De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Nieuwe orale anticoagulantia Algemene informatie niveau 3 Ed Wiltink, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog Een initiatief van de Stuurgroep keten Antistollingsbehandeling.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Nieuwe orale anticoagulantia Algemene informatie niveau 3 Ed Wiltink, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog Een initiatief van de Stuurgroep keten Antistollingsbehandeling."— Transcript van de presentatie:

1 Nieuwe orale anticoagulantia Algemene informatie niveau 3 Ed Wiltink, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog Een initiatief van de Stuurgroep keten Antistollingsbehandeling versie 1, december 2015

2 Naamgeving Apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban zijn orale anti- stollingsmiddelen die aanvankelijk onder de naam Nieuwe Orale AntiCoagulantia (NOAC’s) bekend zijn geworden Toen het nieuwe eraf was is de naam gewijzigd in Direct Werkende Orale AntiCoagulantia (DOAC’s) Tegenwoordig is de naam NOAC’s weer terug: Niet-VKA Orale AntiCoagulantia In deze presentatie worden een aantal basisgegevens van deze nieuwe middelen gepresenteerd

3 Nadelen huidige anticoagulantia Heparine - Toediening parenteraal (sc, iv) - Nauwe therapeutische breedte - Labcontrole noodzakelijk (aPTT) - Bij langdurig gebruik risico op osteoporose - Laag moleculaire heparines geen 100% werkzaam antidotum beschikbaar -Optreden HIT(T) syndroom daling trombocyten na dgn sterk verhoogd tromboserisico Coumarine derivaten - Grote verschillen in respons - Nauwe therapeutische breedte - Labcontrole noodzakelijk (INR) - Duur intrede werking - Genetische variatie (CYP450/VKORC1) - Vele interacties - Niet toepassen in de zwangerschap - Invloed ziekteproces - Optreden bijwerkingen (huidnecrose) - Therapietrouw

4 Het ideale anticoagulans - Vaste orale dosering (1 of 2 dd) - Voorspelbaar effect - Geen interacties met andere geneesmiddelen en/of voedingsstoffen - Monitoring mogelijk maar niet noodzakelijk - Antidotum beschikbaar - Minstens even effectief en veilig als de in gebruik zijnde middelen Zijn de NOAC’s het ideale anticoagulans ?

5 Ongefracrioneerde heparine is een indirecte remmer van Factor Xa and trombine Initiation Propagation Clot formation Inactive factor Active factor Transformation Catalysis FibrinogenFibrin Thrombin Protrombine XIX Xa IXa II IIa VIIaTF Indirect inhibition by UFH via antithrombin VII AT

6 Initiation Propagation Clot formation Inactive factor Active factor Transformation Catalysis FibrinogenFibrin Thrombin Protrombin XIX Xa IXa II IIa VIIaTF Indirect inhibition by LMWH via antithrombin VII LMWH is een indirecte remmer van Factor Xa en trombine AT

7 Vitamine K antagonisten (VKAs) hebben meerdere aangrijpingspunten in de stollingscascade Inactive factor Active factor Transformation Catalysis Initiation Propagation Clot formation FibrinogenFibrin Thrombin XIX Xa IXa II IIa VIIaTF VII VKAs inhibit the synthesis of coagulation Factors II, VII, IX, and X VKA

8 Indirect inhibition by fondaparinux via antithrombin Fondaparinux is een indirecte Factor Xa remmer Initiation Propagation Clot formation FibrinogenFibrin Thrombin XIX Xa IXa II IIa VIIaTF VII Inactive factor Active factor Transformation Catalysis AT

9 Directe trombineremmers Initiation Propagation Clot formation FibrinogenFibrin Thrombin XIX Xa IXa II IIa VIIaTF VII Inactive factor Active factor Transformation Catalysis Direct thrombin inhibition - Hirudin - Argatroban - Bivalirudin - Dabigatran

10 Directe remmers van Factor Xa Adapted from Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–40. Initiation Propagation Clot formation FibrinogenFibrin Thrombin Prothrombin X IX Xa IXa II IIa VIIaTF Direct Factor Xa inhibition - Rivaroxaban - Apixaban - Edoxaban Inactive factor Active factor Transformation Catalysis

11 Direct werkende orale anticoagulantia Anti-Xa activiteit: apixaban, edoxaban en rivaroxaban Anti-IIa activiteit: dabigatran

