Chirurgische buik op de IC Schakels in de zorg Berry Cleffken

Presentatie over: "Chirurgische buik op de IC Schakels in de zorg Berry Cleffken"— Transcript van de presentatie:

1 Chirurgische buik op de IC Schakels in de zorg Berry Cleffken

2 Historie “ The general rule can be laid down that the majority of severe abdominal pain which ensue in patients who have been previously well and which last as long as 6 hours, are caused by conditions of surgical import.” Sir Zachary Cope

3 Abdominale pijn Locatie van pijn in buikquadranten Work-up
Acute pijn syndromen Chronische pijnsyndromen

4 Acute buik VS: a condition of acute abdominal pain Br-Nl: acute abdominal pain warranting surgical intervention Gekenmerkt door peritoneale prikkeling

5 Work-up Inspectie Auscultatie Palpatie Percussie Rectaal onderzoek
Vaginaal onderzoek

6 Diagnostiek X-BOZ X-thorax Echografie CT scan Sigmoidoscopie
Colonoscopie Laparoscopie

7 Peritoneale prikkeling
Tekenen van peritoneale prikkeling: Extreme gevoeligheid Loslaatpijn Vervoerspijn Percussiepijn Onwillekeurig spierverzet/plankharde buik

8 Klinische verdeling SEH
Non-specifieke abdominale pijn 34% Acute appendicitis % Acute cholecystitis 10% Dunne darm ileus/obstructie 4% Acute gynaecologie 4% Acute pancreatitis 3% Renale koliekpijn 3% Geperforeerd peptisch ulcus 2% Kanker nno % Diverticulitis 1% Andere (MI, pneumonie) 9%

9 Pijn LBQ Acute pancreatitis Peptisch ulcus Gastritis
Splenomegalie, ruptuur of infarct Myocard infarct Pneumonie LOK

10 Diffuse pijnklachten Gegeneraliseerde peritonitis Acute pancreatitis
Mesenteriale thrombose Gastro-enteritis Ao-dissectie Intestinale obstructie (intussusceptie) psychogeen!

11 Referred pain Pneumonie OK MI, mn inferior Longembolien
Pulmonale infarcten

12 Chirurgische buik op de IC
Acute Pancreatitis Chirurgische buik op de IC Aneurysma aortae Maagperforatie Pancreatitis Diverticulitis postoperatief Naadlekkage Whipple Buismaag

13 Acute Pancreatitis

14 Dr Nicolaes Tulp (Tulpius) 1593-1674 ‘Aliis Inserviendo Consumor’
Acute Pancreatitis Dr Nicolaes Tulp (Tulpius) ‘Aliis Inserviendo Consumor’ door te verteren dien ik de ander 1652: eerste beschrijving acute pancreatitis

15 Beloop 80% mild oedemateus 20% ernstig necrotiserend
Acute Pancreatitis Beloop 80% mild oedemateus 20% ernstig necrotiserend

16 4. Monitoring (vaststellen ernst)
Acute Pancreatitis 1. Diagnose 2. Initiële behandeling 3. Oorzaak (wegnemen) 4. Monitoring (vaststellen ernst) 5. Verder beleid afhankelijk van ernst

17 2. Initiële behandeling? Infuus? CAD? Maagsonde? Voeding? Antibiotica?
Acute Pancreatitis 2. Initiële behandeling? Infuus? CAD? Maagsonde? Voeding? Antibiotica?

