Echo bijscholing Emmen Vraag & antwoord Ria Keuter & Nienke Ufkes ? ? Echo bijscholing Emmen Vrijdag 28 november 2014

1. Welke opname wordt niet standaard gemaakt bij een TTE? A) apicale 4-kamer opname B) apicale 5-kamer opname C) subcostale tricuspidalisklep opname D) subcostale 4-kamer opname Antwoord C) subcostale TV opname. Subcostaal 4-kamer opname : 90 graden draaien tegen de klok in en daarbij de transducerkop naar boven liften. De drie 3 TV klepbladen komen in beeld  het septale (of mediale), het anterior (of anterosuperior) en het posterior (of inferior) klepblad. Deze opname kan gedaan worden bij bijvoorbeeld een TV prolaps Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord C  Subcostale tricuspidalisklep opname (TTE) Antwoord C) subcostale TV opname. Subcostaal 4-kamer opname : 90 graden draaien tegen de klok in en daarbij de transducerkop naar boven liften. De drie 3 TV klepbladen komen in beeld  het septale (of mediale), het anterior (of anterosuperior) en het posterior (of inferior) klepblad. Deze opname kan gedaan worden bij bijvoorbeeld een TV prolaps Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord C  Subcostale tricuspidalisklep opname (TTE) Antwoord C) subcostale TV opname. Subcostaal 4-kamer opname : 90 graden draaien tegen de klok in en daarbij de transducerkop naar boven liften. De drie 3 TV klepbladen komen in beeld  het anterior klepblad, (deze is het grootst) ,septale klepblad (meestal op een na grootst) en het posterior klepblad (meestal het kleinst). Het posterior klepblad is vaak onderverdeeld in meer cuspjes, waardoor bij sommige patiënten maar twee of meer dan drie cuspen zichtbaar zijn.Deze opname kan gedaan worden bij bijvoorbeeld een TV prolaps WikiEcho Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

2. De wereld gezondheidsorganisatie (WHO) heeft PHT geclassificeerd in verschillende groepen. Welke vorm van PHT komt het meest voor? A) Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) B) PHT bij linkszijdige hartziekte C) PHT bij longlijden D) PHT t.g.v. trombo-embolieën De cijfers zijn niet exact bekend (onbekendheid artsen met ziektebeeld en tekortkomingen registraties). Incidentie betreft 25.000 per miljoen per jaar, prevalentie betreft 50.000 per miljoen. Bijvoorbeeld bij MS, ernstige MI, groot infarct. Incidentie: aantal nieuwe gevallen in een bepaald tijdvlak. Prevalentie: het aantal mensen dat op een bepaald moment of in een bepaalde periode een ziekte heeft. Boek; Cardiale Diagnostiek van Pulmonale Hypertensie, dr. H.W. Vliegen, dr. I.R. Henkes, dr. A.P.J. van Dijk Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord B PHT bij linkszijdige hartziekte Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) classificatie van PHT Geschatte incidentie (per 1. 1000.000) Geschatte prevalentie (per 1. 1000.000) PAH - Idiopatische PAH - PAH geassiocieerd aan andere aandoeningen - Pulmonale veno-occlusieve ziekte 1-10 4-10 0.1-0.2 > 200 500-1500 0.5-1.0 PHT bij linkszijdige hartziekte 25.000 50.000 PHT met longlijden en/of hypoxaemie 2000 20.000 PHT t.g.v. chronische thrombo-embolieën 100-200 600-1200 Overig (sarcoïdose, compressie van pulmonale vaten etc.) 200-400 Cardiale Diagnostiek van Pulmonale Hypertensie, dr. H.W. Vliegen, dr. I.R. Henkes, dr. A.P.J. van Dijk Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

