Physician Assistant praktijkgericht onderzoek Daniel Stok, PA kindergeneeskunde MCH Westeinde

Physician assistant. Nurse practitioner. Verpleegkundig specialist Physician assistant? Nurse practitioner? Verpleegkundig specialist? Praktijkondersteuner?

Oorsprong physician assistant Oorsprong in Amerika jaren ’60 Jaren ‘90 taakherschikking Nederland Wet BIG (1993) Advies Raad voor de volksgezondheid en zorg aan minister van VWS (2002) 2004 Eerste afgestudeerde PA’s 2007 Beroepsprofiel Experimenteerartikel 36A wet BIG (2012) Amerika: ingesteld om tekort aan artsen te verlichten Specialisten (VS) en Physician Assistants (PA). Het betreft een tijdelijke regeling op grond van een betrekkelijk nieuwe professionals binnen de Nederlandse gezondheidszorg: Verpleegkundig Sinds 1 januari 2012 geldt een aangepast wettelijk kader voor de bevoegdheden van twee artikel verkent de contouren en de praktische consequenties van de regeling. Het start met een onder bepaalde voorwaarden zelfstandige bevoegdheden bij de behandeling van patiënten. Dit experimenteerartikel (36A) in de Wet BIG. Deze regeling verleent VS’en en PA’s gedurende vijf jaar VS en PA in Nederland schets van de historie en de verschillende profielen van beide professionals. voor taakherschikking in het belang van de continuïteit en kwaliteit van zorg. Het gaat daarbij om het Sinds de jaren negentig van de vorige eeuw pleiten verschillende spelers in het gezondheidszorgveld bevoegdheden en verantwoordelijkheden structureel herverdelen van taken tussen verschillende beroepsgroepen, inclusief de bijhorende - de arbeidsmarktproblematiek (zowel bij artsen als bij verpleegkundigen en andere HBO-paramedici) De redenen voor taakherschikking zijn: - de toenemende en complexer wordende zorgvraag Doel daarvan is : het toegankelijk en beheersbaar houden van de zorg door het inzetten van de juiste hulpverlener bij de juiste hulpvraag. - kostenstijging en de carrièreperspectieven voor paramedische beroepen. In Nederland is met de invoering in 1993 van de Wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) er bewust voor gekozen de uitoefening van de geneeskunst vrij te laten. Het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg is sindsdien in beginsel aan eenieder toegestaan, behoudens bepaalde voorbehouden handelingen. Dit zijn handelingen (injecteren, weefsel-verstorende ingrepen als snijden, uitvoeren van endoscopieën, etc.) die, indien ondeskundig uitgevoerd, evident gevaarlijk zijn voor de gezondheid van diegenen die deze handelingen ondergaan. Voorbehouden handelingen mogen alleen op eigen gezag worden verricht door in de wet aangewezen deskundigen (artsen, tandartsen en verloskundigen). In 2002 heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg op verzoek van de toenmalige minister van VWS (de Geus) een advies uitgebracht, waarin bestaande belemmeringen voor taakherschikking in de gezondheidszorg staan beschreven, evenals de wijze waarop deze belemmeringen kunnen worden weggenomen. De overheid werkt sindsdien in samenwerking met het werkveld verder aan optimale randvoorwaarden voor taakherschikking. Voorbeelden daarvan zijn: de bekostiging van de hbo-zorgmasteropleidingen tot Verpleegkundig Specialist en Physician Assistant en de aanpassing van de wettelijke kaders (bv. het experimenteerartikel in de Wet BIG t.b.v. VS’en en PA’s). Momenteel bereidt het Ministerie van VWS ten behoeve van taakherschikking aanpassingen voor in de financieringsstructuur van de zorg. De eerste diploma’s van de Nederlandse Master Physician Assistant (MPA) werden in 2004 uitgereikt. gezondheidszorg: de Nurse Practitioner (NP) en de Physician Assistant (PA). In 2001 studeerden de eerste NP’s af Begin deze eeuw ontstonden met het oog op taakherschikking twee nieuwe functies in de In 2007 publiceerde de Nederlandse Associatie van Physician Assistants (NAPA) variëteit aan takenpakketten kennen, geeft onderstaande tabel de verschillen tussen beide functies gezondheidszorg. Die rollen ontwikkelen zich nog steeds in de praktijk, immers: individuele VS’en en PA’s ontwikkelen zich verder en ook de visie van instellingen op hun inzet evolueert. De feitelijke takenpakketten groeien met deze ontwikkelingen mee. Hoewel VS’en en PA’s in de praktijk een grote De NAPA voert vooralsnog een eigen register voor Physician Assistants Verpleegkundig Specialisten en Physician Assistants spelen verschillende rollen binnen de in grote lijnen weer5 Opleiding (algemeen) Aspect Verpleegkundig Specialist Physician Assistant Instroomeisen Min. 2 jaar werkervaring Vooropleiding HBO verpleegkunde HBO gezondheidszorg /Paramedici / Klinisch verloskundigen Start 1x per jaar september 1x per jaar september Min. 2 jaar klinische werkervaring Registratie tijdens