De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Zorgaanbiedersdag GGZ Achmea divisie Zorg & Gezondheid.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Zorgaanbiedersdag GGZ Achmea divisie Zorg & Gezondheid."— Transcript van de presentatie:

1 Zorgaanbiedersdag GGZ Achmea divisie Zorg & Gezondheid

2 Welkom! Achmea divisie Zorg & Gezondheid Workshop Control 25 juni 2013 Marion Frizo - Procesmanager Control

3 Agenda 1.Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid 2.Actualiteiten & doelstelling Control(es) 3.Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid 4.Type controles 5.GGZ controles 6.Vervolgstappen en ontwikkelingen

4 Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid Bijna 5 miljoen klanten Ruim 3,735 medewerkers Plus 880 medewerkers Zorgdiensten voor derden Wij kopen 16,5 miljard zorg in per jaar 6 zorgmerken Drie kernlocaties Samen met onze partners werken wij aan gezondheid! Ons hoger doel: Samen werken wij aan gezondheid en verzekeren u van zorg. Onze ambitie: Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg Onze ambitie: Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg. Kwaliteit en veiligheid van zorg Solidariteit Zorginfrastructuur Betaalbaarheid van de zorg Innovatie

5 Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid Kenniscentrum Productmanagement Divisie Control P&O Communicatie Programmabureau & Integratie Finance & Risk VM - IT Zorgdiensten Directiesecretariaat Risk & Compliance Facilitaire Zaken & huisvesting Actuariaat Klant ContactCommercieZorginkoopOperations Zorg & Gezondheid

6 Agenda 1.Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid 2.Actualiteiten & doelstelling Control(es) 3.Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid 4.Type controles 5.GGZ controles 6.Vervolgstappen en ontwikkelingen

7 Actualiteiten & doelstelling Control(es)

8 8 Algemeen: de NZa als toezichthouder De NZa maakt en bewaakt de zorgmarkten in Nederland De NZa stelt tarieven, prestaties en budgetten vast waar dat moet. Waar het kan, mogen verzekeraars en zorgaanbieders zelf onderhandelen over de inhoud, de prijs, de kwaliteit en doelmatigheid van de te leveren zorg De NZa adviseert de minister over de spelregels die nodig zijn in de zorg en signaleert mogelijke inconsistenties en belemmeringen. De adviezen van de NZa zijn gebaseerd op feiten, op onderzoeksdata en analyse De NZa houdt toezicht op het gedrag van zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De NZa ziet erop toe dat spelers zich houden aan wet- en regelgeving, zijnde de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Doel van het toezicht is een marktsituatie creëren waarin consumenten erop kunnen vertrouwen dat zorgmarkten goed werken en zorgverzekeraars en zorgaanbieders hun wettelijke verplichtingen nakomen. Het toezicht is onderverdeeld naar drie categorieën: Markttoezicht Nalevingstoezicht Uitvoeringstoezicht De NZa handhaaft middels niet wettelijke en wettelijke instrumenten Bron: NZa

9 Agenda 1.Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid 2.Actualiteiten & doelstelling Control(es) 3.Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid 4.Type controles 5.GGZ controles 6.Vervolgstappen en ontwikkelingen

10 Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid – Het Controlegebouw

11 Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid  Verantwoording afleggen aan NZa over rechtmatigheid zorguitgaven die betrouwbaar (95%) en nauwkeurig (97%) is  Niet rechtmatige kosten mogen niet ten laste van de zorgverzekeringswet (Zvw) gebracht worden  Toenemende druk van VWS en toezichthouders  Schadelast beheersing teneinde zorg betaalbaar te houden

12 Agenda 1.Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid 2.Actualiteiten & doelstelling Control(es) 3.Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid 4.Type controles 5.GGZ controles 6.Vervolgstappen en ontwikkelingen

13 13 Type controles 1.Systeemcontroles 2.Formele controles 3.Materiële controles 4.Fraude onderzoeken

