De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

1 Workshop Controle 27 november 2012 Dorien Bernhardt, Procesmanager Control.

Verwante presentaties


Presentatie over: "1 Workshop Controle 27 november 2012 Dorien Bernhardt, Procesmanager Control."— Transcript van de presentatie:

1 1 Workshop Controle 27 november 2012 Dorien Bernhardt, Procesmanager Control

2 Even voorstellen • Dorien Bernhardt 2 • Procesmanager Control Control: Functioneel verantwoordelijk voor het Controlegebouw • Inzicht in alle risico’s • Opstellen van beheersmaatregelen

3 Workshop Controle • Kijkje in de keuken van het Controlegebouw 3

4 Agenda 1.Waarom controle? 2.Verschillende vormen van controle 3.Ontwikkelingen 4.Zelf aan de slag 4

5 1. Waarom Controle? • Verantwoording afleggen aan NZa over rechtmatigheid zorguitgaven • Niet rechtmatige kosten mogen niet ten laste van de zorgverzekerings- wet gebracht worden • Toename druk van VWS en toezichthouders • Schadelast beheersing 5

6 Agenda 1.Waarom controle? 2.Verschillende vormen van controle 3.Ontwikkelingen 4.Zelf aan de slag 6

7 7 2. Verschillende vormen van controle • Systeemcontroles • Formele controles • Materiële controles • Fraude onderzoeken

8 8 2. Verschillende vormen van controle Systeemcontroles declaratie Achmea € V X

9 9 2. Verschillende vormen van controle Formele controles • Achteraf controles • Zwart-wit • Wet-en regelgeving • Controles gericht op parallel, serieel of duur Nza NR/CU D artikel 8.1c: het sluiten van een subtraject : bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met een conservatieve (= niet- operatieve) behandeling: met ZT11: op de 90e dag na de opening van het subtraject; Controle: Duur ZT11 < 90 dagen  afkeuren Nza NR/CU D artikel 6.2: declareren van een ZT13: Een specialisme mag per klinische opname ten hoogste één ICC zorg/subtraject voor een intercollegiaal consult registreren. Bij een klinische opname kunnen wel meerdere specialismen één ICC zorg/subtraject openen. Controle: Loopt parallel aan ZT13 een klinische DBC?  ZT13 afkeuren Controle: Loopt parallel aan ZT13 nog een ZT13 van hetzelfde specialisme?  2 e ZT13 afkeuren

10 10 2. Verschillende vormen van controle Materiële controles • Achteraf controles • Gebaseerd op data-analyse (spiegels /benchmarks) • Opvragen aanvullende informatie • Enquête onder patiënten • Dossier onderzoek • Proces onderzoek

11 11 2. Verschillende vormen van controle Materiële controles • Feitelijke levering • Gepast gebruik • Stand van de wetenschap en praktijk

12 2. Verschillende vormen van controle Feitelijke levering: 12 “I’m the doctor who brings the cards. I’m a cardiologist.” heeft de zorg daadwerkelijk plaatsgevonden?

13 2. Verschillende vormen van controle 13 “This prescription won’t make you feel better but it will stop your whining and make everyone else feel better. Gepast gebruik: was de geleverde zorg ook de meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de patiënt? kwaliteit en doelmatigheid

14 2. Verschillende vormen van controle 14 Stand van de wetenschap en praktijk: ClariVein®-methode •invasieve behandeling van varices •geen te verzekeren prestatie •kans op beschadiging van zenuwen is nihil •nauwelijks verdoving nodig •sinds 1 jaar toegepast in de VS Alleen zorg die aan dit criterium voldoet, valt onder het basispakket van de Zvw “It’s a pacemaker for your heart, plus you can download apps for your liver, kidneys, lungs, and pancreas!” Evidence based medicine CVZ: “ door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk bevonden”. • verschenen literatuur • wetenschappelijke onderzoeken • gezaghebbende meningen van specialisten

15 15 2. Verschillende vormen van controle Fraude onderzoeken • Signaal gedreven: -Verzekerden -Andere zorgverzekeraars

