De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Diabetes type 2 : Orale antidiabetica Terugkomdagen Diabeteseducatoren 2009 Dr. G. Vanhaverbeke.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Diabetes type 2 : Orale antidiabetica Terugkomdagen Diabeteseducatoren 2009 Dr. G. Vanhaverbeke."— Transcript van de presentatie:

1 Diabetes type 2 : Orale antidiabetica Terugkomdagen Diabeteseducatoren 2009 Dr. G. Vanhaverbeke

2 2008 was een historisch jaar in Diabetes type 2 familie Waarom ?

3 Puzzle vraag : “Slimste Diabetes Educatorr”

4 Eerst wat clichés Waar kunnen/moeten jullie in blijven uitblinken

5 Wat is diabetes type 2 NIET… …een beetje suiker…. …een ouderdomsziekte…. …een acute aandoening…. …iets dat je geneest….. …pancreas maakt te weinig insuline….

6 Diabetes is wel …….. Een Progressieve ziekte van de bloedvaten… Waarbij we proberen de CHRONISCHE COMPLICATIES te voorkomen Met beperking van het aantal ACUTE COMPLICATIES

7 Diabetologie is….voornamelijk veel Babbelwater, babbelwater….kost veel tijd : PATIENT EMPOWERMENT De patient motiveren om er iets aan te doen De patient kennis meegeven waardoor hij weet waar het over gaat De patient de middelen aanreiken waardoor hij weet waar het over gaat ZONDER VERLAMMEND TE WERKEN

8 Diabetes is zeker … Een aparte soort geneeskunde –Niet iets dat je geneest door een ingreep of medicatie –Een geneeskunde die werkt met doelstellingen die dienen gehaald te worden –Een voortdurend streven naar “ goede resultaten “, wetende dat het ganse leven (sociaal,economisch, medische, culinaire…) er een invloed op heeft –Voortdurende ingreep op privacy van patient –Eeuwige controle (zelf maar ook omgeving) –Een progressieve ziekte

9 Casuistiek You have the answer

10 Casus 1a Man, 45 jaar Vaststelling glucosurie op het werk….?

11 Goed begonnen is half gewonnen… De diagnose stellen diabetes type 2 is niet iets dat er “bij komt” : KOST VEEL TIJD –Babbelwater, babbelwater : Informeren –Met als doel motiveren –Zonder te choqueren of te verlammen –Onmiddellijk doelstellingen geven… –Huisarts speelt de centrale rol –(niet we gaan dan eens je suiker moeten bekijken, want hij staat wat te hoog…)

12 Middelen aanreiken aan de patient zodat hij kan communiceren : ROL van EDUCATIE Begrippen leren : Glycemie, HbA1c… Uitleggen aan patient wat is diabetes type 2 Complicaties uitleggen Belang van dieet en dan vooral gewichtsreductie Belang van andere cardiovasculaire risicofactoren Belang van Beweging uitleggen Belang van follow up : STRUISVOGELTHEORIE

13 EVERY 1% reduction in HBA 1C REDUCED RISK* 1% Deaths from diabetes Heart attacks Microvascular complications Peripheral vascular disorders UKPDS 35. BMJ 2000; 321: Lessons from UKPDS: Better control means fewer complications -37% -43% *p< % -21%

14 Goals HbA1c lager dan 6.5% Bloeddruk lager dan 130/80 mm Hg Lipiden LDL cholesterol onder de 100 mg/dl HDL cholesterol hoger dan 40/50 (vrouwen) mg/dl triglyceriden lager dan 150 mg/dl Aspirine (> 40j) BMI < 25 kg/m² ROOKSTOP !!!! LICHAAMSBEWEGING!!!!DIEET!!!!

