De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

1 Workshop Controle 23 oktober 2014 Mark van der Schrier, Procesmanager Control.

Verwante presentaties


Presentatie over: "1 Workshop Controle 23 oktober 2014 Mark van der Schrier, Procesmanager Control."— Transcript van de presentatie:

1 1 Workshop Controle 23 oktober 2014 Mark van der Schrier, Procesmanager Control

2 Even voorstellen Jessica Huisman: Zorgsoortspecialist MSZ Marjanne Snippe: Werkstroomspecialist Team Kwaliteit en Controle Mark van der Schrier: Procesmanager Divisie Control

3 Programma 1.Toelichting controlegebouw 2.Controleproces Achmea 3.Aan de slag: Risico’s detecteren 4.Pauze 5.Aan de slag: Bepaling controlestappen 6.Controles uitgevoerd en dan? 7.Ontwikkelingen – Horizontaal toezicht

4 1. Het zorgveld in Nederland - Verschillende spelers met eigen belangen

5 Uitvoeringstolerantie: 100% juist Controletolerantie: 95% betrouwbaar 97% nauwkeurig Op verzekerde niveau alles correct vastleggen Schade (incl. onzekerheden en correcties) juist, tijdig en volledig verantwoorden 1. Als zorgverzekeraar dient Achmea aan strikte, wettelijke vereisten te voldoen

6 1. Hoe zit het controlegebouw eruit?

7 2. Hoe verloopt het proces van een nota? Een patiënt met een zorgvraag wordt behandeld Systeem controles Formele controles Materiële controles Fraude foutentabel terugvorderenNZa jaarstaat X Retourinformatie bij afwijzing declaratie

8 2. Controleproces - Achmea Formele controles Zwart-wit controles Wetgeving Tariefcontroles Materiële controles Feitelijke levering Terechte levering (gepast gebruik) Stand van de wetenschap en praktijk Speciale zaken Fraude onderzoeken Signaal gedreven Systeem controles Team Naleving Naleving contractafspraken

9 Actualiseren risicomatrix Afsluiten controlecyclus Uitvoeren controles 2. Controleproces in hoofdstappen Doorvoeren mutaties in prestatiecontroles op basis van polis- en contractvoorwaarden Verzamelen informatie nieuw normenkader / wetgeving Bepalen wat niet kan worden ingeregeld Opstellen werkprogramma voor controleafdelingen Actualiseren risicomatrix Uitvoeren correcties (corrigeren systemen en terugvorderen) Uitvoeren controles o.b.v. risico’s en signalen en onafhankelijke steekproef Maken kwartaal rapportage uitkomsten Inlezen controle uitkomsten in Regie op Controle Maken foutentabel Beoordelen kwaliteit uitgevoerde controles Beoordelen onzekerheden Opstellen Brugstaat Nza en polis Opstellen jaarrapportage met oordeel 95/97

10 Actualiseren risicomatrix 3. Aan de slag: Risico’s detecteren Doorvoeren mutaties in prestatiecontroles op basis van polis- en contractvoorwaarden Verzamelen informatie nieuw normenkader / wetgeving Bepalen wat niet kan worden ingeregeld Opstellen werkprogramma controleafdelingen Actualiseren risicomatrix Opdracht: Op basis van beleidsregel Nza gaan wij risico’s detecteren en omschrijven voor: -Verwijsregistratie -Machtiging Op flip over: -Wat is het risico (omschrijving en toelichting) -Wat is doel van de controle Opstellen Brugstaat Nza en polis

11 Risico BV Controle op verwijzer Risico omschrijving Niet, of niet correct, aanleveren van de verwijzer Risico toelichting Controle op juiste aanlevering veld verwijzer. O.a. controle of AGB nummer een bestaand AGB nummer is. Doel van de controle Controleren op juistheid van verwijsregistratie worden zelfverwijzers (niet zijnde spoed) én lege verwijzers afgewezen (controleren of systeemcheck werkt).. Risico BV Controle op verwijzer Risico omschrijving Onrechtmatige verwijzing van overige producten doordat verwijzer niet bevoegd is. Risico toelichting Het vergoeden van behandelingen waarvan de code verwijzer is gevuld met een algemene code (bv. dummycode of AGB code instelling). Het risico is dat de daadwerkelijke aanvrager van deze behandelingen een arts is waarvan de behandelingen niet voor vergoeding in aanmerking komen (bv. een alternatief arts, sportarts). Doel van de controle Controleren op rechtmatigheid van verwijsregistratie. 3. Risico’s zoals opgenomen in de matrix MSZ

