Neonatale craniële echografie Dr. Yannick Thonissen In samenwerking met: Dr. Meylaerts Dr. Van Hoestenberghe

Inhoud Belangrijke doorsnedes Pathologie Pitfalls

Belangrijke doorsnedes Anterieure fontanel: Coronale beelden Sagitale beelden → Methode zoals beschreven door van Wezel-Meijler Doppler Supplement: Posterieure/Mastoïdale fontanel Cerebellum Hersenstam

Coronale doorsnedes

Coronale doorsnedes 5 Doorsnede 1: Frontale lobben Legende: 1: Interhemisferische fissuur 11: Cavum Septum pellucidum 21: Trigone collaterale 2: Frontale lob 12: Derde ventrikel 22: Cerebellum 3: Schedelbasis 13: Sulcus cinguli 23: Tentorium 4: Orbita 14: Corpus 24: Mesencephalon 5: Frontale hoorn 15: Choroïd plexus 25: Occipitale lob 6: Nucleus caudatus 16: Thalamus 26: Sulcus parieto-occipitalis 7: Basale ganglia 17: Fissura hippicampi 27: Fissura calcarina 8: Temporale lob 18: Aquaductus 9: Sylvische fissuur 19: Hersenstam 10: Corpus callosum 20: Pariëtale lob Coronale doorsnedes Doorsnede 1: Frontale lobben 5

Coronale doorsnedes 6 Doorsnede 2: Frontale hoornen Legende: 1: Interhemisferische fissuur 11: Cavum Septum pellucidum 21: Trigone collaterale 2: Frontale lob 12: Derde ventrikel 22: Cerebellum 3: Schedelbasis 13: Sulcus cinguli 23: Tentorium 4: Orbita 14: Corpus 24: Mesencephalon 5: Frontale hoorn 15: Choroïd plexus 25: Occipitale lob 6: Nucleus caudatus 16: Thalamus 26: Sulcus parieto-occipitalis 7: Basale ganglia 17: Fissura hippicampi 27: Fissura calcarina 8: Temporale lob 18: Aquaductus 9: Sylvische fissuur 19: Hersenstam 10: Corpus callosum 20: Pariëtale lob Coronale doorsnedes Doorsnede 2: Frontale hoornen 6

Coronale doorsnedes 7 Doorsnede 3: Foramen van Monro Legende: 1: Interhemisferische fissuur 11: Cavum Septum pellucidum 21: Trigone collaterale 2: Frontale lob 12: Derde ventrikel 22: Cerebellum 3: Schedelbasis 13: Sulcus cinguli 23: Tentorium 4: Orbita 14: Corpus 24: Mesencephalon 5: Frontale hoorn 15: Choroïd plexus 25: Occipitale lob 6: Nucleus caudatus 16: Thalamus 26: Sulcus parieto-occipitalis 7: Basale ganglia 17: Fissura hippicampi 27: Fissura calcarina 8: Temporale lob 18: Aquaductus 9: Sylvische fissuur 19: Hersenstam 10: Corpus callosum 20: Pariëtale lob Coronale doorsnedes Doorsnede 3: Foramen van Monro 7

Legende: 1: Interhemisferische fissuur 11: Cavum Septum pellucidum 21: Trigone collaterale 2: Frontale lob 12: Derde ventrikel 22: Cerebellum 3: Schedelbasis 13: Sulcus cinguli 23: Tentorium 4: Orbita 14: Corpus 24: Mesencephalon 5: Frontale hoorn 15: Choroïd plexus 25: Occipitale lob 6: Nucleus caudatus 16: Thalamus 26: Sulcus parieto-occipitalis 7: Basale ganglia 17: Fissura hippicampi 27: Fissura calcarina 8: Temporale lob 18: Aquaductus 9: Sylvische fissuur 19: Hersenstam 10: Corpus callosum 20: Pariëtale lob Coronale doorsnedes Doorsnede 4: Corpus van de laterale ventrikel; hersenstam 8

Coronale doorsnedes 9 Doorsnede 5: Trigonum collaterale Legende: 1: Interhemisferische fissuur 11: Cavum Septum pellucidum 21: Trigone collaterale 2: Frontale lob 12: Derde ventrikel 22: Cerebellum 3: Schedelbasis 13: Sulcus cinguli 23: Tentorium 4: Orbita 14: Corpus 24: Mesencephalon 5: Frontale hoorn 15: Choroïd plexus 25: Occipitale lob 6: Nucleus caudatus 16: Thalamus 26: Sulcus parieto-occipitalis 7: Basale ganglia 17: Fissura hippicampi 27: Fissura calcarina 8: Temporale lob 18: Aquaductus 9: Sylvische fissuur 19: Hersenstam 10: Corpus callosum 20: Pariëtale lob Coronale doorsnedes Doorsnede 5: Trigonum collaterale 9

