De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Dr Catherine Van Dessel Geriater St Maarten Ziekenhuis Mechelen.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Dr Catherine Van Dessel Geriater St Maarten Ziekenhuis Mechelen."— Transcript van de presentatie:

1 Dr Catherine Van Dessel Geriater St Maarten Ziekenhuis Mechelen

2  Gedragsproblemen: Spectrum: oncoöperatief – weerspannig – agressief  Acuut vs Chronisch  Dementerende vs niet-dementerenden  Impact van het gedrag  Aanpak belichten !  Casuïstiek  Vragen / input

3 1. Oorzaken : ontdekken en behandelen 2. Delier vs dementie 3. Aanpak : breed en meer dan medicatie alleen

4 Arts moet trachten goed te onderscheiden:  Lichamelijke factoren en geneesmiddelengebruik  Psychische factoren  Persoonlijke factoren  Omgevingsfactoren

5

6  Gekende ziekte van de pt  Is er nu ziekte? Zoek altijd parameters !! Koorts, hypertensie/hypotensie, hypoglycemie, pols..  Abusus : alcohol, nicotine, koffie, medicatie ?  Mictie en defaecatie  Pijn (!!!)  Slaappatroon (deprivatie?)  Eet- en drinkgedrag (potomanie)

7  Alle middelen die de dopamine-acetylcholinebalans verstoren anticholinergica (omic,..) alle Parkinsonmiddelen (prolopa, stalevo, azilect,…) TCA  Pijnstillers (tramadol, transtec en alle narcotica)  Corticosteroiden geeft soms wanen/euforie  Benzodiazepines  Snelle veranderingen en doseringen van neuroleptica zelf  Sommige antibiotica  Lithium  Antidiabetica  Antihypertensiva

8  Polyfarmacie bestrijden !!  Saneer maximaal !! ◦ Zinloze dingen stoppen  (bvb. zocor/daflon/betahistine/losferron/…) ◦ Verdachte zaken stoppen of wijzigen  Recente gestart  Recente dosiswijziging  Pas doses altijd aan (cipro 1x/d – contramal 2x5dr)  Change one by one, give time  Bevraag familie naar vorige reacties

9  Welke reeds gekende ziektes  Aanwijzingen voor een huidige of vroegere psychische stoornis  Belangrijk onderscheid: ◦ Acute : HET DELIER ◦ Chronisch :  een depressieve stemmingsstoornis  een psychotische stoornis  een angststoornis  dementie syndroom  slaapstoornis  persoonlijkheidsstoornis

10  Relevante levensloopinformatie  Levensstijl van de patiënt  Aanpassingsmoeilijkheden van de patiënt  Stemming van de patiënt  Reacties van de patiënt op lichamelijke en/of psychische afhankelijkheid  Angst voor controleverlies

11  Interactie patiënt verzorgende  Tolerantie van verzorging  Aandacht voor autonomie // respectvolle bejegening  Zinvolle dagbesteding  Interactie tussen patiënt medebewoners  Interactie tussen patiënt familie  Herkenbaarheid omgeving en gevoel van veiligheid  Gelegenheid om te kunnen afzonderen/terugtrekken  Te veel of te weinig prikkels  Mate van bewegingsvrijheid  Aandacht voor privacy  Aanwezigheid van huisregels die van invloed kunnen zijn op gedrag  Aansluiting van dagritme van instelling bij behoefte patiënt  Ruimte voor eigen gewoontes

12 Delierdementie BeginPlotsTraag DuurUren tot wekenMaanden tot jaren AandachtBewaardFluctueert GeheugenRecent en ver gestoord Werkgeheugen gestoord SpraakIncoherentwoordvindingsproblemen SlaapVeelvuldig onderbroken Gefragmenteerd gedachtenstroo m GedesorganiseerdVerarmd BewustzijnVerstoordNormaal AlertheidVerhoogd of verlaagd Normaal

13  Definitie: ◦ stoornis in het bewustzijn ◦ aandacht stoornis : moeilijk ergens op richten/ vasthouden /wisselen ◦ geheugenprobleem: incoherent denken, onsamenhangende spraak en desoriëntatie ◦ soms met hallucinaties en wanen.  Kenmerken : ◦ het acute begin, in uren tot dagen ◦ fluctuerende symptomatologie ◦ altijd een onderliggende somatische stoornis