15 Follow up Elke diabetes patient verdient 3 tot (maximaal) 6 maandelijks een HbA1c bepaling Elke diabetes patient verdient 3 tot (maximaal) 6 maandelijks een HbA1c bepaling Jaarlijks obligatoir nazicht oftalmologisch Jaarlijks obligatoir nazicht oftalmologisch Jaarlijks nazicht andere cv risicofactoren Jaarlijks nazicht andere cv risicofactoren Jaarlijks nazicht microalbuminurie Jaarlijks nazicht microalbuminurie Elke raadpleging nazicht voeten !!!!! Elke raadpleging nazicht voeten !!!!! Bloeddruk !!!!!! Bloeddruk !!!!!! Cardiovasculair nazicht Cardiovasculair nazicht

16 “ Slimste Diabetes Educator ”

17 Casus 2 Man 48 jaar MVG : Arteriele hypertensie Fam VG: vader AMI 50jaar, moeder DM 2 HbA1c 7.5 % R/ Lipitor 20 mg, Coversyl 4 mg, Quid ?

18 Insulin Resistance Syndrome + Obesity + Insulin resistance + Hyperinsulinaemia (initially) + Type 2 diabetes or impaired glucose tolerance + Dyslipidaemia +  Blood pressure + Atherosclerosis DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3):

19 Casus 2 : bijkomende informatie BMI 27 Creatinine 1.2 mg/dl LDL cholesterol 120 mg/dl

20 Type 2 Diabetes - Insulin Resistance and Progressive ß-cell failure Insulin resistance Hyperinsulinaemia Increasing insulin resistance ß-cell failure Hypoinsulinaemia Impaired glucose tolerance Hyperglycaemia / TYPE 2 DIABETES Adapted from Edelman SV. Advances in Int Med. 1998; 43 (Ch 14) :

21 Treatments for Type 2 Diabetes Glucose (G) Carbohydrate Glucose DIGESTIVEENZYMES Insulin (I) I I I I I I I I G G G G G G G G I G G G Acarbose Reduces absorption - Sulphonylurea Repaglinide Stimulates pancreas + Metformin Reduces hepatic glucose output (??muscle/fat effects) - Thiazolidinediones Reduce Insulin Resistance - + -

22

23 Biguaniden Docmetformi (°Docpharma) : mg Glucophage (°Merck) : mg Merck-metformine (°Merck) : mg Metformax (°Menarini) : 850 mg deelbaar !! Metformiphar (°Unicophar) Actiemechanisme : verhogen gevoeligheid lever en perifere weefsels verhogen van GLUT 4 transporters inhibitie gluconeogenese verhoging glycogeen synthese Incretine effect

24 Biguaniden Andere effecten : verlagen LDL, TG en FFA Gewichtsverlies Dosis : zo maximaal mogelijk tot max. 3 maal 850 mg Nevenwerking : 1. GI 2. Lactaaintolerantie 3. CI : lever en nierfalen (creat >1.4 bij vr en bij man > 1.5), % is intolerant M.O.- Bij nevenwerkingen terug naar vorige dosis en na 2 weken opnieuw pogen op te drijven - Bij contraststof onderzoek of operatie pas opnieuw starten als normale nierfunctie

25 Thiazolidinediones: wie en wat? Produkten Troglitazone ( Rezulin ) ° Parke Davis (uit de handel genomen omwille van hepatotoxiciteit ) Pioglitazone ( Actos ) ° Eli Lilly mg Rosiglitazone ( Avandia ) °GSK 4-8 mg werken in op de insulineresistentie PLEIOTROOP effect : insuline sensitizer thv lever, vetcel en spier minder circulerend insuline geen hypo’s bewaren van de pancreatische insulinesecretie

