Onderzoek na een suïcide of ernstige poging daartoe En de rol van de geneesheer-directeur en van de IGZ Mw Houkje Tamsma, Geneesheer-directeur GGZ Friesland en Mw Wieny Tietema, Senior Inspecteur Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aankondiging workshop: Een suïcide (of ernstige poging daartoe) is zeer ingrijpend voor allereerst de naasten, maar ook voor de behandelaren en overig betrokken hulpverleners. Het is belangrijk om het proces na de suïcide goed in te richten en hierbij ruimte te nemen voor opvang van de naasten, opvang van de medewerkers en eventuele andere patiënten. Daarnaast is het belangrijk om de geboden zorg zorgvuldig te onderzoeken: wat is goed gegaan, wat had beter gekund en welke lering kunnen we er uit trekken. De instelling is sinds mei 2011 zelf verantwoordelijk voor deze evaluatie en als blijkt dat er sprake is van een tekortkoming in de zorg of BOPZ dan hoort er gemeld te worden bij de IGZ. In deze workshop willen we met elkaar nadenken over deze gang van zaken, welke afwegingen spelen er, welke moeilijkheden komen we tegen en wat zijn manieren om hier mee om te gaan.

Waar gaan we het over hebben Welkom, kennismaking en inleiding Stukje geschiedenis Beleid instelling na suïcide Formele toetsing en rol IGZ Lastige aspecten

Essentie We willen mensen helpen en goede zorg bieden We willen heel graag voorkomen dat iemand zich suïcideert of een poging daartoe doet En als het dan onverhoopt toch is gebeurd dan willen we daar van leren. Dat leren moeten we zo goed mogelijk doen: op casus niveau, op niveau organisatie en in de keten Daarbij moeten we natuurlijk niet vergeten het geleerde in beleid om te zetten Zodat er steeds minder suïcides voorkomen.

Een stukje recente geschiedenis 2008 – 2011 Veilige zorg, ieders zorg; patiëntveiligheidsprogramma GGZ Nederland met als speerpunten: 1.Veiligheidsmanagementsysteem (VMS), veilig incidenten melden (VIM) 2.Agressie in de zorg, psychiatrische en somatische comorbiditeit, suïcidepreventie, medicatieveiligheid, dwang en drang 2010 Kwaliteitsdocument ketenzorg bij suïcidaliteit 1 mei 2011: procedurewijziging m.b.t. melden suïcides en suïcidepoging naar IGZ. Alleen nog in geval van BOPZ of calamiteit; instelling zelf verantwoordelijk voor goede evaluatie 13 mei 2011: Handreiking Uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel : > veiligheidsmanagement: prospectieve risicoanalyse (MDR, Ketenzorg) en retrospectieve risicoanalyse (Handreiking) 2012: MDR diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag 2103: Leidraad meldingen IGZ 2104: Evaluatie door IGZ van nieuwe procedure

Een suïcide of een ernstige poging, en wat dan… -Schrik en reflectie -Betrokkenen opvangen: naasten, medewerkers, medepatiënten -Onderzoek doen -Conclusies trekken, er van leren, zo nodig beleid aanpassen en weer doorgaan -Daar waar aangewezen melden bij IGZ. Een ander weergegeven in richtlijn beleid na suïcide van de instelling.

Onderzoek na suïcide (op poging met ernstig letsel) Onderzoek kan op verschillende manieren vormgegeven worden. De essentie is dat het gaat om een retrospectieve risicoanalyse, zoals mooi is beschreven in de Handreiking. Doel 1.Leer- en verbeterpunten 2.Consequenties voor beleid te achterhalen. 3.Bijkomende doel: risicobewustzijn vergroten 4.Afsluiten en weer verder gaan Voorwaarde hiervoor is voldoende veiligheid en openheid Melden bij IGZ: -Meteen als BOPZ of vrijheidsbeperkende maatregel -Meteen als ogenblikkelijke verdenking calamiteit -Als na onderzoek calamiteit is gebleken

Burger kan ook melden Burger meldt: Voor de IGZ: Altijd (a priori) hoog risico. Zo nodig nadere info vragen. 1. Instelling ook gemeld  afhandeling conform A & informeren burger. 2. Instelling niet gemeld  LMO telefonisch contact GD. Afspraak met GD. 2a. Conclusie geen calamiteit  afhandelen richting melder 2b. Conclusie (mogelijk) wel calamiteit  alsnog risicoanalyse door instelling. Mogelijk boetetraject (bijv. Bopz / vrijheidsbeperking). Melder informeren. 2c Afwezigheid suïcideverslag  alsnog risicoanalyse door instelling en mogelijk boetetraject. Melder informeren.

Wat is een calamiteit Onder calamiteit wordt verstaan een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid. Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. Suïcides of suïcidepogingen worden gezien als een incident. Pas als er sprake is van een tekortkoming in de zorg wordt er gesproken over een calamiteit. Dat kan gaan over: -Onvoldoende toezicht op de patiënt -Onvoldoende risico-inventarisatie -Onvoldoende overdracht of communicatie (in de keten) -Het onvoldoende volgen van de professionele richtlijnen -Niet naleven van het suïcidepreventiebeleid van de instelling

Toezicht igz suïcide-evaluatie Vragen: Casus 1Casus 2Casus 3 1. Maakt een evaluatiebespreking deel uit van het onderzoek naar de suïcide(poging)? 2. Is er gestreefd alle bij de behandeling betrokken hulpverleners, inclusief de eventuele ketenpartners, te betrekken bij de evaluatie? 3. Is het aspect ‘risicotaxatie van de suïcidaliteit’ betrokken bij de evaluatie? 4. Is het aspect ‘rol familie/naasten bij de risicotaxatie’ betrokken bij evaluatie? 5. Is het aspect ‘functioneren van de ketenzorg’ betrokken bij evaluatie? 6. Wordt er tijdens de evaluatie een eerste aanname gedaan over of er sprake is van een incident of een calamiteit? 7. Is het onderzoeksverslag ter beoordeling voorgelegd aan de GD?

Vraag: Dekken de vragen de richtlijn? Welke vragen roepen discussie op Hoe afweging maken Bewustwording risico denken: hoe te bevorderen? Hoe ervaren de betrokken hulpverleners deze evaluaties Wat betekent: onvoldoende…. Dilemma’s bij de beoordeling Ervaringen?

Retrospectieve risicoanalyse 1.Vanuit de casus: zie eerder 2.Jaarlijkse analyse: via VIM; mbt de een analyse van alle suïcides, via…, om patronen te onderkennen en beleid aan te passen Welk leerpunt is het meest in het oog springende?

DANK voor het meedoen