12 Apixaban (Xa)Dabigatran (IIa)Rivaroxaban (Xa)Edoxaban (Xa) MerknaamEliquis®Dabigatran®Xarelto®Lixiana® Pro-drugneejanee Halfwaardetijd (uur)12 (8 – 15)13 (11 – 22)11 (9 – 13) T max (uur)1 - 31, Renale klaring~ 25%80 %66%, waarvan de helft als inactieve metabolieten 35% Orale biologische beschikbaarheid ~ 66%6,5%80%62% Betrokken CYP enzymen metabolisering CYP3A4geenCYP3A4 en CYP2J2CYP3A4/5 Plasma eiwitbinding87%35% %55% Verdelingsvolume (l) Farmacokinetische gegevens

13 Invloed van de nierfunctie op de halfwaardetijd eGFR (ml/min.)T½ (uur) Dabigatran  80    < (11-22) 15 (12-34) 18 (13-23) 27 (22-35) Rivaroxaban > 3011 (9-13) Apixaban > 2512 (8-15) Edoxaban >

14 Indicaties en doseringen ApixabanDabigatranRivaroxabanEdoxaban MerknaamEliquis®Pradaxa®Xarelto®Lixiana® Beschikbare orale vormen tabl. 2,5 en 5 mgcaps. 110 en 150 mg tabl. 2,5, 10, 15 en 20 mg tabl. 15, 30 en 60 mg Indicaties Preventie VTE2 dd 2,5 mg1 dd 220 mg1 dd 10 mg--- Behandeling VTE2 dd 10 mg, daarna 5 mg 2 dd (3 mnd.) 2 dd 150 mg2 dd 15 mg (21 dagen), daarna 1 dd 20 mg 1 dd 60 mg Preventie recidiverende VTE 2 dd 2,5 mg na 6 mnd. antistollingsbehandeling 2 dd 150 mg2 dd 15 mg (21 dagen), daarna 1 dd 20 mg 1 dd 60 mg Preventie CVA bij AF2 dd 5 mg2 dd 150 mg1 dd 20 mg1 dd 60 mg Preventie atherosclerotische complicaties na ACS dd 2,5 mg--- Bij nierfunctiestoornissen dienen de doseringen te worden aangepast (zie tabel)

15 Dosisaanpassing bij nierfunctieverlies eGFR (ml/min.)apixabandabigatranrivaroxaban Preventie VTE2 dd 2,5 mg1x 75 mg, dan 1 dd 150 mg1 dd 10 mg Behandeling VTE2 dd 10 mg, dan 2 dd 5 mg2 dd 110 mg2 dd 15 mg dan 1 dd 15 mg Preventie recidiverende VTE2 dd 2,5 mg na 6 mnd. antistollingsbehandeling 2 dd 110 mg2 dd 15 mgdan 1 dd 15 mg Preventie CVA2 dd 5 mg2 dd 110 mg1 dd 15 mg Preventie complicaties ACS--- 2 dd 2,5 mg Preventie VTEvoorzichtig doserencontra-indicatie1 dd 10 mg Behandeling VTEvoorzichtig doserencontra-indicatie2 dd 15 mg dan 1 dd 15 mg Preventie recidiverende VTEvoorzichtig doserencontra-indicatie2 dd 15 mg dan 1 dd 15 mg Preventie CVA2 dd 2.5contra-indicatie1 dd 15 mg Preventie complicaties ACS--- 2 dd 2.5 mg Voor edoxaban geldt 1 dd 30 mg voor alle geregistreerde indicaties

16 Interacties ApixabanDabigatranRivaroxabanEdoxaban Potente CYP3A4 remmers of aanjagers van CYP3A4 P-gp remmers of aanjagers Potente CYP3A4 remmers of aanjagers van CYP3A4 of P-gp remmers P-gp remmers of aanjagers De volgende middelen worden beschouwd als potente CYP3A4 remmers: Vb: ketoconazol, claritromycine, ritonavir en atazanavir deze verhogen de spiegel van apixaban De volgende middelen worden beschouwd als aanjager van CYP3A4: Vb: rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital Deze verlagen de spiegel van apixaban Sterke P-gp remmers o.a. ciclosporine, ketoconazol, itraconazol, tacrolimus zijn gecontra-indiceerd P-gp inductoren zoals: rifampicine, carbamazepine, St. Janskruid of fenytoine kunnen leiden tot een verlaagde spiegel van dabigatran Zie onder apixaban Zie onder dabigatran Combinatie van CYP3A4 en P-gp beïnvloedende geneesmiddelen kan een interacterend effect versterken of verzwakken Bij gelijktijdig gebruik van edoxaban met ciclosporine, dronedarone, erytromycine of ketoconazol is dosisverlaging tot eenmaal daags 30 mg nodig. Noot: deze tabel geeft slechts een indicatie en geen volledig overzicht van alle interacties !