26 Yki-Jarvinen, H. N Engl J Med 2004;351: Molecular Targets of PPAR{gamma} and PPAR{alpha} Action

27 Fat the key problem Adipose tissue is more than a storage depot Adipose tissue is more than a storage depot

28 Mechanisme van actie van TZD PPAR gamma : - is nodig voor normale adipocyt differentiatie en proliferatie (FFA uptake and storage) - zorgt voor verhoging FFA storage - zorgt voor verhoging FFA storage - fatty acid flux into adipocytes - fatty acid flux into adipocytes TZD zorgt voor verhoging van small adipocyten, verhogen subcutane vetmassa’s “Fatty acid steal hypothese” zorgen voor verhoogde opname van FFA in vetcellen : op die manier geen opname van FFA in skeletspier, lever, pancreascellen KEEP FAT Where IT BELONGS ADIPOSE TISSUE IS THE MOST IMPORTANT ACTION OF TZD

29 PROACTIVE en ADOPT PROACTIVE trial –Adding Pioglitazone on existing therapy : –aantal Acute coronaire symptomen daalt, maar hartfalen ADOPT trial –Vgl glyburide, metformin en rosiglitazone in monotherapie –Later falen van therapie maar –Gewichtstoename, oedemen en voorarm fracturen bij vrouwen We wachten af wat verdere studies ons zullen leren, want een grote metaanalyse toonde een toename in cardiovasculaire mortaliteit

30 Contraindicaties voor Glitazones (Diabetes Care 2003) 1. Voorgeschiedenis van hartfalen 2. Voorgeschiedenis van hartinfarct of symptomatisch coronair lijden 3. Hypertensie 4. Linker ventrikelhypertrofie 5. Significant aorta of mitraliskleplijden 6. Meer dan 70 jaar 7. Meer dan 10 jaar diabetes 8. Preexisterend oedeem of actueel gebruik van diuretica 9. Ontwikkeling van oedeem of gewichtstoename 10. Insuline coadministratie 11. Chronisch nierfalen (creatinine > 2 mg:dl)

31 Slimste Diabetes Educator

32 Casus 3 Man Nu 49 jaar Hba1c’s : 7,2 – – 8 % Nu R/ Glucophage 850 mg 2D, Zocor 20 mg, Asaflow 80 mg, Coversyl 4mg, Quid ?

33 Insulin resistance  -cell dysfunction Type 2 diabetes Diabetes type 2 Een progressieve metabole ziekte gekarakteriseerd door

34 Therapie is dynamisch doorheen de ziekte NHANES=National Health and Nutritional Examination Survey. Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88:847–863; Turner RC et al. JAMA. 1999;281:2005–2012; UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249–1258; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3–S8; Resnick HE et al. Diabetes Care. 2006;29:531–537; Koro CE et al. Diabetes Care. 2004;27:17–20. Parameter (NHANES) β-cell function, % -100 Diabetes diagnosed Insulin- based regimens Requiring insulin Monotherapy failure Multidrug combination +/– insulin Approximate time, years Dual-drug regimens Monotherapy Prediabetes Diabetes 10–20 25

35 Insulin augmenting agents : SU Short acting (administration before meals): Diamicron-Glurenorm Long acting (once daily): Amarylle, Uni-Diamicron Neveneffecten : Hypo’s en gewichstoename Wanneer ? In associatie met metf/glit of als monotherapie bij intolerantie voor Metf/Avandia

36 Characteristics of commonly used sulfonylurea Generic name Brand name Posology Duration of action Excretion (h) (Tolbutamide) Rastinon (Tolazamide)Tolinase (Chlorpropamide)Diabinese mg/d60Renal GlibenclamideDaonil mg/d60Renal Euglucon 5/Bevoren 5 GlipizideGlibenese mg/d< 24Renal 80% Minidiab 5 GliquidoneGlurenorm mg/d7Hepatic 95% GliclazideDiamicron 80 Merck Gliclazide40-160mg/d< 24Renal 70% GlimepirideAmarylle 2/3/41-8mg/d24Renal 60%

37 Long acting SU’s Amarylle glimepiride 1-8 mg/dag werkt 24 uur 60 % renale excretie Uni Diamicron 30 mg dagelijks 1 tot 4 co in 1 orale inname duur 12 uur switch 1 tablet 80 mg DM = 1 co UniDiamicron