opleiding (RSV) Min. 32 uur dienstverband, Opleider en opleidingsplaats Min. 32 uur dienstverband Duur opleiding 2 jaar - duaal 2,5 jaar – duaal wordt getoetst door opleiding Takenpakket en opleidingsplaats (40 EC cursorisch; 80 EC praktijk) Studielast 120 EC (= 3360 sbu6) 150 EC (= 4200 sbu) andere specialismen; 50 EC eigen specialisme) (50 EC cursorisch; 50 EC stages Subsidie OCW (opleidingskosten) en VWS (loonkosten)  Intensieve zorg somatische aandoeningen  Acute zorg somatische aandoeningen Specialisaties  Preventieve zorg somatische aandoeningen Een breed geneeskundig uitstroomprofiel  Chronische zorg somatische aandoeningen Klinisch handelen; Kwaliteitszorg; wetenschappelijk onderzoek Curriculum / Accent CANmeds-competenties/  GGZ CANmeds-competenties/Medisch klinisch handelen; Evidence based medicine; Stages in hoofdvakken geneeskunde Beroepspraktijk innovatie wetenschappelijk onderzoek; Kernactiviteit Patiëntenzorg; ketenzorg, geneeskundige zorg (specialisme gerelateerd) De afgelopen 10 tot 15 jaar zijn de aantallen van deze nieuwe professionals in alle geledingen van de Consequenties van de wettelijke regeling gezondheidszorg flink toegenomen. Momenteel werken er circa 750 PA’s en ongeveer 1500 voor beide opleidingen samen uitgebreid naar jaarlijks 700. (ambulante) GGZ. Vanaf 2013 wordt het aantal (door de overheid bekostigde) opleidingsplaatsen geregistreerde VS’en in ziekenhuizen, eerstelijnscentra, verpleeghuizen, GGD’s en instellingen voor Voor patiënten verandert er eigenlijk niets: zij werden al door een VS of een PA behandeld en dat zal regeling voor de praktijk? De aangepaste wettelijke regeling volgt op deze ontwikkeling. Maar wat zijn de gevolgen van die Voor artsen die taken aan een VS of PA hebben overgedragen, is de belangrijkste verandering dat ze dagelijkse samenwerking met VS’en of PA’s niets. zo blijven. Ook voor zorgprofessionals (verpleegkundigen, fysiotherapeuten e.d.) verandert er in de medische indicatiestelling, uitvoering en eventuele delegatie, ook in tuchtrechtelijke zin. Daarbij is er voor het verrichten van die handelingen. De VS/PA is immers voortaan zelf verantwoordelijk voor de niet langer de verantwoordelijkheid voor de opdracht tot de medische handelingen dragen, noch wel een klein verschil wat betreft de uitvoering van tuchtrechtelijke maatregelen. Omdat PA’s, in opleggen). Daarvoor in de plaats geldt voorlopig uitschrijving uit het kwaliteitsregister dat niet in het BIG-register doorgehaald worden (een van de maatregelen die de tuchtrechter kan tegenstelling tot VS’en, niet op grond van de Wet BIG (artikel 14) geregistreerd zijn, kunnen die ook Met het oog op een zorgvuldige samenwerking is het gewenst dat de individuele VS/PA en de arts ook dit aspect formeel onder het tuchtrecht te brengen. beroepsvereniging NAPA bijhoudt. Daarbij volgt de beroepsvereniging de wet en streeft zij ernaar om hulpmiddelen die men daarbij hanteert en de voorbehouden/risicovolle handelingen (inclusief het patiëntengroep(en) (VS) of het specialisme (PA) waarbinnen men wordt ingezet, de procedures en hun werkafspraken schriftelijk vastleggen. In grote lijnen gaat het daarbij om het omschrijven van de Bij het vastleggen van werkafspraken is de volgende dynamiek van belang. De vastlegging dient twee bewegen met het feitelijke takenpakket en zal dus met enige regelmaat moeten worden herzien. voorschrijven van geneesmiddelen) waartoe men bevoegd is. Deze vastlegging dient mee te doelen: (1) het specificeren van de taakherschikking (als instrument voor een doelmatiger organisatie werken, dat beide doelen optimaal gediend zijn. Verder is het belangrijk dat alle partners (VS/PA, feitelijke vastlegging dienen VS/PA en arts het takenpakket zodanig binnen de wettelijke kaders uit te van de zorg) en (2) het beheersen van de risico’s, met name wat betreft de patiëntveiligheid. In de afspraken en daarmee de beoogde taakherschikking in gevaar brengen. zaken, zoals bijvoorbeeld de financiering van een en ander, niet verstorend uitwerken op de lokale (huis)artsen, ziekenhuismanagement en overheid) er samen voor waken dat randvoorwaardelijke Meerdere medische beroepsverenigingen zijn momenteel bezig om per specialisme inhoudelijke is er een samenwerkingsconvenant tussen de beroepsvereniging van de VS ( V&VN-VS), KNMP geneesmiddelen zijn inmiddels met de apothekers samenwerkingsafspraken gemaakt. Sinds mei 2012 afspraken te maken. Met betrekking tot de voorbehouden handeling het voorschrijven van UR Vereniging van Ziekenhuisapothekers). Op het moment dat dit artikel werd afgerond, was een © Platform VS en PA, 2012 (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie) en de NVZA (Nederlandse 6 (september 2012) soortgelijk convenant voor de PA in ontwikkeling.