17 Antidotum voor rivaroxaban Uit onderzoek bij gezonde vrijwilligers blijkt, dat het mogelijk is met hoge doseringen vierstollingsfactoren- concentraat (PCC) het effect van rivaroxaban te couperen Eerenberg ES, et al. Circulation 2011;124:

18

19 Antidotum voor dabigatran Met idarucicumab is het mogelijk het anticoagulerend effect van dabigatran te couperen Pollack CV, et al. N Eng J Med 2015

20 NOAC’s vs. warfarin: significante afname in beroerte en systemische embolie

21 NOAC’s zijn op zijn minst even veilig als warfarine wat betreft ernstige bloedingen

22 NOAC’s verminderen significant haemorrhagische beroerte en all-cause dood in vergelijking met warfarin

23 Zorgen rondom NOACs Bij introductie NOAC weinig ervaring met NOAC in de dagelijkse klinische praktijk in Nederland Hierdoor veel zorgen over effectiviteit en veiligheid van NOAC in dagelijkse praktijk  Effectiviteit in dagelijkse praktijk (ouderen, polyfarmacie, nierfunctiestoornissen, etc).  Management van bloedingen bij gebrek antidotum.  Therapietrouw bij NOAC en gevolgen voor patiënten?  Door wegvallen trombosedienst ook de ‘regiefunctie’ van de trombosedienst over de antistollingsbehandeling weggevallen. Voor NOAC was nog niet duidelijk vastgelegd wie deze regiefunctie zal overnemen.

24 NOACs in de dagelijkse praktijk - Real-world data -

25 FDA Medicare database (dabigatran) Observationele studie patiënten, patiënten > 65jr De novo OAC bij AF 84% van de d patiënten kreeg dabigatran 150mg 2dd David J. Graham et al. Circulation. 2015;131:

26 FDA Medicare database (dabigatran) David J. Graham et al. Circulation. 2015;131:

27 FDA Medicare database (dabigatran) No. of Events Incidence Rate per 1000 Person-Years Adjusted Hazard Ratio (95% CI) P Value DabigatranWarfarinDabigatranWarfarin Primary outcomes Ischemic stroke (0.67–0.96)0.02 Major bleeding (0.88–1.07)0.50 Gastrointestinal (1.14–1.44)<0.001 Intracranial (0.26–0.46)<0.001 Acute myocardial infarction (0.78–1.08)0.29 Secondary outcomes All hospitalized bleeds (0.92–1.09)0.97 Mortality (0.77–0.96)0.006 David J. Graham et al. Circulation. 2015;131:

28 Dresden NOAC Registry Beyer-Westendorf et al. Blood, 2014.

29 Effectiviteit en veiligheid in de orthopedie J Thromb Thrombolysis DOI /s

30 Conclusies NOAC’s verminderen het risico op ernstige bloedingen De uitkomst na een ernstige bloeding is beter met de NOAC’s De werkzaamheid en veiligheid van NOAC’s in de dagelijkse praktijk is op zijn minst hetzelfde als in de trials.

31 Het ideale antitromboticum ? dabigatran etexilaat rivaroxabanapixabanendoxaban Vaste orale dosering + / -+++ Voorspelbaar effect ++++ Interactiesminder dan VKA Monitoring monitoring niet noodzakelijk, maar ook niet mogelijk Antidotumidarucizumab vierstollingsfactor en-concentraat -- Minstens even effectief en veilig ++ ++


Download ppt "Nieuwe orale anticoagulantia Algemene informatie niveau 3 Ed Wiltink, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog Een initiatief van de Stuurgroep keten Antistollingsbehandeling."

Verwante presentaties


Ads door Google