38 Novonorm Insulin-augmenting agents: Glinide Novonorm (1 mg, 2 mg, max 12 mg/d) When When: early diagnosis of diabetes type 2, postprandial hyperglycemia problem, adding to metformin

39 Characteristics of Metiglinides Generic name Brand name Posology Duration of action Excretion (h) RepaglinideNovonorm2-12 mg/d6Hepatic NateglinideStarlix mg/d4Hepatic

40 Mengpreparaten Glucovance Avandamet

41 “Slimste arts van Wevelgem”

42 Casus 4 Vrouw MVG : arteriele hypertensie, dyslipidemie Fam VG : AMI bij vader, moeder DM2 Intolerantie voor GLucophage : diarree 52 jaar HbA1c 8 % R/ Zestril 20 mg, Glurenorm 3 maal 1

43 Casus 4 Zelfde man 48 jaar Geen controles geweest : Nu bij AMI : HbA1c 11 % R/ GLucophage 2 maal 850mg, Zocor 20 mg, Asaflow 80 mg,Coversyl 4 mg

44

45 “ Slimste Diabetes Educator “

46 Probleem van de huidige OAD 1.Geen blijvende effectiviteit : “Natural history of the disease” 2.Gewichtstoename 3.Hypo’s

47 UKPDS MAIN STUDY Effect of Treatment on HbA1 c Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352: Conventional (10-y cohort) % upper limit of normal range ADA goal ADA action Time From Randomization (y) Intensive (all patients) Conventional (all patients) Intensive (10-y cohort) Median HbA 1c (%)

48 UKPDS METFORMIN SUBSTUDY Gain of Weight During Treatment Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352: Mean Change (kg) Conventional (200) Insulin (199) Chlorpropamide (129) Glyburide (148) Metformin (181) Time From Randomization (y) Baseline = 85 kg

49 Blood glucose  Niet alleen Insuline maar ook glucagon speelt een rol bij de glucose homeostase Glucose output Glucose uptake Glucagon ( α cell) Insulin (β cell) Pancreas Liver Muscle Adipose tissue Fasting state Fed state   Porte D Jr, Kahn SE. Clin Invest Med. 1995;18:247–254. Adapted with permission from Kahn CR, Saltiel AR. In: Kahn CR et al, eds. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145–168. 4

50 Wat loopt er mis bij diabetes type 2 Adapted with permission from Kahn CR, Saltiel AR. In: Kahn CR et al, eds. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145–168; Del Prato S, Marchetti P. Horm Metab Res. 2004;36:775–781; Porte D Jr, Kahn SE. Clin Invest Med. 1995;18:247–254. Hepatic glucose output Insulin resistance Glucose uptake Glucagon ( α cell) Insulin (β cell) Liver Hyperglycemia Islet-cell DysfunctionMuscle Adipose tissue Pancreas 5

51 *Conceptual representation. Adapted with permission from Ramlo-Halsted et al. Prim Care. 1999;26:771–789. Verloop van DM type 2 6 Progression of Disease Impaired Glucose Tolerance Insulin level Insulin resistance Hepatic glucose production Diabetes Diagnosis Postprandial glucose glucose Fasting glucose β-cell function Frank Diabetes 4–7 years Relative %

52 Nieuwe therapie : Incretines Quoi ? Que ? Watte ?

53 INCRETINES Elrick H. Plasma insulin response to oral and intravenous glucose administration. J clin Invest 1964; 24 : , peroraal toegediende glucose zorgt voor hogere insuline spiegels dan IV toegediend glucose. Creutzfeldt W. New developments in the incretin concept today. Diabetologia 1985 ; 28 : aanwezigheid van enteroinsulaire as rol van incretines

54 Incretine Effect : meer effect van peroraal glucose dan IV Mean ± SE; N = 6; *p .05; = glucose infusion time. Nauck MA, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide responses. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63: Copyright 1986, The Endocrine Society. Venous Plasma Glucose (mmol/L ) Time (min) C-peptide (nmol/L) Time (min) Incretin Effect Oral Glucose IV Glucose * * * * * * *