Wettelijke bepaling taakherschikking Kern wettelijk regeling taakherschikking De PA wordt zelfstandig bevoegd tot het stellen van de diagnose, de indicatie en de uitvoering van de behandeling voor zover dat bij de overgedragen taken hoort. De PA is voor het verrichten van die behandeling zelf verantwoordelijk. Bij taakdelegatie blijft de arts verantwoordelijk voor de opdracht (diagnose en indicatie). Dat bepaalt voor een belangrijk deel ook het verschil tussen een gespecialiseerd verpleegkundige en een verpleegkundig specialist: eerstgenoemde voert bepaalde voorbehouden handelingen uit onder verantwoordelijkheid van een arts (taakdelegatie), laatstgenoemde draagt voor die handelingen zelfstandige verantwoordelijkheid (taakherschikking).

Opzet opleiding Duale opleiding Curriculum gebaseerd op het CanMEDS model 2.5 jaar, met uitloop tot 3 jaar 8 onderwijsperiodes van elk 10 weken Werkplekleren (EPA’s) Afstuderen Masterproef Masterthese Toelatingseisen Wanneer u een bachelordiploma van een geaccrediteerde hbo-opleiding in de gezondheidszorg heeft plus met minimaal twee jaar werkervaring in de directe patiëntenzorg bent u in principe toelaatbaar. De bachelor opleiding moet gericht zijn op het onderzoeken, behandelen of verplegen van patiënten. Alle MPA opleidingen in Nederland hanteren dezelfde instroomeisen. Voldoet u niet aan de voorwaarden maar denkt u voldoende opleiding en werkervaring te hebben om als PA opgeleid te kunnen wordenDe toelating hangt dan af van een assessment waarbij het HBO denk- en werk moet worden aangetoond. Dit is het geval bij de volgende vooropleidingen: Inservice A verpleegkundige opleiding (<1994); Operatieassistent; Anesthesiemedewerker. Start opleiding 1 jaarlijks in september, begint met 2 weken en daarna weekelijks terugkomdag. Minimaal 32 uur werkweek. duale opleiding waarin het cursorische onderwijs aan de hogeschool gecombineerd wordt met de ontwikkeling van beroepscompetenties op de werkvloer. Het curriculum is gebaseerd op de principes van competentiegericht en samenwerkend leren, blended learning en formatieve toetsing. Richtinggevend voor het curriculum is het Landelijke Opleidingscompetentieprofiel MPA dat is afgeleid van het CanMEDS model (medisch deskundigheid, communicatie, organisator, samenwerken, onderzoeker, professional, gezondheids bevordering)). Het eerste en tweede jaar wordt tijdens de wekelijkse lesdagen aandacht besteed aan belangrijke algemene medische kennis en vaardigheden. U leert het geneeskundige proces doorgronden en doorlopen, het medische domein kennen, klinisch redeneren en evidence-based handelen binnen de medische context.  Elk blok wordt afgesloten met een kennistoets, beoordelingen voor de ontwikkeling van EPA’s en (medische) vaardigheden en een oordeel over het reflectie vermogen van de PA in opleiding. Werkplekleren Op uw werkplek start u meteen met de taken die u zult gaan overnemen van de arts zoals het werk als zaalarts, policonsulten en het onderzoeken en behandelen van patiënten volgens geldende protocollen (medicatie voorschrijven, kleine operatieve ingreepjes, diagnostische punctie uitvoeren etc.). Hierdoor bent u al tijdens uw studie in toenemende mate in staat de arts werk uit handen te nemen. De taken worden beschreven in het format van Entrustable Professional Activities (EPA’s). Deze EPA’s vormen ook de basis van het opleidingsplan op uw eigen werkplek. Wanneer u de taken zelfstandig en veilig kunt uitvoeren wordt het leerproces per taak afgerond met een door specialisten uit het werkveld getekende  EPA bekwaamverklaring. De beroepsontwikkeling wordt zichtbaar gemaakt in uw portfolio. In een formularium wordt zichtbaar welke geneesmiddelen u veilig heeft leren voorschrijven. Afstuderen Het afstuderen bestaat uit een masterproef en een masterthese die beiden uit verschillende opdrachten bestaan. Het hele spectrum van competenties uit het Landelijke Opleidingscompetentieprofiel MPA wordt met de afstudeeropdrachten op eindniveau beoordeeld. De casusopdracht en het praktijkgerichte onderzoek weerspiegelen het evidence based handelen en de wetenschappelijke bekwaamheden.

