De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Nascholing Antistolling Peri-operatief Antistollingsbeleid Nivo 2 – 3 versie 1, november 2011 Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Nascholing Antistolling Peri-operatief Antistollingsbeleid Nivo 2 – 3 versie 1, november 2011 Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling."— Transcript van de presentatie:

1 Nascholing Antistolling Peri-operatief Antistollingsbeleid Nivo 2 – 3 versie 1, november 2011 Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling

2 probleem antistolling peri-operatief • Igv doorgaan antistolling:  meer bloedverlies  complicaties door bloeding in afgesloten ruimte • Igv stoppen antistolling:  trombotische complicaties  vaatafsluitingen

3 bloedingsrisico bij operatie • Afhankelijk van:  type, grootte, duur ingreep  voorgeschiedenis patiënt: eerder bloeding  bijkomende ziektes die bloedingsrisico verhogen  gelijktijdig gebruik trombocytenaggregatieremmers

4 ingreep met laag bloedingsrisico • INR niet boven therapeutische range • lokale hemostatische maatregelen zijn mogelijk • hechten • patiënt gaat pas weg als bloeding gestopt is • goede afspraken maken igv nabloeding optreedt (bereikbaarheid etc.)

5 ingrepen met een laag bloedingsrisico • behandeling mondhygiëniste • tandheelkundige ingrepen (volg. dia) • kleine dermatologische excisies • cataract indien geen retrobulbair block • iedere ingreep waarbij goede lokale hemostase mogelijk is

6 tandheelkundige ingrepen met laag bloedingsrisico • extractie van 1-3 tanden of kiezen • operatieve verstandskiesextractie • parodontale behandelingen • operatieve wortelkanaalbehandeling • abcesincisie • plaatsen implantaten

7 beleid bij tandheelkundige ingrepen • hechten na kiesextractie • mond spoelen met tranexaminezuur (10 ml 5%= 50 mg/ml) 4 dd, 5 dgn • INR ≤ 3,5 • pas naar huis als bloeding gestopt is • afspraken maken igv nabloeding • indien INR > 3,5 moet zijn: verwijzing kaakchirurg

8 risico-inschatting trombo-embolie * bij patiënten met een VTE ** bij patiënten met beschreven aandoeningen * bij patiënten met een VTE Tabel 1. Risico op veneuze trombose igv geen VKA (vitamine K- antagonisten) wordt gestart bij ziektes waarbij dat geïndiceerd zou zijn 1 maands-risico zonder VKA* Hoog> 10%< 1-3 maanden na VTE VTE met bekende trombofilie of recidiverende idiopatische VTE Intermediair2-10%< 3-6 maanden na VTE Laag< 2%> 6 maanden na VTE

9 Tabel 2. Risico op arteriële trombose igv geen VKA wordt gestart bij ziektes waarbij dat geïndiceerd zou zijn** Jaarlijks risico* Hoog> 10%Geïsoleerd AF, zonder klep, CHADS2: 4-6 Geïsoleerd AF met reumatische hartziekte AF+ Mech Hartklep of herseninfarct Mech hartklep in mitralis of tricuspidalis positie Hartklep recent (< 3mndn) Hartklep met extra risicofactor Hartklep oud model Recent trombus intracardiaal Intermediair5-10%Geïsoleerd AF, CHADS2: 2-3 Mech. hartklep aorta en geen extra risicofact Recid. TIA/herseninfarct zonder cardiale bron Laag< 5%Geïsoleerd AF, CHADS2: 0-1 CVA zonder recid. TIA / herseninfarct ** bij patiënten met beschreven aandoeningen risico-inschatting trombo-embolie

10 CHADS 2 -score bepalen bij atriumfibrilleren CHADS 2 -score bepalen CHADS 2 -score KenmerkPunten Congestief hartfalen1 Hypertensie1 > 75 jaar (Age)1 Diabetes mellitus1 Eerdere TIA / CVA (Stroke)2 Jaarlijks risico bij AF zonder OAC Laag (1-4%)0 - 2 Hoog (6-18%)3

11 beleid stoppen VKA Afhankelijk van tromboserisico: • bij hoog risico (>10%):  overbruggingsregeling nodig • bij laag en middel risico (<10%):  geen overbruggingsregeling nodig • soms geeft operateur aan dat VKA door moet gaan • voor beleid zie tabel 3

12 peri-operatief beleid rondom VKA • geen concensus over optimaal beleid • in navolgende dia’s wordt een gangbare methode gegeven • belangrijk is dat er lokaal/regionaal protocollen worden gemaakt

