Patiëntveiligheid Fouten en alledaags leiderschap

Stap voor stap methode Stap voor stap Zoals het incident zich heeft ontvouwt Stop na iedere stap –Vragen bespreken voordat we Verder gaan.

Casus 1Mevr Druk Uw doet uw middagspreekuur, de assistente roept u, tussen 2 patiënten in, te hulp bij een patiënt. Deze heeft enkele uren geleden de 24 uurs rr meter omgekregen maar heeft niet gevoeld dat er iets gemeten werd. Zij denkt dat er iets mis is gegaan. Uw assistente zegt dat ze niet snapt wat er mis is.

Casus 1Mevr Druk U vraagt haar wat ze al heeft onderzocht. Zij antwoordt dat ze heeft gekeken of de slangen vast zitten en de manchet er goed om zit. Ze ziet er niets bijzonders aan. Ze heeft de meter uitgelezen en er staat maar 1 meting geregistreerd. Het hadden er 10 tallen moeten zijn. Ze heeft zoiets nog nooit meegemaakt. U besluit zelf naar de patiënt toe te gaan.

Casus 1Mevr Druk Mevr Druk zegt: “Ik denk dat er iets mis is dokter, ik voel die manchet niet, alleen de eerste keer. ‘ U kijkt naar de meter, u ziet daar ook niets aan. U zegt tegen haar: ‘Het spijt me het lijkt erop dat de meter kapot is. We zullen moeten uitzoeken wat er aan de hand is. Vindt u het goed als we u opbellen als de meter het weer doet om een nieuwe afspraak te maken?’

Casus 1Mevr Druk Na uw spreekuur bespreekt u het na met de assistente. U loopt met haar de stappen nog eens door. Ze heeft het keurig volgens het uitgeschreven protocol gedaan. Bij het openen van het batterij gedeelte ziet u 2 verschillende batterijen zitten. Bij nadere inspectie is er 1 oplaadbare en 1 niet oplaadbare batterij aanwezig. In de batterij lader blijkt ook een oplaadbare en een niet oplaadbare batterij te zitten

Casus 1Mevr Druk De assistente heeft de batterijen uit de oplader gehaald en besluit op zoek te gaan naar degene die deze daarin gedaan heeft. Het incident wordt besproken op het praktijk overleg. De Aios blijkt de batterijen gebruikt te hebben voor zijn otoscoop en heeft de oude, lege naast de oplader gelegd. Een andere assistente zag deze liggen en heeft ze toen in de oplader gestopt.

Casus 2 Dhr Rust Uw assistente meldt u tijdens het bespreken van de telefoontjes dat de apotheek vraagt of de metoprolol van dhr Rust verlaagd moet worden.

Casus 2 Dhr Rust Uw assistente is erg ervaren en soms een beetje te snel. Ze kan heel veel werk in korte tijd verzetten, maar soms leidt de nauwkeurigheid daaronder. U vraagt haar welke informatie ze nog meer heeft. Zij antwoordt dat ze gisteren op verzoek van dhr Rust een herhaalrecept heeft geschreven, ze heeft gecontroleerd of dit medicijn herhaald mocht worden.

Casus 2 Dhr Rust Gisteren was u niet in de praktijk. U besluit zelf even in kaart te kijken. U ziet dat de metoprolol 3 maanden geleden verhoogd is van 50 naar 100. De assistente heeft na die verhoging zijn bloeddruk gecontroleerd en de huisarts heeft in de kaart geschreven ‘Goed ingesteld, zo doorgaan’. Maar ook ziet u de metoprolol 50 staan als het recept wat herhaald mag worden. Niet de metoprolol 100. Kennelijk is uw collega dit vergeten te veranderen

Casus 2 Dhr Rust Gisteren was u niet in de praktijk. U besluit zelf even in kaart te kijken. U ziet dat de metoprolol 3 maanden geleden verhoogd is van 50 naar 100. De assistente heeft na die verhoging zijn bloeddruk gecontroleerd en de huisarts heeft in de kaart geschreven ‘Goed ingesteld, zo doorgaan’. Maar ook ziet u de metoprolol 50 staan als het recept wat herhaald mag worden. Niet de metoprolol 100. Kennelijk is uw collega dit vergeten te veranderen

Casus 3 Dhr Oei De oogarts vertelt u dat zij zojuist dhr Oei heeft opgenomen met afstoting verschijnselen van zijn hoornvlies transplantaat. Hij is 4 weken geleden geopereerd en blijkt de laatste 2 weken tobrex (tobramycine) ipv tobradex (dexamethason met tobramycine) gebruikt te hebben. Het is niet helemaal duidelijk waar de vergissing is gemaakt, maar het lijkt niet in het ziekenhuis te zijn gemaakt.

Casus 3 Dhr Oei De oogarts vraagt u uit te zoeken of en hoe het mis is gegaan in de eerste lijn en vertelt dat hij dit incident volgens de regels van het ziekenhuis aan de inspectie volksgezondheid moet melden.

Casus 3 Dhr Oei In het door u ondertussen geopende dossier ziet u dat uw praktijk inderdaad tobrex heeft voorgeschreven. U heeft er zelf geen herinnering aan. U gaat met uw assistente praten. Uw assistente is nauwkeurig, vriendelijk en klantgericht.

Casus 3 Dhr Oei Zij herinnert zich deze patiënt. Die kwam vragen om een oogzalf, hij had niet genoeg om de volgende controle bij de oogarts te halen. Zij kon de zalf niet vinden. Er was ook geen brief van de oogarts, (nog steeds niet). In overleg kwam ze met meneer Oei samen tot de conclusie dat het deze zalf moest zijn.

Maatregelen De huisarts is eindverantwoordelijk voor het superviseren van werkprocessen. De huisarts die onacceptabele zorg blijft leveren door geen maatregelen te nemen terwijl hij weet iets of iemand disfunctioneert is (mede)verantwoordelijk. Het ontslaan van medewerkers of hen ontheffen van de taak, is een manier om de kwaliteit te verbeteren.

N.B. Voor hidha, waarnemer en Aios geldt dat sprake is van gedeelde verantwoordelijkheid. Dilemma bij incident melden: –de consequenties van de melding hebben invloed op de bereidheid te melden.

Vragen Welke maatregelen wil je nemen om fouten een een van de besproken casussen te voorkomen? Hoe communiceer je die naar je medewerkers? Als je degene bent die een handtekening heeft gezet onder het verkeerde recept, hoe zou je dat willen bespreken? Zijn er medewerkers met wie je apart gaat praten n.a.v. van deze casus?