3. U ziet op deze TEE beelden een MV prolaps. Welk klepdeel prolabeert? A) A1 B) A2 C) P2 D) P3 90° 120° Antwoord B; A2. De eerste opname is ongeveer op 90° gemaakt. Het klepdeel in het midden is de A2, het klepdeel links in beeld is de P3 en het klepdeel rechts in beeld is de A1. De 2de opname is op ongeveer 120° gemaakt. De AV zien we in rechts beeld. Het klepdeel dat hier aan vast zit is de A2. Het klepdeel hier tegenover is P2  Protocolmap SZE Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord B  A2 90° Antwoord B; A2. De eerste opname is ongeveer op 90° gemaakt. Het klepdeel in het midden is de A2, het klepdeel links in beeld is de P3 en het klepdeel rechts in beeld is de A1. De 2de opname is op ongeveer 120° gemaakt. De AV zien we in rechts beeld. Het klepdeel dat hier aan vast zit is de A2. Het klepdeel hier tegenover is P2  Protocolmap SZE 120° Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

4. Welk(e) coronairostium kun je in beeld brengen bij een TEE? A) LCA B) RCA C) beide D) geen C) Beide  de LCA kan zeer gemakkelijk in beeld gebracht worden bij een TEE. De RCA is een stuk moeilijker in beeld te brengen. De LCC is over het algemeen groter dan de NCC en het gebied om de LCA heen is grijs, waardoor het beter te zien is. Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Linker coronair (TEE) Antwoord A  LCA C) Beide  de LCA kan zeer gemakkelijk in beeld gebracht worden bij een TEE. De RCA is een stuk moeilijker in beeld te brengen. De LCC is over het algemeen groter dan de NCC en het gebied om de LCA heen is grijs, waardoor het beter te zien is. Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

5. Wat is de geschatte systolische AP druk? TR max 45 mmHg VCI 3cm, 30% collaps Levervene 0.5 cm A) 45-50 mmHg B) 50-55 mmHg C) 55-60 mmHg D) 60-65 mmHg D)60-65 mmHg  TR max = 45 mmHg. De VCI is > 2.5 cm en collabeert < 50%, de. levervene is normaal, dus de geschatte RA druk is 15-20 mmHg. Dit wordt opgeteld bij de TR max. Op deze manier krijg je de geschatte systolische AP druk Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord D  60-65 mmHg Vena caca inferior diameter Verandering bij inspiratie Geschatte atriumdruk Smal (<1.5cm) Collaps 0-5 mmHg Normaal (1.5-2.5 cm) > 50% diameterafname 5-10 mmHg < 50% diameterafname 10-15 mmHg Gedilateerd (>2.5 cm) 15-20 mmHg Gedilateerd met levervenedilatatie Geen verandering >20 mmHg C) 60-65 mmHg  TR max = 45 mmHg. De VCI is > 2.5 cm en collabeert < 50%, de. levervene is normaal, dus de geschatte RA druk is 15-20 mmHg. Dit wordt opgeteld bij de TR max. Op deze manier krijg je de geschatte systolische AP druk Kenniscentrum Pulmonale Hypertensie UMC St. Radboud Nijmegen Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

6.Benoem de cuspen van de AV bij een TEE A) 1:NCC 2:RCC 3:LCC B) 1:NCC 2:LCC 3:RCC C) 1:RCC 2:NCC 3:LCC D) 1:LCC 2:NCC 3:RCC A) 1: NCC 2: RCC 3: LCC  De NCC bevindt t.h.v. het IAS. De RCC bevindt zich rechts van de NCC en de LCC links van de NCC. Bij een TTE is dit net andersom (RCC links van de NCC en LCC rechts van de NCC). Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord A  1:NCC 2:RCC 3:LCC A) 1: NCC 2: RCC 3: LCC  De NCC bevindt t.h.v. het IAS. De RCC bevindt zich rechts van de NCC en de LCC links van de NCC. Bij een TTE is dit net andersom (RCC links van de NCC en LCC rechts van de NCC). Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