13 peri-operatief beleid rondom VKA Tabel 3 Peri-operatief beleid VKA’s igv hoog risico Risico (tabel 1/2) Pre-operatief beleid Postoperatief beleid Hoog • Stop VKA: • Acenocoumarol 3 dagen • Fenprocoumon 5 dagen • Hervat VKA uur p.o. tenzij actieve bloeding. Wel profylaxe. • Start LMWH therapeutische dosis of i.v. heparinepomp (na stoppen acenocoumarol direct, na stoppen fenprocoumon 3 dagen tevoren) (streef-APTT 2 x verlengd) • Start uur p.o. LMWH of i.v. heparine-pomp • Laatste gift LMWH 24 uur preop. of stop heparinepomp 4-6 uur preoperatief • Stop LMWH of heparine- pomp indien INR 2 x >2.0 is op 2 verschillende dagen • Ochtend OK: INR; APTT alleen igv i.v. heparine

14 peri-operatief beleid rondom VKA (vervolg) Tabel 3 Peri-operatief beleid VKA’s igv hoog, middel of laag risico Risico (tabel 1/2) Pre-operatief beleid Postoperatief beleid Laag en middel Stop VKA zie bovenHervat VKA uur p.o. tenzij actieve bloeding. Wel gebruikelijk profylaxe. Ochtend OK INRLMWH: gebruikelijke profylaxe

15 overbruggingsregeling LMWH •LMWH: •start therapeutische dosis in een 2 x daagse toedieningsvorm ( bijvoorbeeld fraxiparine ipv fraxodi ) 3 dagen vóór ingreep. •laatste gift 24 uur preoperatief •start VKA uur postoperatief afhankelijk van bloedverlies •hervat LMWH uur postoperatief afhankelijk van bloedverlies •stop LMWH indien 2 x INR > 2 op 2 verschillende dagen

16 overbruggingsregeling heparine •HEPARINE •start heparinepomp in therapeutische dosis 3 dagen vóór ingreep. •streef APTT 2 x verlengd •stop heparinepomp uur 4-6 uur preoperatief •controleer de APTT 1 uur voor ingreep •start VKA uur postoperatief afhankelijk van bloedverlies •hervat heparinepomp uur postoperatief afhankelijk van bloedverlies •stop heparinepomp indien 2 x INR > 2 op 2 verschillende dagen

17 Samenvatting pre-operatief beleid bij Heparine, LMWH, Pentasacchariden, Orale Trombine / Xa-remmers Medicament LMWH* danaparo ï d (Orgaran ® ) Profylaxe: -geen maatregelen nodig Therapeutisch: -interval minimaal 24 uur tenzij anders gewenst door operateur Hervatten: zie tabel 3 fondaparinux (Arixtra ® ): alleen profylaxe Profylaxe: - 36 uur stoppen preoperatief Hervatten: 12 uur erna, zie ook tabel 3 dabigatran (Pradaxa ® ) rivaroxaban (Xarelto ® ) Profylaxe: - 48 uur stoppen preoperatief Hervatten: zie tabel 3 * Bij stenoserend vaatlijden stoppen heparine preoperatief alleen na overleg met chirurg beleid pre-operatief overige antistollingsmedicatie

18 Samenvatting pre-operatief beleid bij heparine, LMWH, pentasacchariden, orale trombine / Xa-remmers Medicament Ongefractioneerd heparine Pre-operatief* Heparine in therapeutische dosis -Heparine 4-6 uur voorafgaand stoppen -APTT bepalen -Bij gebruik meer dan 5 dagen bepaal trombocyten; Cave HIT Cave -Stolling bij ernstige nierinsufficiëntie -Gebruik meer dan 5 dagen: zie boven -Andere trombocytenaggregatieremmers beleid pre-operatief overige antistollingsmedicatie

19 Samenvatting pre-operatief beleid bij heparine, LMWH, pentasacchariden, orale trombine / Xa-remmers Medicament argatroban (Arganova ® ) -4 uur preoperatief stoppen -APTT meten -Hervatten: zie heparinepomp trombolytica-Contra-indicatie voor operatief tenzij spoedindicatie. Dan overleg met hematoloog over te volgen beleid beleid pre-operatief

20 beleid bij plaatsen epiduraal/periduraal Streef-INR vóór ingreep of vóór plaatsen epiduraal / spinaal < 1,8

21 locoregionaal anesthesie en antistolling Samenvatting beleid neuraxisblokkade (epiduraal / spinaal anesthesie) MedicamentAdvies NVA Acetylsalicylzuur: clopidogrel (Plavix®) prasugrel (Efient®) Geen contra-indicatie voor neuraxiale blokkade of verwijderen kath., tenzij anamnestisch verhoogde bloedingsneiging, dan 10 dagen stoppen en eventueel vervangen door LMWH conform beleid eerder (dia 17). Bij gecombineerd gebruik van acetylsalicylzuur en clopidrogel wordt neuraxiaal blok niet aanbevolen NSAIDS:Idem COX-2 remmers (meloxicam, nabumeton, celecoxib, etoricoxib) Idem