14 14 Type controles: systeemcontroles declaratie Achmea € V X

15 15 Type controles: formele controles  Achteraf controles  Zwart/wit  Wet- en regelgeving  Controles gericht op parallel, serieel of duur Nza NR/CU D Ontbreken van declaratiecode en prestatiecode op declaratie Privacyverklaring Opnemen van een declaratiecode en prestatiecode op de factuur blijft buiten toepassing indien de cliënt en de zorgaanbieder gezamenlijk een verklaring hebben ondertekend overeenkomstig bijlage Inzenden verklaring De verklaring bedoeld in artikel 10.1 dient vóór, doch uiterlijk op het moment van indiening van de factuur bij de zorgverzekeraar in het bezit te worden gesteld van de zorgverzekeraar van de cliënt. CONTROLE ”Blinde factuur” geen privacyverklaring ontvangen  Afwijzen Nza Spelregels DBC registratie GGZ 2013 │ vRG13a Openen initiële DBC Artikel Een initiële DBC openen omdat de patiënt terug in zorg komt De hoofdbehandelaar moet een initiële DBC (en zorgtraject) openen als de bekende patiënt terug in zorg komt, maar waarbij er al meer dan 365 dagen verstreken zijn sinds het sluiten van de vorige DBC. CONTROLE Looptijd DBC > 365 dagen  Afwijzen CONTROLE Diagnose is gelijk aan eerdere declaraties voor dezelfde patiënt  Afwijzen

16 16 Type controles: materiële controles  Achteraf controles  Gebaseerd op data-analyse (spiegels /benchmarks)  Opvragen aanvullende informatie  Enquête onder patiënten  Dossier onderzoek  Proces onderzoek

17 17 Type controles: materiële controle  Feitelijke levering  Gepast gebruik  Stand van de wetenschap en praktijk

18 Type controles: materiële controle – feitelijke levering Feitelijke levering: 18 “I’m the doctor who brings the cards. I’m a cardiologist.” Heeft de zorg daadwerkelijk plaatsgevonden?

19 Type controles: materiële controle – gepast gebruik 19 “This prescription won’t make you feel better but it will stop your whining and make everyone else feel better. Gepast gebruik: Was de geleverde zorg ook de meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de patiënt? kwaliteit en doelmatigheid

20 Type controles: materiële controle – stand wetenschap & praktijk 20 Stand van de wetenschap en praktijk: Alleen zorg die aan dit criterium voldoet, valt onder het basispakket van de Zvw “It’s a pacemaker for your heart, plus you can download apps for your liver, kidneys, lungs, and pancreas!” Evidence based medicine CVZ: “door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk bevonden” verschenen literatuur wetenschappelijke onderzoeken gezaghebbende meningen van specialisten

21 21 Type controles: fraude onderzoek Signaal gedreven:  Verzekerden  Andere zorgverzekeraars  Andere zorgaanbieders

22 Agenda 1.Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid 2.Actualiteiten & doelstelling Control(es) 3.Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid 4.Type controles 5.GGZ controles 6.Vervolgstappen en ontwikkelingen

23 Voorbeelden van controles GGZ Voorbeelden van systeem controles GGZ:  Controle op verzekeringsrecht  Controle op ontbrekende declaratiecode (velden)  Controle op ontbrekend zorgtrajectnummer (velden) Voorbeelden van formele controles GGZ:  Controle op aanwezigheid privacy verklaring  Tariefscontrole  Controle op (maximaal) aantal zittingen Voorbeelden van materiële controles GGZ: Controle op hoofdbehandelaar Controle op verwijzing Praktijkvariatie Voorbeelden van fraudeonderzoeken en controles GGZ: Controle GGZ verrichtingen voor kinderen <3 jaar Controle op bemoeizorg Dyslexie behandelingen eerste lijn

24 1.Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid 2.Actualiteiten & doelstelling Control(es) 3.Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid 4.Type controles 5.GGZ controles 6.Vervolgstappen en ontwikkelingen Agenda

25 25 3. Ontwikkelingen 1.Controles meer vóór in de keten: Snellere correctie van uitval Alleen juiste declaraties indienen, versimpelt het proces Minder foutregels in de achteraf controle Verschuiving formele naar materiële controle 2.Toenemende trend om vanuit ZN verband te acteren Eenduidigheid voor zorgaanbieders Ontwikkeling en gebruik van (betere) standaarden Gedeelde kennis hoe om te gaan met complexe controles Duidelijkheid voor toezichthouders Snellere actie naar zorgaanbieders 3.Aandacht NZa, politiek en media Toenemende aandacht van de politieke arena Verscherpte aandacht vanuit NZa m.b.t. rechtmatigheid uitgekeerde schade Media stelt steeds meer (kritische) vragen; behoefte aan transparantie neemt toe 2. Ontwikkelingen steeds vaker initiatief van alle zorgverzekeraars (in ZN verband) 2. Uniformiteit over controleregels vanuit ZN verband 1. Verleg het controleproces daar waar mogelijk naar het zorgveld 3. De zorgverzekeraars moeten een betere toetsing opzetten op de GGZ om te voorkomen dat er meer wordt vergoed dan wat op grond van de Zvw verzekerd is.


Download ppt "Zorgaanbiedersdag GGZ Achmea divisie Zorg & Gezondheid."

Verwante presentaties


Ads door Google