7. Welk type komt het vaakst voor bij een functioneel bicuspide AV? A) ze komen alle drie even vaak voor B) type I  LCC/RCC vergroeid C type II  RCC/NCC vergroeid D) ) type III  LCC/NCC vergroeid Antwoord B; type I. Komt 59.1% voor. Een bicuspide AV lijdt vaak tot AoS en soms dissectie. Kan in combinatie met coarctatio voorkomen. Artikel  Bicuspid Aortic Valve Disease: A Comprehensive Review. IfyMordi and Nikolaos Tzemos Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord B  type I  LCC/RCC vergroeid Antwoord B; type I. Komt 59.1% voor. Een bicuspide AV lijdt vaak tot AoS en soms dissectie. Kan in combinatie met coarctatio voorkomen. Artikel  Bicuspid Aortic Valve Disease: A Comprehensive Review. IfyMordi and Nikolaos Tzemos Bicuspid Aortic Valve Disease: A Comprehensive Review. IfyMordi and Nikolaos Tzemos Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

  8. Een patiënt heeft een acute decompensatie cordis, wat kan hier de reden van zijn? A) kleplijden MV B) infarct C) AF met hoog ventrikelrespons D) alle bovenstaande zijn juist D) alle bovenstaande zijn juist, al deze verschijnselen kunnen een reden zijn voor decompensatie cordis. A  ernstig MI/MS, B  slechte LVF, C  sterk verminderde output. Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord D  alle bovenstaande zijn juist A) kleplijden MV  ernstige MI (bijv. chordaeruptuur) B) infarct  slechte LVF C) AF met hoog ventrikelrespons  verminderde output AF met snel volgen  pre excistente aandoening, bijvoorbeeld systolisch/diastolisch hartfalen of coronairlijden. A B Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Patiënt X, 15-04-’93 Opgenomen op EHH; hartkloppingen, kortademig, duizelig, transpireren. 9. Waar denk je aan bij deze echobeelden? A) VSD B) ASD type I C) ASD type II D) RV = LV D  Gecorrigeerde transpositie van de grote vaten C) ASD type II  Een ASD is een volumebelasting van RA/RV. Bij ASD type 1 zijn de MV/TV abnormaal ontwikkeld, dit zien we hier niet. Bij een VSD zien we in eerst instantie het LA/LV gedilateerd (later RA/RV). Hier is links normaal. RV = LV  TV ligt hoger in beeld dan MV. Bron  Praktische Echocardiografie (Hamer en Pieper) Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord C ASD type II Links-rechts shunt C) ASD type II  Een ASD is een volumebelasting van RA/RV. Bij ASD type 1 zijn de MV/TV abnormaal ontwikkeld, dit zien we hier niet. Bij een VSD zien we in eerst instantie het LA/LV gedilateerd (later RA/RV). Hier is links normaal. RV = LV, gecorrigeerde transpositie van de grote vaten  TV ligt hoger in beeld dan MV. Bron  Praktische Echocardiografie (Hamer en Pieper) Links-rechts shunt Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

C) mitralisklepprolaps D) hartklepprothese 10. Welke patiëntencategorie komt in aanmerking voor endocarditisprofylaxe? A) pacemaker B) VSD zonder cyanose C) mitralisklepprolaps D) hartklepprothese Anwoord D) kunstkleppen. Endocarditis-profylaxe is alleen geïndiceerd bij patiënten met: 1. Eerder doorgemaakte endocarditis. 2. Hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit). 3. Bepaalde aangeboren hartafwijkingen: Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij patiënten met bicuspide AV. Bron  richtlijnen NVVC, https://www.nvvc.nl/media/richtlijn/49/endocarditisprofylaxefolder%20artsen.pdf Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord D  hartklepprothese Anwoord A) kunstkleppen. Endocarditis-profylaxe is alleen geïndiceerd bij patiënten met: 1. Eerder doorgemaakte endocarditis. 2. Hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit). 3. Bepaalde aangeboren hartafwijkingen: Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij patiënten met bicuspide AV. Bron  richtlijnen NVVC, https://www.nvvc.nl/media/richtlijn/49/endocarditisprofylaxefolder%20artsen.pdf Preventie bacteriële endocarditis, NVVC, Nederlandse hartstichting Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