12 Risico BV-14-MC009 Juistheid verwijzer Risico BV Controle op Machtiging Risico omschrijving Onterechte vergoeding van te machtigen DOT's (ook kaakchirurgie), zonder dat er een machtigingsaanvraag / machtiging in het systeem aanwezig is. Risico toelichting Deze controle richt zich op controle op aanwezigheid van een machtiging wanneer dit vereist is. Doel van de controle Vaststellen dat er niet zonder machtiging vergoed is.. Risico omschrijving Juistheid verwijzer Risico toelichting Het risico dat de verplichting een verwijzer in te vullen leidt tot het onjuist gebruik van het verwijzer veld en het daardoor binnen de BV vergoeden van zorg terwijl dit niet gerechtvaardigd is. Doel van de controle onderzoek naar gebruik dummycodes of onjuiste agb nummers (spiegel op soort verwijzer / controle of declarant mogelijk naar zichzelf verwijst (mogelijk als hij bv in ZBC en ziekenhuis werkt). 3. Risico’s zoals opgenomen in de matrix MSZ

13 4. PAUZE

14 Uitvoeren controles 5. Aan de slag: bepaling controlestappen Uitvoeren correcties (corrigeren systemen en terugvorderen) Maken kwartaal rapportage Opdracht: Voor de risico’s verwijsregistratie en machtiging bepalen: -Welke controles zouden jullie uitvoeren? -Welke controlestappen zouden jullie doorlopen? Uitvoeren controles o.b.v. risico’s en signalen en onafhankelijke steekproef Inlezen controle uitkomsten in Regie op Controle

15 5. Zit de controle in het self assessment?

16 5. Zijn er systeemcontroles ingericht? Systeemcontrole op verwijzer: Indien Code (zelf)verwijzer (rubriek 419) de waarde 3 (Verwezen patiënt SEH), 4 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn), 5 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere specialisme binnen dezelfde instelling), 6 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling) of 7 (eigen patiënt) bevat, moet het agb-nummer van de verwijzer gevuld zijn. Indien Code (zelf)verwijzer (rubriek 419) een waarde ongelijk 3 (Verwezen patiënt SEH), 4 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn) of 6 (Verwezen patiënt niet- SEH vanuit andere instelling) bevat, mag het agb-nummer van de verwijzer niet gevuld zijn. Indien Code (zelf)verwijzer (rubriek 419) de waarde 1 (Zelfverwijzer SEH), 2 (Zelfverwijzer niet-SEH), 3 (Verwezen patiënt SEH), 4 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn) of 8 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code) bevat, mag AGB-code verwijzend specialisme niet gevuld zijn. Indien Code (zelf)verwijzer (rubriek 419) de waarde 5 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling), 6 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling) of 7 (Eigen patiënt) bevat, moet AGB-code verwijzend specialisme gevuld zijn.

17 5. Formele controles hoe loopt dat proces? UITGANGSPUNTEN & AANVRAAG CONTROLEREN RAPPORTEREN REVIEW In geval van mogelijke onrechtmatigheden, start tijdens de controle het hoor- en wederhoor proces. Na afstemming met de zorgaanbieder start het terugvorderproces.

18 5. Formele controles hoe is de vastlegging

19 5. Formele controles – review van de controle

20 Afsluiten controlecyclus 6. Controles uitgevoerd en dan? Maken foutentabel Beoordelen kwaliteit uitgevoerde controles Beoordelen onzekerheden Opstellen jaarrapportage met oordeel 95/97

21 21  declaratie regels Systeem Controle (vooraf) Formele controles Materiële Controles Fraude onderzoeken 6. Uitkomsten controles

22 Verzekeringsrecht Schade INTEGRITEIT VTA CONTROLEGEBOUW (Divisie Control) Finance & Control KENNISCENTRUM 6. Vanuit de controles naar de verantwoordingen Jaarrekening Accountants verklaring Assurance rapport Accountants rapport Jaarstaat A Zvw Uitvoerings- verslag Opgave DBC gegevens MSZ Opgave DBC gegevens GGZ Opgave uitvraag DBC MSZ Opgave verzekerden periode met persoons- kenmerken Opgave persoons- kenmerken Opgave farmacie gegevens Opgave Hoge Kosten Compensatie

23 Self assessment 2012 en 2013: hoe nu verder met 2014? Instellingen hebben eerste ervaringen opgedaan met het (zelf) uitvoeren van rechtmatigheidscontroles Meer controles bij de bron, inzicht verschaffen in elkaars controle processen Certificering bij het declaratieproces Controle is goed, vertrouwen beter! Wat kunt u bijdragen in dit proces? 7. Ontwikkelingen – horizontaal toezicht

24 Vragen


Download ppt "1 Workshop Controle 23 oktober 2014 Mark van der Schrier, Procesmanager Control."

Verwante presentaties


Ads door Google