16 Agenda 1.Waarom controle? 2.Verschillende vormen van controle 3.Ontwikkelingen 4.Zelf aan de slag 16

17 17 3. Ontwikkelingen “Dus dat bedoelen ze met horizontaal toezicht” Horizontaal toezicht: • tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis wordt een situatie gecreëerd waarin het ziekenhuis de zorgverzekeraar inzicht geeft in de inrichting van de AO van een ziekenhuis en de interne controles die worden uitgevoerd. • geldt als basis voor wederzijds vertrouwen • Juiste en volledige registratie • Toepassing van functiescheiding

18 18 3. Ontwikkelingen Horizontaal toezicht: • Vanuit ZN verband gestart met 2 pilots • Bronovo Ziekenhuis en Erasmus MC

19 19 3. Ontwikkelingen Controles meer voor in de keten • Verleg het controleproces daar waar mogelijk naar het zorgveld • Aanbieden van controle module (DCM)aan ziekenhuizen • Alleen goede declaraties declareren versimpelt het proces • Sneller correctie van uitval • Minder foutregels in achterafcontrole • Verschuiving van formele controle naar materiële controle • Initiatief van alle zorgverzekeraars (ZN verband) • Afstemmen controles met NVZ, NFU en Orde van medisch specialisten • Uniformiteit over controleregels

20 Agenda 1.Waarom controle? 2.Verschillende vormen van controle 3.Ontwikkelingen 4.Zelf aan de slag 20

21 Agenda 1.Waarom controle? 2.Verschillende vormen van controle 3.Ontwikkelingen 4.Zelf aan de slag 21

22 22 4. Zelf aan de slag Op basis van wet-en regelgeving benoemen van: • Systeemcontroles • Formele controles • Materiële controles

23 23 4. Zelf aan de slag Nza: nadere regel NR/CU-220, ingangsdatum Een overig product (OVP) wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBCsystematiek niet geldt. Een OVP kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van: a. Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn, waarbij dit overige zorgproduct niet binnen één week na uitvoering leidt tot opening van een zorgtraject Systeem controle: •Controle op soort aanvrager? Formele controle: •OVP parallel aan een DOT product van hetzelfde poortspecialisme? Materiële controle: •Begindatum DOT < 7 dagen na OVP? •Beide in het kader van dezelfde zorgvraag?

24 24 4. Zelf aan de slag Nza: nadere regel NR/CU-220, ingangsdatum Voor parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen geldt: – beide zijden conservatieve behandeling: één zorgtraject; – één zijde conservatief één zijde operatieve behandeling: één zorgtraject; – beide zijden operatief en met identieke diagnosen in de diagnose- combinatietabel: één zorgtraject; – beide zijden operatief en geen identieke diagnosen in de diagnose- combinatietabel: twee zorgtrajecten Systeem controle: •?•? Formele controle: •Parallel operatieve dubbelzijdige aandoening met identieke diagnose? Materiële controle: •Spiegel op veel dure dubbelzijdige behandelingen? •Gepast gebruik: meest doelmatige zorg?

25 25 4. Zelf aan de slag Pakketadvies CVZ Geen te verzekeren prestatie Zvw: Zorgvormen die niet behoren tot de te verzekeren prestaties van de Zvw: • vertebroplastiek en ballonkyphoplastiek; • cochleair implantaat bij tinnitus; • orthopedische behandelingen bij enkelartrose d.m.v.hyaluronzuur injecties; • zelfcontrole bij mensen met type 2 diabetes die geen insuline gebruiken; • Descemet Membrane Endothelial Keraoplasty (DMEK); • invasieve behandeling van C0, C1 en C2 varices; •DMEK: lamellaire techniek van hoorvliestransplantatie Systeem controle: •Afwijzen rode DBC’s? Formele controle: •?•? Materiële controle: •Welke zorgaanbieders bieden deze zorg? •Zeggen ze wat op de site over de vergoeding? •Dossieronderzoek?

26 26 4. Zelf aan de slag Oranje DBC’s: Invasieve behandeling van C3, C4, C5 en C6 varices Hiervoor geldt een aanspraakbeperking: -alleen vergoeding in het kader van medische noodzaak -het wordt niet vergoed als het een cosmetische ingreep betreft Systeem controle: •controle op dbc_declaratiecode_onverz_zorg Formele controle: •?•? Materiële controle: •Zorg in het kader van medische noodzaak? •Dossieronderzoek?

27 27 Vragen


Download ppt "1 Workshop Controle 27 november 2012 Dorien Bernhardt, Procesmanager Control."

Verwante presentaties


Ads door Google