11. Wat zie je op deze beelden (suprasternaal)? A) coarctatio B) coronairfistel C) Open Ductus Botalli D) aorta dissectie Antwoord C; Open Ductus Botalli.  Vaak suprasternaal te zien. Een turbulente continue flow in de arteria pulmonalis. Coarctatio  een vernauwing, doppler patroon is anders, meer vloeiend patroon Coronairfistel  kan continu zijn, bevindt zich hoger, is in deze opname niet zichtbaar Aortadissectie  veel turbulentie en een flap Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord C  Open Ductus Botalli Coarctatio Antwoord C; Open Ductus Botalli.  Vaak suprasternaal te zien. Een turbulente continue flow in de arteria pulmonalis. Coarctatio  een vernauwing, doppler patroon is anders, meer vloeiend patroon Coronairfistel  kan continu zijn, bevindt zich hoger, is in deze opname niet zichtbaar Aortadissectie  veel turbulentie en een flap Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

12. Wat is de meest betrouwbare uiting van instroombelemmering bij tamponade? A) collaps RA B) collaps RV C) collaps LA D) smalle VCI Antwoord A; collaps RA Uitleg: Wanneer er nauwelijks of geen collaps van de RV is waar te nemen, is een belangrijk instroombelemmering niet uitgesloten. Wanneer een volume, druk en/of stijfheid van de RV is/zijn toegenomen hoeft er geen duidelijke diastolische collaps meer te zijn. Anderzijds kan er een diastolische RV-collaps bestaan als gevolg van veel pleuravocht, zonder dat er sprake is van pericardtamponade. Bij vocht thv het RA is het RA duidelijke te zien, waardoor de RA contractie ook beter zichtbaar wordt. Dit moet niet verward worden met RA collaps. De RA contractie vindt diastolisch plaats en RA collaps systolisch (ventriculair). Bron  Praktische Echocardiografie (Hamer & Pieper) Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord A  RA collaps RA collaps Instroomvariatie > 25% Antwoord A; collaps RA Uitleg: Wanneer er nauwelijks collaps van de RV is waar te nemen, is een belangrijk instroombelemmering niet uitgesloten. Wanneer een volume, druk en/of stijfheid van de RV is/zijn toegenomen hoeft er geen duidelijke of geen diastolische collaps meer te zijn. Ook kan er een diastolische RV-collaps bestaan als gevolg van veel pleuravocht, zonder dat er sprake is van pericardtamponade. Bij vocht thv het RA is het RA duidelijke te zien, waardoor de RA contractie ook beter zichtbaar wordt. Dit moet niet verward worden met RA collaps. De RA contractie vindt diastolisch plaats en RA collaps systolisch (ventriculair). Bron  Praktische Echocardiografie (Hamer & Pieper) Nauwelijks collaps RV  instroombelemmering niet uitgesloten. Diastolische RV collaps kan ook ontstaan door veel pleuravocht Praktische Echocardiografie (Hamer & Pieper) Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

13. Patiënt X is bekend met ernstige PHT en forse TI 13.Patiënt X is bekend met ernstige PHT en forse TI. Wat zie je in deze PSSAX? A) volume- en druk belaste LV B) volume- en druk belaste RV C) volumebelaste RV D) drukbelaste RV Antwoord B) volume en druk belaste RV Het IVS is systolisch en diastolische afgeplat. Wanneer het IVS systolisch is afgeplat wijst dit op een drukbelaste/volume RV. Wanneer het IVS diastolisch is afgeplat, wijst dit op een volumebelaste RV.  Bron  Praktische Echocardiografie (Hamer & Pieper) Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord B  volume- en druk belaste RV Diastolisch afgeplat IVS  volumebelaste RV Systolisch afgeplat IVS  volume- en druk belaste RV Antwoord B) volume en druk belaste RV Het IVS is systolisch en diastolische afgeplat. Wanneer het IVS systolisch is afgeplat wijst dit op een drukbelaste RV. Wanneer het IVS diastolisch is afgeplat, wijst dit op een volumebelaste RV.  Bron  Praktische Echocardiografie (Hamer & Pieper) Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