18 3. Oorzaak (wegnemen) 40% galstenen 30% alcohol 30% overig: Trauma
Acute Pancreatitis 3. Oorzaak (wegnemen) 40% galstenen 30% alcohol 30% overig: Trauma Post ERCP Medicatie Hypertriglyceridemie / hypercalciemie Onbekend

19 3. Oorzaak (wegnemen) 40% galstenen 30% alcohol 30% overig: Echo
Acute Pancreatitis 3. Oorzaak (wegnemen) 40% galstenen 30% alcohol 30% overig: Trauma Post ERCP Medicatie Hypertriglyceridemie / hypercalciemie Onbekend Echo Evt staken medicatie LAB

20 3. Oorzaak (wegnemen) Biliaire pancreatitis Mild beloop Ernstig beloop
Acute Pancreatitis 3. Oorzaak (wegnemen) Biliaire pancreatitis Mild beloop met cholestase ERCP / SE (wl. lap chol) zonder cholestase wl. lap chol Ernstig beloop met cholestase ERCP / SE < 24 uur (wl. lap chol) zonder cholestase ERCP / SE < 72 uur (wl. lap chol)

21 Acute Pancreatitis 3. Oorzaak (wegnemen)

22 4. Monitoring (vaststellen ernst)
Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) Klinische criteria Klinische criteria en lab Ranson score Glascow (Imrie) score APACHE II Radiologische criteria Baltazar CT Severity Index (CTSI)

23 4. Monitoring (vaststellen ernst)
Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) Waarde vaststellen ernst? Géén invloed beloop mild of ernstig! Mogelijk uitzondering biliaire pancreatitis met cholestase: ERCP Wél invloed verloop ernstige pancreatitis Vochtbeleid en enterale voeding (in het algemeen: agressieve behandeling) gedurende eerste dagen heeft invloed op de uiteindelijke uitkomst van een ernstig verlopende pancreatitis

24 4. Monitoring (vaststellen ernst)
Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) Klinische criteria Klinische criteria en lab Ranson score Glascow (Imrie) score APACHE II Radiologische criteria Baltazar CT Severity Index (CTSI)

25 4. Monitoring (vaststellen ernst)
Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) link Klinische criteria Klinische criteria en lab Ranson score Glascow (Imrie) score APACHE II Radiologische criteria Baltazar CT Severity Index (CTSI) If the score ≥ 3, severe pancreatitis likely. If the score < 3, severe pancreatitis is unlikely Or Score 0 to 2 : 2% mortality Score 3 to 4 : 15% mortality Score 5 to 6 : 40% mortality Score 7 to 8 : 100% mortalit

26 4. Monitoring (vaststellen ernst)
Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) Klinische criteria Klinische criteria en lab Ranson score Glascow (Imrie) score APACHE II Radiologische criteria Baltazar CT Severity Index (CTSI) (A)Totaal Acute Physiology Score (B) Leeftijdspunten (C) Chronische gezondheidsproblemen

27 4. Monitoring (vaststellen ernst)
Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) Klinische criteria Klinische criteria en lab Ranson score Glascow (Imrie) score APACHE II Radiologische criteria Baltazar CT Severity Index (CTSI) Na 48 uur IMRIE 3 of meer APACHE > 9 RANSON 3 of meer Pos voorsp waarde 59% 71% 37% Neg voorsp waarde 90% 93% 91%

28 4. Monitoring (vaststellen ernst)
Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) Klinische criteria Klinische criteria en lab Ranson score Glascow (Imrie) score APACHE II Radiologische criteria Baltazar score: A – E CT Severity Index (CTSI): 1-10

29 4. Monitoring (vaststellen ernst)
Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) CT? Bij opname indien twijfel diagnose (DD maagperforatie) CT < 48 uur geen voorspellende waarde of klinische consequenties Mogelijkheden: Index CT CT op dag 3 CT bij verslechtering kliniek (dag 4-6)

30 4. Monitoring (vaststellen ernst)
Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) Kliniek Diurese CRP

31 Ernstige acute pancreatitis
Onstaan necrose (dag 4-5) Zieker / respiratoire insufficiëntie /IC behoefte Beleid?

32 Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis
Acute Pancreatitis Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis Afgelopen decennium sterke verschuiving beleid: Betere IC zorg Beschikbaarheid CT / percutane drainage (Beschikbaarheid endoscopische mogelijkheden) Voorheen multipele laparotomiën, uitruimen necrose, spoelsystemen: zeer hoge mortaliteit Met huidige beleid sterke verbetering prognose Echter door snelle veranderingen, beperkte patiënten aantallen, gebrek aan RCT ontbreken gedetailleerde richtlijnen!