55 Incretines spelen een rol in de glucose homeostase GLP-1 = glucagon-like peptide-1; GIP = glucose insulinotropic polypeptide Adapted from Kieffer T. Endocrine Reviews. 1999;20:876–913. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. Nauck MA et al. Diabetologia. 1993;36:741–744. Adapted with permission from Creutzfeldt W. Diabetologia. 1979;16:75–85. Copyright © 1979 Springer-Verlag. 13 Pancreas Gut Nutrient signals ● Glucose Hormonal signals GLP-1 GIP Glucagon (GLP-1) Insulin (GLP-1,GIP) Neural signals  cells  cells

56 Incretine Effect is gereduceerd bij patienten met type 2 diabetes Insulin (mU/L) Time (min) * * * * * * * Time (min) * * * *p≤.05 compared with respective value after oral load. Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29: Reprinted with permission from Springer-Verlag © Patients With Type 2 Diabetes Control Subjects Intravenous Glucose Oral Glucose

57 Welke incretines kennen we nu ? 1.GLP-1 2.GIP

58 Adapted from Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483. Incretines reguleren glucose homeostase via effect op eilandcellen Active GLP-1 and GIP Release of incretin gut hormones Pancreas Blood glucose control GI tract  Glucagon from alpha cells (GLP-1) Glucose dependent Alpha cells Increased insulin and decreased glucagon reduce hepatic glucose output Glucose dependent  Insulin from beta cells (GLP-1 and GIP) Beta cells Insulin increases peripheral glucose uptake Ingestion of food

59 * * * * * * *p<0.05, type 2 diabetes vs. NGT Meal started at time 0 and finished at 10–15 minutes. Adapted from Toft-Nielsen M-B et al J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717–3723. GLP-1 Levels gedaald bij DM2 NGT (n=33) Type 2 diabetes (n=54) Time (minutes) GLP-1 (pmol/L) * Meal Test Study

60 GLP-1 and GIP Levels and Actions in Type 2 Diabetes *When corrected for gender and BMI Adapted from Toft-Nielsen M-B et al J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717–3723; Nauck MA et al J Clin Invest 1993;91:301–307. Patients with type 2 diabetes mellitus Incretin levels Incretin actions GLP-1  (p<0.05 vs. NGT) Intact GIPIntact*  (p=0.047 vs. NGT)

61 GLP-1 heeft meer therapeutisch potentieel dan GIP bij diabetes mellitus type 2 Allebei hebben ze wel effect na inname van voedsel Het incretine effect is verminderd bij DM2 –GIP secretie is normaal maar actie verminderd –GLP-1 secretie is verminderd maar actie identiek Dus medicatie dat GLP-1 secretie kan verhogen therapeutisch nuttig,..initieel experimenten met continue infusen Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:

62 Maar GLP-1 wordt onmiddellijk afgebroken … Vlugge inactivation (DPP-4), Kort halfleven (~1-2 min) Dus noodzaak om continue infusen te geven Therapeutisch nut ? Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:

63 Jaar 2008 zullen we om 2 redenen onthouden : REDEN 1a en 1 b:

64 Oplossing 1.(Incretin mimetica (DPP-IV resistent)) 2.DPP-IV inhibitoren

65 Sitagliptin (JANUVIA) Perorale vorm

66 Sitagliptin (DPP-IV inhibitor) Toename GLP-1 maar in fysiologische dosis (niet suprafysiologisch) Zo : –Vooral effect op glucagon –Toename insulinesecretie –Minder effect op eerste fase insulinesecretie –In combinatie met biguanides nog additioneel effect (metformine GLP-1 secretogoog ?) –Geen effect op maaglediging dus geen nausea