14. Patiënt X heeft een diastolische MI. Waarom? A) LV dilatatie B) AVR C) 3 de graads AV blok D) geen idee C) AV blok  Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord C  3de graads AV blok QRS complex + P-top = LV + LA contractie  geen relatie met elkaar Drukverdeling in het hart veranderd Normaal ritme  diastolische LA druk het hoogst  bloed stroomt LV in 3de graads AV blok  diastolische LV druk soms hoger dan de LA druk  bloed stroomt terug het LA in (diastolische insufficiëntie) C) AV blok  Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

15. Wat zie je in de lever? A) gedilateerde leverader/aorta? B) galblaas C) cyste D) nier D) Nier  ligging structuur op plaats nier. Galblaas ligt hoger, aorta + cyste zien er anders uit. Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord D  Nier D) Nier  ligging structuur op plaats nier. Galblaas ligt hoger, aorta + cyste zien er anders uit. Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

16. Wat ziet u hier? A) aorta B) triatriatum C) Crista Terminalis D) cyste B) Triatriatum  We zien een ruimte die via een opening in verbinding staat met het LA. Dit is aan te tonen met kleurendoppler. Bron  Praktische Echocardiografie (Hamer & Pieper) Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Antwoord B  Triatriatum Zeldzame aangeboren afwijking. LA wordt door membraneus septum in twee delen gescheiden. Opening in het membraan. Aan te tonen met kleuren-doppler. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Crista Terminalis Aorta Cyste B) Triatriatum  We zien een ruimte die via een opening in verbinding staat met het LA. Dit is aan te tonen met kleurendoppler. Bron  Praktische Echocardiografie (Hamer & Pieper) Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

17. Welk VSD komt het vaakst voor? A) musculeus VSD B) perimembraneus VSD C) subarterieel VSD B) perimembraneus VSD  65% van de VSD’s is perimembraneus. Perimembraneuze en musculauze VSD’s kunnen verder onderverdeeld worden in instroom (tricuspidalis), trabeculaire en uitstroomdefecten (pulmonalis) Het supracristale outlet VSD wordt het subarterieële VSD genoemd. Bij het subarterieële VSD kan door het ontbreken van een deel van het outlet septum als steun voor de aortaklep een cusp van de aortaklep uitzakken waardoor het VSD afgedekt kan raken. Wel ontstaat hierdoor een aortaklepinsufficiëntie. Dit kan soms een reden zijn om ook een klein subarterieel VSD te sluiten. Bij een perimembraneus VSD kan het septale klepblad van de tricuspidalisklep het defect (deels) afsluiten, hierdoor kan de suggestie worden gewekt dat er een septum aneurysma aanwezig is. Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord B  perimembraneus VSD (65%) musculeus VSD  30% subarterieel VSD  5% B) perimembraneus VSD  65% van de VSD’s is perimembraneus. Perimembraneuze en musculauze VSD’s kunnen verder onderverdeeld worden in instroom (tricuspidalis), trabeculaire en uitstroomdefecten (pulmonalis) Dr. J.P.M. Hamer Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