Onderwijsperiodes Blok 1 Blok 2 Blok 3 Blok 4 De eerste stap Patiënt met inwendige aandoeningen Patiënt met chirurgische aandoeningen Patiënt met acute aandoeningen Blok 5 Blok 6 Blok 7 Blok 8 Patiënt met chronische ziekte Psychiatrische en neurologische patiënt Oudere patiënt Vrouw en kind

Werkplekleren Centraal staan de Entrustable Professional Activities (EPA’s). Visite lopen Oudergesprek Follow-up Opvang/reanimatie Vochtbeleid, voedingsbeleid en medicatiebeleid Verslaglegging Technische handelingen A half jaar werkplekbezoek

Hoe vertaald zich dat in de praktijk Continuïteit en kwaliteit van zorg Kerntaken: Functie zaalarts Inwerken nieuwe arts-assistenten Onderwijs Contact werkvloer Onderzoek Onderwijs: NLS, verpleegkundigen kinder/kraam/verlos, ANIOS. Nu project in het kader van de SBARR, zorgsystemen. Praktijkworkshop dagen

Praktijkgericht onderzoek, een voorbeeld uit de praktijk Praktisch probleem Vinden van een oplossing door toetsen van een theorie Uitkomsten direct toepasbaar in de praktijk Wetenschappelijke betrouwbaarheid Professionalisering en verhogen kwaliteit van zorg

Inleiding onderzoek aanzet onderzoek Tijdens literatuur onderzoek, weinig onderzoek gedaan aangaande dit onderwerp en lastig om hieruit betrouwbare conclusies te trekken en te extrapoleren naar de situatie in ons ziekenhuis. Binnen de Haagse regio weinig uniformiteit en beide werkwijzen worden gehanteerd.

Inleiding onderzoek primaire vraagstelling Verschilt het aantal dagen dat een infuus in situ blijft bij een continue infuus en intermitterend flushen bij een aterme neonaat met verdenking infectie of neonatale sepsis met alleen antibioticatherapie

Inleiding onderzoek secundaire vraagstelling Welke methode geeft minder complicaties? Welke methode heeft hogere kosten betreft materiaal kosten en verpleegkundige zorg? Op welk tijdstip binnen de behandeling vindt er een wisseling a.g.v. het sneuvelen v/h infuus plaats?

Methode dataverzameling Meetinstrument: gestandaardiseerde vragenlijst Kostenbaten analyse Sample size van 92 neonaten voor een confidence level van 95% en een confidence interval van 4 %. Goedkeuring METC-ZWH

Conclusie Intermitterend flushen leidt niet significant tot langer behoud van het eerste perifere infuus in vergelijking met continue infusie Er worden in de totale duur van de antibiotica minder infusen geprikt in de intermitterend flushen groep. Er treden significant minder complicaties op Lagere materiaalkosten en kortere verpleegkundige tijdsinvestering bij intermitterend flushen. In total, 131 catheters were placed; 71 cannulas were placed in the continuous infusion cohort (1.46 per newborn), and 62 cannulas were placed in the intermittent flush cohort (1.26 per newborn; p=0.12).

Conclusie overlevingscurve eerste infuus

Conclusie verdeling complicaties Complication Cohort 1: continuous infusion n=48 n (%) Cohort 2: intermittent flushing n=50   No complication 27 (56) 39 (78) Infiltration 13 (27) 4 (8) Phlebitis 0 (0) Occlusion 3 (6) Loss of function due to manipulation 1 (2)