33 Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis
Acute Pancreatitis Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis Prognose wordt bepaald door het al dan niet infecteren van de pancreas necrose Enterale voeding SDD Huidige richtlijnen: Zolang necrose niet geïnfecteerd is: supportive (IC) care Bij verdenking infectie: CT geleide punctie necrose Start antibiotica: Meronem (aanpassen op geleide kweek) Bij vervloeiing necrose: CT geleid draineren Indien mogelijk: uitstellen operatie Bij verslechtering: operatie (soms: bloeding) Chirurgische necrosectomie / open buikbehandeling / relaparotomiën Chirurgische necrosectomie / gesloten spoelsysteem Minimaal invasieve necrosectomie op geleide drain

34 Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis
Acute Pancreatitis Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis Winst van de huidige benadering: uitstellen operatie (30-42 dagen) Kapsel om de geïnfecteerde necrose De necrose organiseert zich Aanpassing beleid (?) Verder uitstel operatie (zolang het goed gaat) 1. aanleiding om toch te opereren 2. patiënt wordt uitbehandeld zonder operatie Wat is het verschil?

35 Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis
Acute Pancreatitis Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis Winst van de huidige benadering: uitstellen operatie (30-42 dagen) Kapsel om de geïnfecteerde necrose De necrose organiseert zich Aanpassing beleid (?) Verder uitstel operatie (zolang het goed gaat) 1. aanleiding om toch te opereren 2. patiënt wordt uitbehandeld zonder operatie Wat is het verschil? Soort vochtcollectie? Bevat deze wel of niet geinfecteerd necrotisch pancreas materiaal?

36 Vochtcollecties pancreatitis
Acute Pancreatitis Vochtcollecties pancreatitis 1. Acute vochtcollectie 2. (Peri) pancreatische necrose 3. Pseudocyste 4. Pancreas abces

37 Vochtcollecties pancreatitis
Acute Pancreatitis Vochtcollecties pancreatitis 1. Acute vochtcollectie 2. (Peri) pancreatische necrose 3. Pseudocyste 4. Pancreas abces Ontstaat in vroeg stadium (40-50% van de patiënten) Meestal peripancreatisch, geen wand Beloop: Vaak spontane regressie (50%) Kan evalueren in pseudocyste Abcederen Niet vitaal pancreas weefsel ‘pasta-achtige’ consistentie Wel of niet geïnfecteerd Beloop: Kan beperkt blijven tot pancreas regio Kan evalueren in pseudocyste Wordt omgezet in fibreus weefsel Ontstaat na 4-6 weken Collectie pancreas-sap in of buiten de pancreas Typisch in bursa omentalis (vult de bursa) Wand: granulomateus weefsel (géén epitheel) Steriel of geïfecteerd zijn Wel of geen necrose bevatten Puscollectie in of rond de pancreas Bevat géén necrotisch pancreas materiaal

38 Vochtcollecties pancreatitis
Acute Pancreatitis Vochtcollecties pancreatitis steriel Geïnfecteerd Met necrotisch materiaal Pancreasnecrose (Pseudocyste) Zonder necrotisch materiaal Acute vocht collectie Abces

39 Vochtcollecties pancreatitis
Acute Pancreatitis Vochtcollecties pancreatitis steriel Geïnfecteerd Met necrotisch materiaal Pancreasnecrose (Pseudocyste) Zonder necrotisch materiaal Acute vocht collectie Abces Supportive care Drainage Operatie (Necrosectomie) Supportive care Drainage Supportive care

40 Pancreatitis

41 Peripancreatisch abces

42 Hemorrhagische pancreaspseudocyste

43 Stomp buiktrauma

44

45

46

47

48 Teken van Grey-Turner

49 Open buikbehandeling op IC
Acute Pancreatitis Open buikbehandeling op IC Zeer weinig literatuur Ubi pus, ibi evacua Case management Na naadlekkage Bij ACS

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60