22 Samenvatting beleid neuraxisblokkade (epiduraal / spinaal anesthesie) MedicamentAdvies NVA GPIIB/IIIa- receptorantagonisten: abciximab (Reopro®) eptifibatide (Integrelin®) tirofiban (Aggrastat®) contra-indicatie neuraxiale blokkade interval tussen neuraxiale punctie of verwijderen katheter: - 48 uur igv abciximab - 8 uur igv overige Vitamine K-antagonistenneuraxisblokkade resp. verwijderen epiduraalkatheter is veilig bij INR < 1,8 dabigatran (Pradaxa®) rivaroxaban (Xarelto®) - preoperatief 48 uur stoppen - interval punctie neuraxisblokkade of verwijderen katheter: uur na laatste dosis - volgende dosis: 6 uur na punctie cq verwijderen katheter locoregionaal anesthesie en antistolling

23 MedicamentAdvies NVA LMWH danaparoïd (Orgaran®) Profylaxe: -interval LMWH en neuraxisblokkade of verwijderen katheter 10 uur -interval voor volgende LMWH: meer dan 2 uur -Single shot spinaal anesthesie: geen contra- indicatie Therapeutisch: -interval minimaal 24 uur -ook bij single shot spinaal anesthesie hervatten: zie tabel 3 fondaparinux (Arixtra®): alleen profylaxe 6-8 uur na de operatie toedienen. neuraxisblokkade + nog motorisch blok 1e injectie uitstellen interval tussen neuraxiale punctie of verwijderen katheter: - 36 uur na laatste dosis. - hervatten: 12 uur erna samenvatting beleid neuraxisblokkade (epiduraal / spinaal anesthesie)

24 MedicamentAdvies NVA Ongefractioneerde heparine preoperatief Heparine in therapeutische dosis -Heparine 4-6 uur voorafgaand stoppen -APTT bepalen 1 uur voor ingreep -Bij gebruik meer dan 5 dagen bepaal trombocyten; Cave HIT Cave -Stolling bij ernstige nierinsufficiëntie -Gebruik meer dan 5 dagen: zie boven -Andere trombocyten-aggregatie-remmers Herstart: -1 uur na zetten neuraxiale blokkade -igv moeizame punctie extra monitoring Verwijderen katheter -2-4 uur na de laatste dosis intra-operatief -en meer dan 1 uur voor de volgende dosis. argatroban (Arganova®) -beleid zie heparinepomp (4 uur stoppen zou voldoende zijn) -APTT meten samenvatting beleid neuraxisblokkade (epiduraal / spinaal anesthesie)

25 antistolling en epiduraal •het is van groot belang dat in de onmiddellijke postoperatieve fase de motorische functie zich zo snel mogelijk herstelt opdat optimale evaluatie mogelijk is •controle vindt regelmatig plaats en ook tot 24 uur na het verwijderen van de katheter om de 6 uur •vaker bij uiten van klachten: pijn in de rug, al of niet radiculaire klachten, onverklaarbare verlengde duur van de blokkade, onverklaarbare toename sensibiliteitsuitval of motorische blokkade •bij verdenking neuraxiaal hematoom is direct diagnostiek en therapie binnen 6 uur noodzakelijk

26 controle van patiënt met epiduraal en anticoagulantia •na het inbrengen vindt elke 6 uur controle plaats van bloeddruk, pols, motoriek, sufheid, ademhalingsfrequentie en de pijnscore •dit wordt genoteerd in de status of een daarvoor ontworpen lijst

27 antistolling en epiduraal • bij symptomen die kunnen wijzen op:  langere duur van de blokkade dan verwacht  toename intensiteit van de blokkade  ontstaan van motorische/sensibele uitval na een vrij interval  heftige pijn onder in de rug, eventueel uitstralend in de benen

28 bij verdenking epiduraal haematoom • de anesthesioloog onmiddellijk waarschuwen • de pomp stoppen • direct MRI maken en controle stolling (o.a. INR, APTT, trombocyten) • bij epiduraal haematoom: handelen naar bevinden

29 Met dank aan  De Werkgroep scholing voortkomend uit de Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling en bestaande uit:  Dr. A.W.M.M. Koopman - van Gemert  Drs. E. Wiltink  Dr. F.J.M. van der Meer  Dr. G.A.M. Pop  Secretariële ondersteuning Mw. A. de Bruijn Voor vragen en/of opmerkingen


Download ppt "Nascholing Antistolling Peri-operatief Antistollingsbeleid Nivo 2 – 3 versie 1, november 2011 Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling."

Verwante presentaties


Ads door Google