18. Waar geeft een perimembraneus VSD in eerste instantie de grootste volumebelasting? A) het geeft geen volumebelasting, maar een drukbelasting B) antwoord A en B zijn juist C) longvaatbed + RA + RV D) longvaatbed + LA + LV D) LV + LA + longvaatbed. Het volume van de VSD gaat direct de arteria pulmonalis in, richting het longvaatbed, waarna het in het LA en LA terecht komt.Bron  Praktische Echocardiografie (Hamer & Pieper) Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord D  Volumebelasting longvaatbed + LA + LV. Volume perimembraneus VSD  direct naar arteria pulmonalis, richting longvaatbed. Vervolgens via longvenen naar LA en daarna LV. Antwoord D  Volumebelasting longvaatbed + LA + LV. Bron  Praktische Echocardiografie (Hamer & Pieper) Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

19. Wat is het meest voorkomende type HCM? A) hypertrofie anteroseptale deel IVS B) apicale hypertrofie B) mid-ventriculaire hypertrofie C) diffuse hypertrofie A) Hypertrofie anteroseptale deel IVS  80%. Apicale hypertrofie  10%. Mid-ventriculaire hypertrofie  5%. Diffuse hypertrofie  5%. Bron  Praktische Echocardiografie (Hamer & Pieper) Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Bron  Praktische Echocardiografie (Hamer & Pieper) Antwoord A Hypertrofie anteroseptale deel IVS (80%) Apicale hypertrofie  10% Mid-ventriculaire hypertrofie  5% Diffusse hypertrofie  5% Apicale hypertrofie D) Hypertrofie anteroseptale deel IVS  80%. Apicale hypertrofie  10%. Mid-ventriculaire hypertrofie  5%. Diffuse hypertrofie  5%. Bron  Praktische Echocardiografie (Hamer & Pieper) Bron  Praktische Echocardiografie (Hamer & Pieper) Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

20. Wat ziet u hier waarschijnlijk? Afmeting: 12 x 12 mm A) Fibro Elastoom B) Caseous calcification C) Myxoom D) Thrombus Antwoord B; caseous calcification. Uitleg: Grote ronde echodense massa. Zeldzame variant van Mitralis annulus verkalking, waarbij je spreekt van “verkazing”. 0.63% = caseous calcification. Vaak in het linker deel van de annulus v/d pML  Bron “Caseous Calcification of the Mitral Annulus”, Raymond F, Texas Heart Institute Journal Een thrombus is een echogene structuur die gewoonlijk breed is bevestigd aan de wand. Structuur is minder wit. Deze bevindt zich zelden op deze plaats.  Bron, “Praktische echocardiografie”, Hamer en Pieper (2009) Een Myxoom komt vrijwel alleen in de atria voor en is meestal mobiel  “Praktische Echocardiografie” Een Fibro Elastoom is meestal niet groter dan 1 cm  “Praktische Echocardiografie” Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014

Antwoord B  Caseous Calcification Fibro Elastoom Grote ronde echodense massa. Zeldzame variant van mitralis annulus verkalking, waarbij je spreekt van “verkazing”. 0.63% = caseous calcification. Vaak in het linker deel van de annulus v/d pML. Caseous Calcification of the Mitral Annulus”, Raymond F, Texas Heart Institute Journal Antwoord B; caseous calcification. Uitleg: Grote ronde echodense massa. Zeldzame variant van Mitralis annulus verkalking, waarbij je spreekt van “verkazing”. 0.63% = caseous calcification. Vaak in het linker deel van de annulus v/d pML  Bron “Caseous Calcification of the Mitral Annulus”, Raymond F, Texas Heart Institute Journal Een thrombus is een echogene structuur die gewoonlijk breed is bevestigd aan de wand. Structuur is minder wit. Deze bevindt zich zelden op deze plaats.  Bron, “Praktische echocardiografie”, Hamer en Pieper (2009) Een Myxoom komt vrijwel alleen in de atria voor en is meestal mobiel  “Praktische Echocardiografie” Een Fibro Elastoom is meestal niet groter dan 1 cm  “Praktische Echocardiografie” Myxoom Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014 Thrombus

Bedankt voor jullie aandacht! Einde Bedankt voor jullie aandacht! Echo bijscholing Emmen, 28 november 2014