Coronale doorsnedes 10 Doorsnede 6: Pariëto-occipitale lobben Legende: 1: Interhemisferische fissuur 11: Cavum Septum pellucidum 21: Trigone collaterale 2: Frontale lob 12: Derde ventrikel 22: Cerebellum 3: Schedelbasis 13: Sulcus cinguli 23: Tentorium 4: Orbita 14: Corpus 24: Mesencephalon 5: Frontale hoorn 15: Choroïd plexus 25: Occipitale lob 6: Nucleus caudatus 16: Thalamus 26: Sulcus parieto-occipitalis 7: Basale ganglia 17: Fissura hippicampi 27: Fissura calcarina 8: Temporale lob 18: Aquaductus 9: Sylvische fissuur 19: Hersenstam 10: Corpus callosum 20: Pariëtale lob Coronale doorsnedes Doorsnede 6: Pariëto-occipitale lobben 10

Sagitale doorsnedes

Sagitale doorsnedes 12 Doorsnede 1 en 5: Parasagitaal, door de insula. 1: Interhemisferisch 11: Cavum Septum pellucidum 21: Trigone collaterale 31: Cisterna magna 2: Frontale lob 12: Derde ventrikel 22: Cerebellum 32: Cisterna quadrigemina 3: Schedelbasis 13: Sulcus cinguli 23: Tentorium 33: Fossa interpeduncularis 4: Orbita 14: Corpus 24: Mesencephalon 34: Fornix 5: Frontale hoorn 15: Choroïd plexus 25: Occipitale lob 36: Occipitale hoorn 6: Nucleus caudatus 16: Thalamus 26: Sulcus parieto-occipitalis 37: Insula 7: Basale ganglia 17: Fissura hippicampi 27: Fissura calcarina 8: Temporale lob 18: Aquaductus 28: Pons 9: Sylvische fissuur 19: Hersenstam 29: Medulla oblongata 10: Corpus callosum 20: Pariëtale lob 30: Sagitale doorsnedes Doorsnede 1 en 5: Parasagitaal, door de insula. 12

1: Interhemisferisch. 11: Cavum Septum pellucidum 1: Interhemisferisch 11: Cavum Septum pellucidum 21: Trigone collaterale 31: Cisterna magna 2: Frontale lob 12: Derde ventrikel 22: Cerebellum 32: Cisterna quadrigemina 3: Schedelbasis 13: Sulcus cinguli 23: Tentorium 33: Fossa interpeduncularis 4: Orbita 14: Corpus 24: Mesencephalon 34: Fornix 5: Frontale hoorn 15: Choroïd plexus 25: Occipitale lob 36: Occipitale hoorn 6: Nucleus caudatus 16: Thalamus 26: Sulcus parieto-occipitalis 37: Insula 7: Basale ganglia 17: Fissura hippicampi 27: Fissura calcarina 8: Temporale lob 18: Aquaductus 28: Pons 9: Sylvische fissuur 19: Hersenstam 29: Medulla oblongata 10: Corpus callosum 20: Pariëtale lob 30: Sagitale doorsnedes Doorsnede 2 en 4: Parasagitaal, laterale ventrikel.

1: Interhemisferisch. 11: Cavum Septum pellucidum 1: Interhemisferisch 11: Cavum Septum pellucidum 21: Trigone collaterale 31: Cisterna magna 2: Frontale lob 12: Derde ventrikel 22: Cerebellum 32: Cisterna quadrigemina 3: Schedelbasis 13: Sulcus cinguli 23: Tentorium 33: Fossa interpeduncularis 4: Orbita 14: Corpus 24: Mesencephalon 34: Fornix 5: Frontale hoorn 15: Choroïd plexus 25: Occipitale lob 36: Occipitale hoorn 6: Nucleus caudatus 16: Thalamus 26: Sulcus parieto-occipitalis 37: Insula 7: Basale ganglia 17: Fissura hippicampi 27: Fissura calcarina 8: Temporale lob 18: Aquaductus 28: Pons 9: Sylvische fissuur 19: Hersenstam 29: Medulla oblongata 10: Corpus callosum 20: Pariëtale lob 30: Sagitale doorsnedes Sagitale doorsnede 3: Midsagitaal, ventrikel III en IV.

