Het betrekken van patiënten bij calamiteitenonderzoek Dr Carla Veldkamp Manager kwaliteit, veiligheid en verantwoording, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Voorzitter Santeon Alert System, Santeon Ziekenhuizen

Santeon Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Catharina Ziekenhuis Martini Ziekenhuis Medisch Spectrum Twente Onze Lieve Vrouwe Gasthuis St Antonius Ziekenhuis

Santeon Alert System -We streven naar een gezamenlijke best practice in het onderzoek naar en de rapportage van calamiteiten -We delen alle onderzoeksrapporten met elkaar en twee keer per jaar hebben we bijeenkomsten waarbij we alerts delen -We delen verbeteringen gebaseerd op de onderzoeken

Calamiteitenonderzoek Moet voldoen aan richtlijn Inspectie (2013), onder andere: Patiënt moet worden betrokken bij analyse Patiënt moet worden geïnformeerd over de uitkomsten van het onderzoek

Bron: IGZ 2016

Calamiteitenonderzoek in het CWZ Sinds 2007 Dossieronderzoek Interviews met alle betrokkenen Patiënten betrokken sinds 2013 Try out met een patiënt die piloot is en getraind in onderzoek van luchtvaartincidenten

Ontwikkeling calamiteitenonderzoek Openheid Openheid richting staf Openheid richting patiënt indien... Openheid standaard Analyse DossieronderzoekInterview stafInterview patiënt Patiënten- vertegenwoordiger bij analyse Patiënt bij analyse Informeren Mondeling Samenvatting / brief Volledig rapport Steun Patiënt/familie (first victim) Staf (second victim) Onderzoekers (third victim)

Openheid Vele variaties in moment waarop mogelijke calamiteit herkend wordt -Wie doet het woord? -Woordkeuze rondom calamiteit -Melding bij IGZ – effecten -Relatie en verwachtingenmanagement

Analyse Is inbreng patiënt/familie wel altijd nodig? -Interview -Eigen vragen van de familie -Updates tijdens onderzoeksproces? -Patiënt/familie aanwezig bij analyse? -Conceptrapport controleren?

Rapportage Mondeling Wie, waar, wanneer? Aanwezigheid advocaat? Opnames? Schriftelijk Samenvatting of volledig rapport Navraag / evaluatie De ‘sandwich-methode’

Steun Aan patiënt/familie Objectiviteit vs betrokkenheid Mogelijke rol klachtenfunctionaris Aan onderzoekers Emotioneel belastend Harde deadlines Voorbeeld IGZ: periodieke vrijstelling van onderzoeken

Effecten betrekken patiënt bij onderzoek Bredere analyse van de calamiteit: - feitelijke informatie vanuit patiënt/familie - beleving patiënt/familie Opbouwen relatie gericht op verwerking calamiteit

De toekomst…