14 Acute verwardheid Organische hersenlijden Encephalopathie Mentaal falen Mentale alteratie Sundowning Confusie Acute psychose

15 Hyperactief: agitatie, delusies, desorientatie, hallucinaties (DD geagiteerde dementie, psychoticus, schizofrene pt) Hypoactief: ingetogen, verward, desorientatie, apathie (DD depressie, dementie Cave: onderdiagnose!) Gemengde vorm Fluctuaties tussen hyperactieve en hypoactieve momenten

16 Dementie is een syndroom !

17

18  Gelijklopende behandelingen voor ◦ Onrust ◦ Agitatie ◦ Agressie ◦ BPSD ◦ Acuut delier ◦ “acute psychose van de bejaarde”  “What’s in a word?”

19  Behandeldoelen : Verdwijnen probleemgedrag Verminderen probleemgedrag Accepteren probleemgedrag Voorkomen probleemgedrag  Het behandelbeleid : 1. Behandeling van lichamelijke factoren en de aanpassing van alle medicatie !! 2. Psychosociale begeleiding 3. Behandeling met psychofarmaca

20 Psychofarmaca is maar een onderdeel van van probleemgedrag. Een bredere aanpak is nodig! ‘Middelen of maatregelen’ maar: ‘Middelen EN maatregelen’

21 1. Eerst aanpak van lichamelijke problemen !! 2. Eerst aanpak van medicatie-overzicht !! 3. Eerst psychosociale interventies !! ◦  leiden tot een structurele aanpak ◦  terwijl effect van medicatie eerder beperkt in tijd 4. Best om probleemgedrag te scoren met een geschikte schaal. (eval in de tijd) 5. Als gedrag persisteert : is medicamenteuse aanpak nodig !  Nooit alleen medicatie bij zware agressie !! (beschermende maatregels)  Nooit alleen fixeren bij zware agressie !!

22 1. Ondersteuning en Orientatie: Dichtbije controle (gemeenschapp zaal, kamer naast verpleging) Bemoedig orientatie en veiligheid, stel gerust (ook voor fam!!) Herkenning/familiariteit : foto’s, voorwerpen Spreek duidelijk, korte zinnen. Herhaal vaak. Kalender, klok aanbrengen Structureren Consistentie in zorg (key nurse)

23 2. Creëer een ondubbelzinnige omgeving Onnodig materiaal verwijderen Voldoende ruimte in kamer Licht aan/uit tijdens dag/nacht Voldoende licht, ramen Hoorapparaat, bril kamertemperatuur

24 Regel: noodzaak voor medicatie als hun zorg in gevaar komt, of ze een gevaar zijn voor zichzelf of anderen Indicaties: angst, hallucinaties/wanen hevige motorische onrust (letselpreventie) om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken Producten combineren uit verschillende klassen, soms 1+1=3

25  Belangrijk 5 W-vragen ◦ Wat wil ik behandelen? ◦ Wanneer doet het gedrag zich vooral voor? ◦ Tegenover Wie doet het gedrag zich voor? ◦ Waarom wordt het behandeld? ◦ Wat lokt het gedrag uit?  Start Low – Go Slow !!!

26  1. Cholinesterase-inhibitoren  2. Zachte sedativa  3. Benzodiazepines  4. Antipsychotica  5. Antidepressiva  6. Anti-epileptica

27 Choline-esteraseremmers (acetylcholine) ◦ Er is onvoldoende evidentie eigenlijk ◦ Wel heel wat positieve praktijkervaring ◦ Gedrag – Aandacht – Slaap/waak ◦ Mogelijk minder gevoeligheid voor (chronisch) delier ◦ Proefbehandeling daarom te overwegen bij gedragsproblematiek, vooral bij LBD ◦ bij geen effect bij max dosering stoppen.  Galantamine (reminyl): ◦ start 8 mg /d (retard), ophogen tot max 24 mg/dag  Rivastigmine (exelon): oraal of klever ◦ oraal: 1,5 mg 2x/per dag tot max 6 mg 2x per dag ◦ pleister: 4,6 mg/24 uur, verhogen tot 9,5 mg/24 uur