Doppler Arterieel systeem: Veneus systeem: A. basilaris A. cerebri anterior, interna, media A. pericallosa Aa. Thalamostriatae Veneus systeem: V. Galeni Sinus sagittalis superior (sinus sagittalis inferior) (sinus rectus)

Doppler Doorgankelijkheid Flowsnelheid Weerstand (RI) (PSV – EDV)/PSV Normaal: 0.6 – 0.9 Lager: Post-hypoxische cerebrale vasculaire dilatatie Hoger: Intracraniële hypertensie Open ductus arteriosus

Doppler

Pathologie Hersenbloeding Hydrocephalus Periventriculaire leucomalacie Germinale matrix Hemorragische infarctzone in de basale ganglia Subarachnoidale bloeding Subdurale bloeding Hydrocephalus Periventriculaire leucomalacie

Germinale Matrix Germinale matrix Screeningsecho: Dag 7-14 + aTerm Sterk gevasculariseerde ventriculaire laag Laatste regressielocatie: caudothalamische groeve Screeningsecho: Dag 7-14 + aTerm Preterm (<30/32 weken) Gradering volgens Papile Graad 1: Subependymale bloeding Graad 2: beperkte intraventriculaire bloeding Graad 3: uitgebreide intraventriculaire bloeding + hydrocephalus Graad 4 (3+): intraparenchymateus letsel Complicaties Post-hemorrhagische hydrocephalie Periventriculair hemorragisch infarct 19

GM: Graad 1 Subependymale bloeding Ventriculair <10% Intraventriculair <10%

GM: Graad 2 Intraventriculair 10-50%

GM: Graad 3 Intraventriculair >50% Dilatatie van de ventrikels

GM: Graad 4 Parenchymale component.

Germinale Matrix Complicaties: Post-hemorrhagische hydrocephalie Periventriculair hemorragisch infarct Obstructie van de terminale venen Visualisatie Triangulair Echodens (evoluerend naar echolucent, cystisch) Ipsilateraal aan de bloeding Unilateraal/asymmetrisch

Basale ganglia Thalamus Hemorragische infarctzone Ook andere kernen van de basale ganglia; Aa. Performantes Hemorragische infarctzone

Hydrocephalus Oorzaak Metingen: Vorm Post-hemorragische hydrocephalus Obstructieve hydrocephalus Communicatieve hydrocephalus Combinaties Metingen: Ventrikelgrootte Levene Andere Resistive Index Vorm Ballooning / Plomp Post-hemorragische hydrocephalus

Hydrocephalus Levene-Index Nut Methode Referentiewaarden Follow-up Coronale doorsnede doorheen Monro Afstand frontale hoornen, gedeeld door twee Coronale doorsnede doorheen Monro Afstand falx – frontale hoorn

Hydrocephalus Anterior horn width Occipitale hoorn Gevoeliger voor milde hydrocephalus Makkelijke reproductie Occipitale hoorn TOD: Thalamo-occipitale distance Eerst dilatatieplaats Moeilijke reproductie Variante referentiecurves

Post-hemorragisch Post-hemorragische hydrocephalus Afhankelijk van de hoeveelheid intraventriculair bloed Verloop Hydrocephalus: dagen tot weken na de initiële bloeding Na 14 dagen: kleine intraventriculaire reflecties Na 2-3 weken: hyperechogene ventriculaire omlijning Cave: parenchymale schade Vroege detectie en eventuele behandeling noopt

Periventriculaire leukomalacie PVL Wittestofletsels Ischemie → necrose → cystevorming Cerebral palsy, intellectuele en visuele stoornissen Visualisatie Symmetrisch, niet hemorragisch Echodens Frontaal, pariëtaal, occipitaal Periventriculaire halo Geen PVL! Symmetrisch Frontaal / Pariëto-occipitale junctie Mild hyperechogeen Transiënt

PVL - Gradering Echogeniciteit – Gradering PVL – gradering (Devries) Graad 0: < choroïdale plexus, normaal Graad 1: = choroïdale plexus Graad 2: > choroïdale plexus Homogeen / Inhomogeen PVL – gradering (Devries) Graad 1: Transiënt, periventriculair, >7 dagen Graad 1a: homogeen Graad 1b: inhomogeen Graad 2: Graad 1 + evoluerend naar fronto-pariëtale cysten Graad 3: Graad 1 + uitgebreide periventriculaire cystische letsels Graad 4: diepere witte stof, uitgebreide cystische letsels

PVL – Gradering PVL Graad 1: Links 1a; Rechts 1b

PVL - Gradering PVL Graad 2. Tevens gedilateerde laterale ventrikel.

PVL - Gradering PVL Graad 3: (Pariëtale) cystevorming.

PVL - Gradering PVL Graad 4: Cystische letsels tot diep in de witte stof.

PVL vs Periventriculaire halo Links: Periventriculaire halo, normaal. Rechts: Periventriculaire leucomalacie, niet normaal.