67 Januvia Pilvorm 100 mg sitagliptine Dosering 1 per dag Met of zonder voedsel Indien vergeten later op de dag innemen Geen dubbele dosis Nierinsufficientie : tot klaring 50 ml/min geen probleem Lever: licht tot matig niet aanpassen Ouderen : beperkte gegevens over 75 jaar Kinderen : niet onder 18 jaar

68 24-week Add-on Therapy to Metformin Study Daling in HbA1c en FPG HbA 1c (% ± SE) HbA 1c SE = standard error All-patients-as-treated population LSM between-group differences at week 24 (95% CI):  in HbA 1C vs placebo = –0.65% [–0.77, –0.53] (P<0.001);  in FPG vs placebo = –1.4 mmol/L [–1.7, –1.1] (P<0.001) To convert FPG from mmol/L to mg/dL divide by Copyright © 2006 American Diabetes Association. From Diabetes Care ®, Vol. 29,2006; 2632–2637 Reprinted with permission from the American Diabetes Association. Placebo (n=224) Sitagliptin 100 mg (n=453) Weeks FPG (mmol/L) Placebo (n=226) Sitagliptin 100 mg qd (n=454) FPG

69 24-week Add-on Therapy to Metformin Study Gastrointestinale neveneffecten : geen statistische verschillen Sitagliptin 100 mg (n=464) Placebo (n=237) n(%)n Abdominal pain10(2.2)9(3.8) Diarrhea12(2.6)6(2.5) Nausea6(1.3)2(0.8) Vomiting5(1.1)2(0.8) All-patients-as-treated population GI = gastrointestinal Adapted from Charbonnel et al. Diabetes Care. 2006;29:2638–2643.

70 24-week Add-on Therapy to Metformin Study evenveel hypo’s All-patients-as-treated population Adapted from Charbonnel et al. Diabetes Care. 2006;29:2638–2643.

71 HbA 1c (% ± SE) LS mean change from baseline (for both groups): –0.67% Achieved primary hypothesis of noninferiority to sulfonylurea a Specifically glipizide; b Sitagliptin (100 mg/day) with metformin (≥1500 mg/day); Per-protocol population; LS = least squares Adapted from Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194– week Sitagliptin vs Sulfonylurea Add-on Therapy to Metformin Study Gelijkaardige glycemische effecten Weeks Sulfonylurea a + metformin (n=411) Sitagliptin b + metformin (n=382)

72 Patients at HbA 1c goal (%) HbA 1c <7% at week 52 *Specifically glipizide Per-protocol population Mean baseline HbA 1c levels: sitagliptin 100 mg, 7.48%; glipizide, 7.52% Adapted from Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205. n=240 n= week Sitagliptin vs Sulfonylurea* Add-on Therapy to Metformin Study : meer patienten bereiken goal met sitagliptin

73 52-week Sitagliptin vs Sulfonylurea a Add-on Therapy to Metformin Study Sitagliptin : minder hypo’s en gewichtsverlies Sulfonylurea + metformin (n=584) Sitagliptin 100 mg/day + metformin (n=588) Hypoglycemia b P< % 5% Week 52 Incidence (%) LS mean change in body weight over time b Body weight (kg ± SE) a Specifically glipizide; b All-patients-as-treated population. LS = least squares; LSM between-group difference at week 52 (95% CI):  in body weight = –2.5 kg [–3.1, –2.0] (P<0.001); LSM change from baseline at week 52: glipizide: +1.1 kg; sitagliptin: –1.5 kg (P<0.001) Adapted from Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205. Sulfonylurea + metformin (n=416) Sitagliptin 100 mg/day + metformin (n=389)

74 Take Home Message !!!! Add on therapie naast Metformine bij DM type 2 Significante verbetering glycemiecontrole Verbetering beta cell functie Goed getolereerd Gewichtsneutraal Laag aantal hypo’s Praktisch : nieuwe therapie bij DM type 2 als add- on to metformine

75 Nieuwe speler Galvus : vildagliptine (novartis) : 50 mg 2 maal per dag Reeds vaste associatie : Eucreas (50/850 en 50/1000)

