De lange trek naar een cholecystec Ian Diebels, Charles de Gheldere, Patrick Vanclooster Heilig Hart Ziekenhuis, Lier Het Chirurgisch Geval, 11/09/2015

Man, 45 jaar Spoedgevallen A en KO 3d abdominale pijn, anorexie Koorts (39,5°C) Drukpijn thv Re hypochonder zonder prikkeling Murphy positief Labo Leukocyten: 15.4 x10*3/μL (+), 83% neutrofielen (+) CRP 25,0 mg/L (+)

Echo abdomen CT-abdomen Cholecystolithiase Niet verdikte galblaaswand Geen cholecystitis CT-abdomen Galbaashydrops Milde cholecystitis Echo vs. kliniek

Wat zou u doen? Afkoelen en plannen van cholecystectomie in 2e tijd? CT-geleide percutane cholecystostomie? Laparoscopische cholecystectomie?

Wat zou u doen? Afkoelen en plannen van cholecystectomie in 2e tijd? CT-geleide percutane cholecystostomie? Laparoscopische cholecystectomie?

Laparoscopie Uitgesproken haemorragische acute cholecystitis met een hydrops Het infundibulum en de hilus waren sterk oedemateus en leken in eerste instantie te erg aangetast voor een veilige dissectie.

Wat zou u nu doen? Procedure stoppen? Plaatsen percutane cholecystostomie? Verder laparoscopisch disseceren? Conversie naar open cholecystectomie?

Wat zou u nu doen? Procedure stoppen? Plaatsen percutane cholecystostomie? Verder laparoscopisch disseceren? Conversie naar open cholecystectomie?

Percutane cholecystostomie Empyeem, 3d  normaal gal Kweek: E. coli (Augmentin sens.) Augmentin, totaal 14d

Rx-cholangiografie, 1w Obstructie d. cysticus Drain opengelaten En de cysticus leek niet doorgankelijk.

Controle Rx-cholangiografie, 12d Goede passage van contrast Drain dicht Klachtenvrij  extractie d4 De drain werd dichtgezet en omdat de patiËnt klachtenvrij bleef werd de galblaasdrain verwijderd. Op de controle afspraak 2e weken nadien stelde zich problemen.

Retour spoedgevallen, 4w 2e Recidief koliekpijn thv Re hypochonder Eenmalige vomitus Nl. stoelgang en mictie KO Anicterisch Afebriel Soepel pijnvrij abdomen, Murphy negatief Jammer genoeg melded de patient zich 4 weken nadien terug op de dienst spoedgevallen omwille van een 2e recidief koliekpijn thv het rechter hypochonder sinds 2 weken.

Labo Hematologie nl. CRP nl. Gestoorde leverset ASAT (GOT): 489 U/L (+) ALAT (GPT) 435 U/L (+) LDH 1504 U/L (+) Gamma GT 252 U/L (+) Bilirubine toen niet bepaald

Echo-abdomen Cholecystolithiase Geen cholecystitis Geen gedilateerde hoofdgalweg

Wat zou u doen? Afwachtend beleid, controle 2d Opname voor verdere diagnostiek

Wat zou u doen? Afwachtend beleid, controle 2d Opname voor verdere diagnostiek

Retour spoedgevallen, 1d Rilkoorts (40,9°C) en lichte icterus Labo Normale hematologie CRP 77.1 mg/L (+) Gestoorde leverset Totaal bilirubine 4.9 mg/dl (+) ASAT (GOT): 353 U/L (489) (+) ALAT (GPT) 787 U/L (435) (+) LDH 587 U/L (1504) (+) Gamma GT 376 U/L (252) (+)

Triade van Charcot – acute cholangitis Pijn thv Re hypochonder (Ril)koorts Icterus Revised Tokyo Guidelines (2013), triade van Charcot Sensitiviteit: 26.4% Specificiteit: 95,6% Lage sensitiviteit, daarom initieel negatief ondanks de cholangitis Hoge specificiteit waardoor praktisch zeker cholangitis 1 Kiriyama, S., Takada, T., Strasberg, S. M., Solomkin, J. S., Mayumi, T., Pitt, H. A., Gouma, D. J., Garden, O. J., Büchler, M. W., Yokoe, M., Kimura, Y., Tsuyuguchi, T., Itoi, T., Yoshida, M., Miura, F., Yamashita, Y., Okamoto, K., Gabata, T., Hata, J., Higuchi, R., Windsor, J. A., Bornman, P. C., Fan, S.-T., Singh, H., de Santibanes, E., Gomi, H., Kusachi, S., Murata, A., Chen, X.-P., Jagannath, P., Lee, S. G., Padbury, R. and Chen, M.-F. (2012), New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. Journal of Hepato-Biliary-Panc, 19: 548–556. doi: 10.1007/s00534-012-0537-3

Bijkomende klacht: dyspneu Rx-thorax: negatief Labo: D-dimeren 7639ng/ml CT-thorax: bilateraal multipele longembolen R/ therapeutische LMWH

Acute cholangitis R/ Empirisch Tazocin IV Echo-endoscopie Hemocult. Choledocholithiase zonder galwegdilatatie.

ERCP, 4d Geen choledocholithiase meer? Gezien de positieve echo-endoscopie  papillotomie

Intensieve zorgen, 2d Melena Hypotensie, tachycardie Labo: Hb val (10,3  7,6 mg/dl) (-) D/ Haemorragische shock

Urgente gastroscopie Actieve bloeding thv papil van Vater Clipping + Lokale adrenaline Bijkomende therapie: Exacyl, 2 EH PC, tijdelijke stop antico

Recidief melena 2d nadien Controle gastroscopie: geruststellend Haemocultuur: E. coli (ciprofloxacine sens.) Switch AB naar ciproxine PO Ontslag d15 LMWH  Marevan

Ambulant, 6w Laparoscopische cholecystectomie Vlot en ongecompliceerd

Trombofilie screening Proteïne S deficiëntie: 66.0 % (-)

Banale casus Veilige keuze  levensbedreigende situaties Acute cholangitis Longembolen Haemorragische shock “Wat als we verder hadden gedisseceerd tijdens de primaire laparoscopie?”

Hindsight is 20/20

Dank voor uw aandacht

Revised Tokyo Guidelines (2013) 3 criteria voor acute cholangitis Systemisch inflammatie (koorts of inflammatoir labo) Cholestase (icterus of cholestatisch labo) Beeldvorming positief (dilatatie of obstructieve hoofdgalweg) 2/3 positief: vermoedelijk cholangitis 3/3 positief: zeker cholangitis Sensitiviteit: 91,8% Specificiteit: 79,8%