28  MELATONINE ◦ Circadin ◦ Geen grote gegevens, wel slaapinducerend ◦ Zachtaardig, effectief bij gevoelige ptn  PLANTAARDIGE PRODUCTEN: ◦ SEDINAL  Ballota foetida, vloeibaar extract 0,33ml + Crataegus oxyacantha, vloeibaar extract 0,33ml + Passiflora incarnata, vloeibaar extract 0,33ml / ml ] ◦ DORMIPLANT

29 Hypnotisch, anxiolytisch, sedatief Licht kalmerend effect Geen antipsychotisch effect, louter sedatief Neveneffecten: vallen, sedatie, cognitieve achteruitgang Paradoxale reacties Zoveel mogelijk te vermijden Anxiolytisch aspect wel bruikbaar

30 Kortwerkend Midazolam (dormicum) Halflangwerkend Alprazolam (Xanax) Bromazepam (Lexotan) Lorazepam (Temesta) Lormetazepam (Loramet) Langwerkend Clonazepam (Rivotril) Clorazepaat (Tranxene) Diazepam (Valium) Prazepam (Lysanxia) Tetrazepam (Myolastan/Epsipam) (Verwant aan benzodiazepines: Zolpidem (stilnoct) en Zopiclone (Imovane)

31  Alprazolam (Xanax) ◦ Uitzonderlijk, enkel zo nodig, nooit systematisch  Lorazepam (Temesta) ◦ Zn bij agitatie, ook uitzonderlijk ◦ Bij niet-verdragen antipsychotica ◦ SL 1mg bvb voor CT onderzoek  Lormetazepam (Loramet) ◦ Indic: slaapmedicatie

32  Clorazepaat (Tranxene) ◦ Gebruik bij onttrekkingsdelier alcohol ◦ 25 tot 200mg per dag ◦ Steeds thiamine bijgeven !! (befact forte)  Prazepam (Lysanxia) ◦ Langwerkend anxiolyticum ◦ Bij chronische angstige persoonlijkheid ◦ 2x8dr tot max 3x15dr/dag  Wij vermijden Bromazepam (Lexotan) – Valium –

33 Werkzaam alleen op gedragssymptomen: Psychotische symptomen Gewelddadig en vijandig gedrag Fysieke agressie

34 NIEUWE Risperidone- Risperdal Olanzapine – Zyprexa Quetiapine – Seroquel Clozapine – Leponex Aripripazole – Abilify OUDE Fenothiazines en verwanten Dominal, Etumine, Clopixol Butyrofenonen Haldol, Buronil, Dipiperon, DHBP, Frenactil Benzamides Amisulpride (solian), sulpiride (dogmatil), tiapridal

35  Geen echte evidentie van nut bij BSPD of delier (beperkt effect van haldol op agressie alleen, Jama 2005)  Geen onderlinge noemenswaardige verschillen  De streefdosering is de laagste werkzame dosis  Bijwerkingen: sufheid, valrisico, EPS, urineretentie, RR’, verwardheid, tardieve dyskinesie

36 Haloperidol (Haldol°) *Voor hevige agitatie en agressie *acute fase IM 2.5 (of 5mg) ampul IM of SC *po: 2x5dr = 2x0.5mg /d tot max 3x10dr/d *maximumdosering: 10 mg !! *tracht na 1à3week therapie af te bouwen  stop  of ander product *geen ervaring met decanoas gebruik Pipamperon (Dipiperon°) *Voor chronische vijandigheid, matige agitatie, nachtelijke onrust *2x10dr (2x20mg) startdosis 12u en 17u of 20uur

37  Prothipendyl (Dominal°)  *fenothiazines  *slaapinducerend, slaaparchitectuur - effect  *geen sufheid overdag  *40mg (zo nodig 80mg) om 20à22uur  *amper effect op mobiliteit

38 Droperidol (DHBP) Clotiapine (Etumine°) *escape in geval van falen van haldol *1/2 Amp IM of SC Frenactil *geen indicatie in agitatie of agressie *vooral indic bij sexuele ontremming Clopixol (bij patienten met vooral psychotische component, zeer incisief, evt retard preparaat –meer dan 72h!!- ) Sulpiride/Dogmatil wordt gebannen en geweerd !!

