetten betaling/terugvordering/incasso/verrekening Melding NZa/IGZ/ECD Aangifte OM/IVR registratie (fraude)

Praktijk en Actualiteit (discussiepunten) Uitzending Radar Kamervragen Voorbeelden rechtspraak Rechtbank Amsterdam 13 november 2013 (ECLI:NL:RBAMS:2013:7480) Kort geding Rechtbank Noord Nederland “Viva la Vida”/ 26 februari 2014 Rechtbank Midden Nederland 27 mei 2015 ECLI:NL:RBMNE:2015:3426 Voorbeelden recente boetebeschikkingen: d.d. 27 mei 2015 boete NZa voor ggz-instelling More d.d. 16 juni 2015 boete NZa voor ggz-instelling Altrecht

Praktische tips bij materiële controle Vraag altijd juridisch advies Verzoek de zorgverzekeraar om onderbouwing Bij onduidelijke vragen: verzoek om een verhelderende toelichting Ga nooit onvoorbereid in gesprek over een controle Geef uitsluitend gerichte informatie Detailcontrole: alleen onder voorwaarden toegestaan Zorg voor ondersteuning Zorg dat uw dossiers en administratie op orde zijn Neem zo nodig maatregelen om herhaling te voorkomen

Dank voor uw aandacht! Vragen?