Pitfalls Ventrikelsysteem Persisterende foetale ruimtes Asymmetrische laterale ventrikel Slitlike Connatale cyste Persisterende foetale ruimtes Cavum septi pellucidi Cavum vergae Cavum veli interpositi Choroïdale plexus Split choroid Gesteelde choroïdale plexus Choroïdale cyste

Asymmetrische ventrikel Eigenschappen Verschil in ventrikelgrootte > 2mm Posterieur occipitale hoorn Grotere ipsilaterale choroïdale plexus Normaal? Driehoekig Dunne ventriculaire wanden Geen volumetoename

Asymmetrische ventrikel Linkerfoto: Coronale doorsnede doorheen het foramen van Monro vanuit de anterieure fontanel. Rechterfoto: Coronale doorsnede vanuit de posterieure fontanel. Bemerk de asymmetrische ventrikels, dewelke het meest uitgesproken is op de rechter foto, respectievelijk de posterieure occipitale hoorn. 39

Slit-like ventrikel Vernauwd voorkomen Fysiologisch: 1 à 2 dagen Cave: hersenoedeem? 3 à 17 dagen

Connatale cyste Eigenschappen Diffentiaal diagnose Samenkomen van de ventriculaire wanden Superolaterale zijde van de frontale hoorn Anterieur van het foramen van Monro Op het niveau van de externe hoek. “String of pearls” Diffentiaal diagnose Germinal matrix cyste Onder de externe hoek Cystische periventrikulaire leukomalacie Boven de externe hoek

Connatale cyste 42 Links: connatale cyste Rechtsboven: germinale matrix cyste Rechtsonder: cystische PVL 42

Foetale ruimtes Cavum septum pellucidum Cavum vergae 85% gesloten op 3-6 maanden Tussen de frontale hoorden, middenlijn Cavum vergae Achter de fornices, middenlijn Cavum veli interpositi Pineaal gelegen DD. : Pineale cyste, Galen malformatie

Foetale ruimtes

Choroïdale plexus Split choroïd Afgestompte plexus Choroïd cyste Lobulaire plexus Dubbel choroïdaal patroon DD: Bloeding Doppler Afgestompte plexus Vast-vochtniveau DD: bloed Posterieure fontanel Choroïd cyste Rond, goed afgelijnd, vocht gevuld, anechogeen Alleen, of met meer. Variabele grootte Cave: multipel, bilateraal, > 1cm

Choroïdale plexus

Pitfalls Ventrikelsysteem Choroïdale plexus Hersenparenchym Asymmetrische laterale ventrikel Coarctatie van de laterale ventrikel Choroïdale plexus Split choroid Afgestompte choroïdale plexus Choroïdale cyste Hersenparenchym Peritrigonale echogeniciteit Thalamische pseudolesie Pseudo-afwezigheid van de inferieure vermis Occipitale pseudomassa Calcar avis

Referenties Enríquez G, Correa F, Lucaya J, Piqueras J, Aso C, Ortega A., Potential pitfalls in cranial sonography. Pediatr Radiol. 2003 Feb;33(2):110-7. Lowe LH, Bailey Z. State-of-the-art cranial sonography: Part 1, modern techniques and image interpretation. AJR Am J Roentgenol. 2011 May;196(5):1028-33.  Lowe LH, Bailey Z. State-of-the-art cranial sonography: Part 1, modern techniques and image interpretation. AJR Am J Roentgenol. 2011 May;196(5):1028-33. Pekcevik Y, Ozer EA, Guleryuz H. Cranial sonography in extremely preterm infants. J Clin Ultrasound. 2014 Jun;42(5):283-90 Hintz SR, Barnes PD, Bulas D, Slovis TL, Finer NN, et al. Neuroimaging and neurodevelopmental outcome in extremely preterm infants. Pediatrics. 2015 Jan;135 (1):e32-42.  Steggerda SJ, Leijser LM, Walther FJ, van Wezel-Meijler G. Early Human Development. 2009; 85: 93-99. Van Wezel-Meijler G. Neonatal cranial ultrasonography: guidelines for the precedure and atlas of normal ultrasound anatomy. Berlin: Springer; 2007. Heidelberg Leijser LM, de Vries LS, Cowan FM. Using cerebral ultrasound effectively in the newborn infant. arly Hum Dev. 2006 Dec;82(12):827-35. van Wezel-Meijler G, Steggerda SJ, Leijser LM. Cranial ultrasonography in neonates: role and limitations. Semin Perinatol. 2010 Feb;34(1):28-38. Guillerman RP. Infant craniospinal ultrasonography: beyond hemorrhage and hydrocephalus. Semin Ultrasound CT MR. 2010 Apr;31(2):71-85. Deguchi K, Miller G. Periventricular leukomalacia. UpToDate; online. www.uptodate.com. Consulted: 29/09/2015 Adcock LM. Clinical manifestations and diagnosis of intraventricular hemorrhage in the newborn. UpToDate; online. www.uptodate.com. Consulted: 29/09/2015 Breysem L. Echografie hersenen en spinaal kanaal. UZ Gasthuisberg, dienst Radiologie; KULeuven