76

77 Januvia Babes : in het begin de zachte aanpak…. 1. ADD ON TO METFORMIN 2. BEGIN OF THE DISEASE 3. NO HYPO’s 4. NO WEIGHT GAIN 5. NO SIDE EFFECTS 6. ONCE DAILY

78 Byetta Girls : tijd voor harder materiaal 1. In place of Insulin when failing therapy on SUR/MET 2. Injection twice daily with SUR and MET 3. Less Hypo’s 4. Cave Stomach 5. WEIGHT LOSS

79 … Wat blijft het grote voordeel van insuline ???

80 Addendum : Belangrijke studies met een boodschap 1. ACCORD 2. ADVANCE 3. POST UKPDS

81 Glycemia Research Question: In middle aged or older adults with type 2 DM at high risk for a CVD event because of existing CVD or additional CVD risk factors, does a therapeutic strategy that targets A1C <6.0% reduce the rate of CVD events more than a strategy that targets A1C 7.0% to 7.9%? Design: –Multi-center, randomized, controlled, double 2x2 factorial trial – 3 questions: glycemia, BP, Lipids –Glycemia Trial: Open Label Blinded Endpoint Assessment –Sample size 10,251 –Randomized to intensive vs standard glycemia management

82 Drug Class/Drug (% of participants) Intensive (N = 5128) Standard (N = 5123 ) Any Insulin (%)* 7755 Bolus Insulin (%) 5535 Metformin (%) 9587 Secretagogue (%) 8774 Thiazolidinedione (%) 9258 Rosiglitazone (%) 9158 Acarbose (%) 235 Exenatide/Sitagliptin (%) 185 Exenatide (%) 124

83 Lower A1C Targets (achieved median)<6% (6.4%) vs 7-7.9% (7.5%) Greater use of medications: More multiple oral meds More insulin More combination orals + insulin 70% vs 45% on 3-5 oral classes 77% vs 55% on insulin 62% vs 18% on 3-5 orals + insulin More consequences of therapy: Severe hypoglycemia Weight gain More SAEs 10.5% vs 3.5% w/ hypoglycemia event requiring medical assistance 28% vs 14% >10 kg gain 2.2% vs 1.6% w non-hypo SAE Compared with the standard strategy, the intensive strategy had:

84 Mortality intensive standard HR = 1.22 (95% CI = ) p = 0.04 Primary outcome (composite nonfatal MI, nonfatal stroke, CVD death) intensive standard HR = 0.90 (95% CI = ) p = 0.16

85 Inclusion criteria Type 2 diabetes mellitus Age 55 years or older Additional risk of vascular event Age ≥ 65 years History of major macrovascular disease History of major microvascular disease First diagnosis of diabetes >10 years prior to entry Other major risk factor Any level of blood pressure Any level of glucose control but no definite indication for long-term insulin ADVANCE trial

86 HbA1c at end of fu Intensive Standard 6.0% to 6.5% % to 7.5% <6.0% % to 7.0% >7.5% Resultaten

87 Summary – effects on main efficacy outcomes Intensive glucose control resulted in: 10% reduction in combined primary outcome 14% reduction in microvascular events 21% reduction in nephropathy No significant effects on macrovascular events No significant effects on all-cause or cardiovascular mortality Consistent treatment effects in patient subgroups Resultaten ADVANCE

88 End point1997: Relative risk reduction (%) 1997: p 2007: Relative risk reduction (%) 2007: p Any diabetes- related end point Microvascular disease MI All-cause mortality Holman RR et al. N Engl J Med 2008;available at: Original and late-follow-up relative risk reduction with sulfonylurea/insulin

89 Let’s keep on doing the job together : Diabetes is en blijft teamwork

90


Download ppt "Diabetes type 2 : Orale antidiabetica Terugkomdagen Diabeteseducatoren 2009 Dr. G. Vanhaverbeke."

Verwante presentaties


Ads door Google