39  Risperidone (Risperdal°) ◦ Start 0.5mg, max 2mg/d ◦ Breed en veilig profiel ◦ Stapelt na weken wel op, dosisverlaging nodig? ◦ Qt verlenging ◦ EPS !  Olanzapine (Zyprexa°) ◦ Sedeert bejaarden, soms verwardheid-rebound ◦ Metabool syndroom (diabetes) ◦ CVA’s?? ◦ Wel plaats bij acute psychose / schizofrenie

40  Quetiapine (Seroquel°) ◦ Beide vooral bij parkinsonziekte, minder EPS ◦ 25mg  200mg per dag ◦ Traag effect, geduldig zijn  Clozapine (Leponex°) ◦ Idem voor Parkinson, minder EPS ◦ Cave agranulocytose (extreem zz)  Aripripazole – Abilify ◦ Zeer incisief, vooral jongere ptn, psychiatrie

41 SSRI’s  agressie = geassocieerd lage serotonerge activiteit  R/ Rusteloosheid, angst en depressieve stemming  Beperkt coherent onderzoek  Weinig werkzaam op BPSD tenzij op depressie en angst  Nevenwerkingen: nausea, insomnie, rusteloosheid, acathisie, hyponatremie,

42  Cipramil (SSRI): ◦ Starten 1 dd 20 mg evt tot max 1 dd 40 mg ◦ natrium controle ◦ ook als druppelvorm (40 mg/ml, 1 dr = 2 mg)  Sipralexa (eerder opwekkend)  Serlain (eerder sederend)

43 Tricyclische Antidepressiva  Anticholinerg effecten  Cardiotoxisch (QT) Trazodone (Trazolan°)  Acute (matige) agitatie, profylaxe recidiverende agressie  Goed voor slaapproblemen  Nevenwerk: Cognitief verzwakking, suf, mobiliteit!!, orthostatisme  50 tot 200mg/dag (liefst niet overdag)

44  Beperkte evidentie voor  carbamazepine (weinig)  natriumvalproaat (enkele casereports)  Carbamazepine (tegretol): ◦ startdosering 200 mg 1x - 2x/dag, evt verhogen met 100 mg tot max 1200 mg/dag in meerdere giften.  Valproaat (depakine): ◦ 500mg per dag, zonder bloeddosage ◦ Is gedragsmodulerend ◦ Als U ten einde raad bent bij gedragsproblemen, zonder escalerende situatie

45  NMDA-antagonist (glutamaat-receptor)  Er is evidentie voor memantine bij agressie bij dementie  Memantine (Ebixa°): ◦ start 5 mg/d, per week ophogen met 5 mg ◦ tot max 20 mg/d, afhankelijk van evt bijwerkingen ◦ ook als druppelvorm (10 mg/g, 10 dr = 5 mg) ◦ evaluatie na 3 maanden ◦ bij nierklaring < 30 : max 10 mg

46 Delier  R/ oorzakelijke factoren Contraindicatie voor antipsychotica? Lorazepam SL 1-4mg nee Haldol (2.5 tot 5mg IM of SC) (na controle ECG) Vast schema haldol Zn niet ok Etumine ½ Amp IM of SC Dit geldt niet voor onttrekkingsdelier! ja Lichte agitatie of ernstige agressie? Sedinal – circadin

47 Stap 1: Start met clozapine1 (Seroquel) Stap 2 : herevalueer Parkinsonmedicatie, afbouw? Stap 3: Zo nodig toch ook Haldol of andere Stap 4 : Rivastigmine evt bij visuele hallucinaties bij Lewy Body dementie.

48 Onttrekkingsdelier : Na abstinentie van alcohol of BZD. autonome hyperactiviteit hallucinaties neuronale excitatie delirium tremens

49 Tranxène 50mg IM Of Valium 10mg im of traag IV als CI: Lorazepam steeds + vitamine B1! Onder controle Dagelijks schema met tranxène, in afbouw Niet onder controle Haldol / Etumine

50  Stap 1: ◦ Risperidon 0,5 mg per os per dag; ◦ streefdosering: laagste werkzame dosis ◦ maximum: 3,5 mg per dag. ◦ Behandel gedurende tenminste 6 maanden  Stap 2: ◦ start met quetiapine 50 mg per os per dag; ◦ streefdosering: laagste werkzame dosis ◦ maximum: soms tot 600 mg per dag. ◦ Behandel gedurende tenminste 6 maanden

51 Het is altijd de moeite om er voor te gaan!


Download ppt "Dr Catherine Van Dessel Geriater St Maarten Ziekenhuis Mechelen."

Verwante presentaties


Ads door Google